心瓣膜cpb管理

心脏瓣膜手术的体外循环（CPB）管理,阜外医院 李春华,概述,心脏瓣膜病占心血管手术的 30-40%；病理改变（狭窄与关闭不全）；导致血流动力学异常；导致心脏功能与循环功能障碍；通过手术修复或替换病变的瓣膜， 改善心脏功能；,一、病因,最多见于慢性风湿热所致的风湿性瓣膜病； 其次为细菌性心内膜炎、退形性变、缺血 性损伤、主动脉根部扩张、外伤等； 先天性瓣膜发育畸形；, 心脏瓣膜最常受累于二尖瓣其次为主动脉瓣； 单纯三尖瓣、肺动脉瓣病变少见； 瓣膜病可发生在一个瓣膜上， 可同时发生在两个以上瓣膜上；,二、 病理生理,（一）二尖瓣狭窄,几乎是慢性风湿病的后遗症 正常二尖瓣口面积4-6cm2轻度狭窄：瓣孔直经在50岁 者，术前做冠状动脉造影；,8、 风湿活动控制在3个月以上，细菌性心内膜炎 控制在6周以上，心衰难控制者,可急诊手术；9、 发烧、女性月经期应延期手术；10、了解各项化验检查，注意有无传染性疾病等。11、高龄、重症心衰、再次换瓣、严重心律失常,合并其 它重要器官功能不全,或伴有高血压、糖尿病、冠心 病、等高危因素患者，应引起充分的重视；,（二）CPB 物品准备,1、根据病情、体重选择适宜的氧合器 2、动脉端常规按装微栓过滤器（40 m） 3、主动脉瓣关闭不全，备冠状动脉直视灌注管 4、单纯主动脉瓣手术,备单根右房插管 5、再次手术者，可备带气囊静脉插管 6、严重水肿、贫血病人应备用超滤装置 7、重度二尖瓣狭窄、肝大、淤血，加用储血室 8、再次手术者，备血液回收装置,（三）预充与血液稀释,1、晶体液： 血液稀释,维持红细胞压积20-24%，降低血液粘滞度, 改善微循环,减少血液破坏。常选用:乳酸钠林格液。2、胶体液： 稀释后应注意维持胶体渗透压15mmHg左右，预防 组织水肿。常选用: 血定安、血浆、白蛋白。3、库血预充： 重症、贫血病人可适量预充库血,维持适当的 红细胞压积。,4、酸碱平衡： 根据术中血气结果，补充碳酸氢钠，维持酸碱平衡。5、电解质： 适当补充钾、 镁、钙离子， 维 持电解质平衡。6、抑酞酶： 保护血小板，抑制纤溶酶的活性，减少渗血。7、抗菌素： 选广谱、大剂量，预防感染。8、利尿药： 根据CPB中尿量情况酌情处理。,（四）监测,1、灌注压 2、中心静脉压 3、泵压 4、ACT 5、温度监测 6、血液化验监测 7、动、静脉血氧饱和度监测 8、心电监测 9、食道超声,（五）体外循环管理,插管1、一般选择升主动脉及上下腔静脉插管;2、单纯主动脉瓣手术可行单根右房插管;3、再次手术者，可行股动脉插管，腔静脉因 游离困难无法阻断，可用带气囊静脉插管;4、主动脉瓣关闭不全者,应在转前或停跳前 放好左心引流管,防止心脏过度膨胀;,组织灌注 1、并行开始应逐渐过渡到体外循环， 维持出入量平衡，避免血压大波动。 2、动脉灌注流量维持在2.0-2.8L/m2/min， 平均动脉压维持在50-80mmHg。 3、持续监测静脉血氧饱和度，维持在 65以上。,术中低血压的处理,* CPB早期易出现低血压过程，首先加大灌注流量，查找原因，及时对症处理，不急于使用收缩血管药物，避免增加外周血管阻力，影响微循环灌注。* 若底血压持续时间较长，可适当小量使用血管活性药物,术中高血压的处理,* CPB的中后期，随着麻醉的变浅， 体内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐 升高 90 mmHg，应适当加深麻醉， 配合血管扩张药物，保障良好的组织 灌注，维持静脉血氧饱合度65%以上。,温度 1、 一般采取中度低温,鼻温28-29, 肛温30-32 ； 2、 复苏前鼻温达32 以上,血温37 有利心脏复苏； 3、 停机时鼻温达37 ,肛温达35 以上；,心肌保护,1、维持良好血压2、注意左心减压3、避免或缩短心室纤颤时间4、维持心肌温度5、良好的心脏停跳液灌注6、防止冠状动脉气栓及异微栓塞7、尽量缩短心肌阻断时间,停跳液灌注,1、灌注途径 主动脉根部灌注 冠状动脉直接灌注 冠状静脉窦逆行灌注,2、停跳液种类,冷晶体停跳液 ( 4：1) 氧合血冷停跳液 (37 ) 温血停跳液,3、灌注方法,冷停跳液间断灌注 温冷间断灌注 温冷温间断灌注 持续逆行灌注。,心脏复苏,1、鼻温32-34、血温37； 2、血气、电解质、酸碱度在正常范围； 3、开放前给利多卡因100mg； 4、开放后注意左心减压； 5、维持动脉灌注压在60mmHg以上；,6、未自动复跳，应及时低功率电击除颤； 7、复苏后维持一段时间高灌注低负荷跳动； 8、适当使用正性肌力药物辅助心功能的恢复； 9、复苏后10分钟，补充钙1-2g，加强心肌收 缩力； 10、心率缓慢者可按装心脏临时起搏器；,辅助循环,1 1、一般为心肌阻断的14左右时间，心功能 较差者应适当延长辅助时间； 2、心肌收缩无力，可适当使用正性 肌力药物 及血管扩张药物，辅助心功能恢复； 3、心率缓慢，用药效果不佳，应及时安装心 表起搏器辅助；,辅助循环,4、当减低流量或停机后立即出现，低血压、 心脏胀、左房压升高，立即恢复全流量灌 注辅助循环，查找原因，调整药物，待平 稳后， 逐渐停机；5、若发生脱机困难，应及时建立长时间 左心辅助； (主动脉内球囊饭搏或离心泵左心辅助),停止CPB指标,1、停机前鼻温37，肛温35以上；2、血球压 积 24以上，高龄危重病人 应达30左右;3、心肌收缩有力，血压平稳；4、心电图基本正常；5、 血气、电介质、酸碱平衡；6、调整容量逐渐停机；,复苏困难的处理 常见原因,1. 低血压心肌灌注不足2. 温度低、酸中毒3. 高钾、低钾血症4. 冠状动脉气栓、异物栓塞5. 冠状动脉阻塞性病变未纠正6. 心肌保护不佳7. 手术因素：冠脉损伤、人工瓣故障8. 不可逆的肺高压,处理措施,* 采用再次阻断二次温血停跳灌注方法 阻断升主动脉后用温血（37）半钾停跳 液，经主动脉根部灌注300-500ml,心电活动 消失既可，待2-3分钟后开放,