医院内常见感染的治疗对策

医院内感染常见致病菌的耐药机制及其治疗对策,前 言,世界各地医院感染的耐药菌株日益增加大量广谱抗生素经验性治疗选择性压力频繁侵入性医疗操作耐药细菌在患者及医务人员间的传播ICU患者和免疫缺陷宿主中更为突出,前 言,G-杆菌 大肠、克雷伯、阴沟、不动杆菌，铜绿假单胞、军团菌、嗜麦芽窄食单胞菌G+球菌 葡萄球菌和肠球菌,克雷白杆菌和大肠杆菌,属于肠杆菌科，占HAP中G-杆菌30%肺克，催产克, 和鼻硬结克雷白杆菌等克雷白杆菌和大肠杆菌均以产生ESBLs著名ESBLs 质粒介导,TEM/SHV型、非TEM/SHV型可在医院内传播爆发流行ESBLs水解大多数青霉素、头孢菌素和氨曲南肠杆菌科菌主产TEM/SHV型（13.1%-39.5%）,克雷白杆菌和大肠杆菌,不产ESBLs菌株： 二、三代头孢霉素，环丙沙星，阿莫西林/克拉维酸及氨基糖甙类产ESBLs菌株： 碳青霉烯类、新一代氟喹诺酮类、强-内酰胺类加酶抑制剂和阿米卡星,铜绿假单胞菌,条件致病菌可引起全身多部位的感染：肺（支气管扩张症、支气管肺囊肿等破坏性肺疾病）、皮肤软组织（烧伤等）感染本菌固有并极易产生获得性耐药不易为呼吸道等的防御机制杀灭铜绿假单胞菌感染的病死率为31%35%败血症病死率可高达80%90%HAP中居各类G-杆菌肺炎的前三位,铜绿假单胞菌,耐药机制产多种-内酰胺酶:ESBLs和AmpC酶（BushI型）产碳青霉烯酶产生藻酸盐于胞外形成生物被膜，阻碍抗生素与细菌接触经验性用药抗假单胞菌-内酰胺类（如替卡西林、哌拉西林、美洛西林、头孢哌酮、头孢他啶、拉氧头孢等）联合氨基糖甙类（如庆大霉素、阿米卡星等）或氟喹诺酮类（如氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、司帕沙星等）,铜绿假单胞菌,产ESBLs菌株 碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸以及哌拉西林/他佐巴坦等产AmpC酶菌株 碳青霉烯类或四代头孢菌素产碳青霉烯酶 头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他佐巴坦、四代头孢菌素等对于生物被膜(BF) 早期（72h内）将细菌杀灭于稳定BF形成之前 大环内酯类、林可霉素类阻止或延缓BF的形成,阴沟肠杆菌,阴沟肠杆菌是肠杆菌属的代表菌种医院内呼吸道、消化道等部位感染医院内G-杆菌肺炎中，阴沟肠杆菌耐药率最高对-内酰胺类抗生素呈严重交叉耐药产AmpC酶主要耐药原因（55%62%）产ESBL占耐药原因的38.3%,阴沟肠杆菌,治疗参照本单位或本地区的药敏实验产AmpC酶: 四代头孢产ESBLs: 碳青霉烯类或强-内酰胺类/酶抑制剂严重感染可联合氟喹诺酮类或阿米卡星,军团菌,军团菌主要累及肺部，占HAP5.9%，病死率高达50%多见于慢性基础疾病患者及免疫低下者军团菌可产生-内酰胺酶，使得青霉素类和头孢菌素类无效细菌本身对氨基糖甙类天然耐药,军团菌,治疗用红霉素、强力霉素、利福平和SMZ/TMP新大环内酯类如克拉霉素、罗红霉素和新一代氟喹诺酮类如左氧沙星用于临床对红霉素不敏感或不能耐受者,不动杆菌,不动杆菌可至下呼吸道感染、菌血症及尿道感染HAP中不动杆菌占3%5%，鲍曼不动杆菌约占80%ICU中不动杆菌多见于用呼吸机者，死亡率达30%75%不动杆菌产多种-内酰胺酶 产CARB型-内酰胺酶对青霉素类及一、二代头孢菌素耐药 产染色体头孢菌素酶和超广谱的TEM酶对三代头孢菌素耐药,不动杆菌,治疗严重不动杆菌感染，最好根据药敏报告用药经验用药时，头孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯类为首选氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、阿米卡星和新一代的氟喹诺酮类也有较好活性可用-内酰胺类与氨基糖甙类，或氟喹诺酮类，或利福平联合用药舒巴坦和克拉维酸有独自的杀伤作用，且对-内酰胺类有协同作用,嗜麦芽窄食单胞菌,近10年来，作为一种医院感染病原菌受到人们重视引起菌血症、心内膜炎、肺炎和尿道、皮肤、软组织感染尤其增加严重衰弱和免疫力低下患者死亡率菌血症最常见，死亡率高达41%69%，静脉留置导管为主要原因,嗜麦芽窄食单胞菌,耐药特征主要是由于细胞壁、膜对抗生素的吸收极差对-内酰胺类抗生素耐药还由于其产生青霉素酶、头孢菌素酶和含锌金属-内酰胺酶所致，后者能水解亚胺培南细菌能将药物主动排出，可以部分解释对氟喹喏酮类、氯霉素和四还素的耐药,嗜麦芽窄食单胞菌,治疗SMZ/TMP、多四环素、米诺环素、替苄西林/克拉维酸和哌拉西林/他佐巴坦均有较好的活性联合SMZ/TMP和替苄西林/克拉维酸或一种三头孢菌素（头孢哌酮、头孢他定）疗效较好喹喏酮类的敏感性因菌株的不同而异，但新一代氟喹喏酮如克林沙星、司帕沙星的活性比环丙沙星强增加抗生素剂量可提高疗效,葡萄球菌,金黄色葡萄球菌70%80%表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等20%30%20世纪90年代中期 MRSA 50%70% MRSE 30%50%对-内酰胺类、碳青霉烯类、大环内酰类等耐药,葡萄球菌,耐药机制主要是靶位改变靶位蛋白(PBP): PBP1-4 MRSA菌株还有PBP2a（或称PBP2，受MecA基因调控） PBP2a能取代其它PBPs功能，使细菌继续生存产生灭活酶（如-内酰胺酶）降低细胞膜对抗生素的通透性生物被膜形成上述机制可单独或协同起作用,葡萄球菌,甲氧西林敏感株苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉或头孢呋辛林可霉素类氟喹诺酮类,葡萄球菌,轻度MRSA或MRSE感染: 脓皮病、蜂窝组织炎等 SMZ/TMP、环丙沙星、利福平口服(疗程1周) 局部用药（莫匹罗星、杆菌肽）及外科引流等严重MRSA和MRSE感染 万古（去甲万古）或壁霉素与磷霉素/克林霉素/SMZCO/利福平联合MRSA所致心内膜炎 万古霉素或壁霉素与氨基糖甙类联合国外有个别耐万古金葡（VISA或GISA）报道,肠球菌,有关医院感染监测资料，肠球菌G+菌的第4位 粪肠球菌80% 屎肠球菌10%菌血症, 尿路、腹腔、心内膜和肺等严重感染1988年英国首次报导VRE1996年美国VRE达7.9%，同年国内为5%6%VRE分VanA、B、C、D、E 5型VRE常同时对氯、红、四等多种抗生素耐药,肠球菌,耐药机制主要为PBP5细菌偶可产生大量青霉素酶引起耐药肠球菌对氨基糖甙类耐药机制 细胞壁渗透性改变可导致中度耐药 （对青霉素与链霉素联合时敏感） 产生APH（2）-AAC（6）钝化酶（青霉素+氨基糖甙类耐药）,肠球菌,VanA对糖肽类（万古和壁霉素）高度耐药VanB、C、D、E型对壁霉素敏感耐药基因通过质粒或转座子在不同菌种间转移VanA肠球菌严重感染国内尚无满意药物 环丙沙星、左氧氟沙星等对肠球菌有较强的作用, 临床应用后细菌旋转酶可迅速发生突变产生耐药性, 新生霉素与环丙沙星联合应