宫腔镜空气栓塞致死病例讨论2018.3.26

宫腔镜空气栓塞致死病例分析,病例介绍,患者，女，40岁，体重41kg，诊断：左侧输卵管孕娠，宫内节育环嵌顿。拟在全麻+气管插管下行腹腔镜病灶清除+取环术。术前访视未见明显异常，心肺功能良好。,8:30患者入室，开放静脉输液通道，常规心电监护：血压120/60mmHg，心率104次/分，SPO2:100%，诱导前行左侧足背动脉穿刺置管并监测IBP(140/90mmHg)。 8:50开始诱导，予以昂丹司琼8mg，长托宁0.5mg，咪达唑仑1.5mg，舒芬太尼20ug，维库溴铵4mg，丙泊酚70mg。 8:56行气管插管，插管顺利。,9:10手术开始，追加舒芬太尼12.5ug，丙泊酚4mg/kg/h泵注，异氟烷1.5vol%吸入维持麻醉。首先行腹腔镜异位妊娠病灶清除。前期手术过程顺利，术中生命体征比较平稳，术中追加维库溴铵2mg。,10:30腹腔镜异位妊娠病灶清除术结束，停异氟烷。此时患者各项生命体征平稳。 10:35开始行节育环取出术，取出过程中阻力非常大，疑似节育环嵌顿，扩宫后用刮匙刮宫，节育环还是无法取出。于是临时决定宫腔镜下取环，（此时腹腔镜未撤）此时重新打开异氟烷1vol%。 10:44监护仪显示有创动脉压稍有下降，呼气末二氧化碳分压稍有下降，但都处于正常水平。,10:59患者有创动脉压监测显示血压骤降至37/30mmHg，PetCO2由44下降至20。心率也有所下降，立即予以多巴胺2mg静脉注射，同时告知手术医师，手术医师反应出血较多，立即加快输液，并另建一条输液管道。同时按妇科医师要求给予缩宫素20u静注。患者血压无明显改善。 后予以肾上腺素1mg静注。同时多巴胺100mg+间羟胺40mg加入生理盐水500ml静滴。此时血压无任何回升，PetCO2下降至7，同时发现患者全身发绀，瞳孔散大，心率下降至50次左右。立即给予阿托品0.5mg静注，后心率短暂回升后降至40次/分左右。立即予以胸外心脏按压，并继续予以肾上腺素等血管活性药物、胺碘酮等药物，并电除颤等处理。血压一直无法回升。抢救1小时后患者死亡。（术中膨宫液大概2000毫升，膨宫压力20厘米水柱）。,问题一：患者死亡原因考虑什么？术中全麻状态下怎样有效地诊断、抢救及预防？问题二：此例手术麻醉过程中存在些什么问题？有些怎样的错误和不足？,患者死亡原因考虑以下几点：,本例患者诊断考虑是空气栓塞。诊断依据： 1、术中宫颈管扩张和刮宫导致子宫不可塌陷静脉开放，膀胱截石位导致右心与开放的血窦压力梯度增大，膨宫压力20cmH2O偏高，宫腔镜反复进出宫颈行成打气筒效应。 2、临床表现和体征:全身麻醉中血压骤降，确认气管导管在气管内和机控呼吸的情况下呼气末二氧化碳分压急剧下降，患者全身发绀，心率减慢，反复应用肾上腺素等血管活性药物不敏感血压心率无改善。 3、病情变化节点正好在宫腔镜开始十余分钟之后，相关性很强。,空气栓塞发生突然，进展迅速，临床上空气栓塞的诊断： 心前区多普勒超声监测（最敏感和可靠的方法） 全麻状态下PetCO2的监测，肺栓塞的早期首先是PetCO2的突然下降，然后才是循环出现问题，严重者出现右心衰竭直至死亡。 血气分析 中心静脉导管，中心静脉压的升高有助于明确诊断，或者经中心静脉导管抽吸出气泡，一方面协助治疗，另外一方面也可以明确诊断。,一旦确定或高度怀疑空气栓塞，应及时处理，处理原则包括： (1)停止手术操作，防止气体继续进入 (2)放置中心静脉导管，尽可能抽出气体,将患者身体左倾 (3)积极应用心血管活性药物（包括肾上腺素和去甲肾上腺素）稳定循环 (4)如有心肺衰竭，立即胸外按压，有时可将气泡打碎，迫使空气进入肺循环，一定程度上恢复心室功能,空气栓塞的处理没有特效的方法，重在预防：,由有资质的妇科医生进行手术应尽可能避免头低臀高位，小心扩张宫颈管，宫颈扩张后不能将宫颈和阴道暴露在空气中，如扩张后需要准备器械，应封闭阴道，或用纱布堵住宫颈操作时注意排空入水管的气体手术时选择有效的最小膨宫压力,此例手术麻醉过程中存的问题：,抢救用药使用不当。 循环衰竭的情况下