急腹症的诊治思维(讲课)

acute abdomen急腹症的诊断和处理廊坊市中医医院外科孙清河廊,2018/7/19,急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。 除了外科疾病外，内科、妇产科、神经科以至于全身性疾病都可引起急性腹痛。,特点:发病急，进展快，变化多，病情重,2018/7/19,canyon,2018/7/19,canyon,2018/7/19,腹痛常见原因,腹痛的概念腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,2018/7/19,8,急性腹痛的机制和分类,急性腹痛,急性腹痛的机制和分类,牵涉痛 Referred pain即放射痛：腹腔内脏感受器的伤害性刺激除在原部位感知，远离刺激区域也出现痛觉；近位牵扯痛：胃十二指肠溃疡（T7-9）；远位牵扯痛：胆道疾病、急性胰腺炎、输尿管结石。内脏感觉移行到体壁感觉，诊断线索。,内脏感觉神经与某一脊神经支配区域的传入纤维进入同一或相邻的脊髓节段，而在该段脊神经的皮区引起疼痛。疼痛发生有躯体神经参与例如：胆囊的内脏感觉神经纤维进入脊髓T5-T9节段，而进入相同节段的体神经支配右肩与肩胛区。,牵扯痛发病机制：,大脑皮质相应感觉区,牵扯痛的机理 腹痛的神经传导,转移痛shifting pain,急腹症过程中，疼痛发生机制可以相应变化，开始表现为内脏痛，病情发展后转变成躯体痛。例如：阑尾炎，开始为内脏痛，表现脐周或上腹痛。后炎症加重刺激局部壁层腹膜（躯体神经），改为明确的右下腹痛。,急腹症常见的病理与病因,2018/7/19,15,炎症,破裂、穿孔,阻塞和扭转,溃疡,血管病变,非腹部脏器疾病,不同腹痛的特点,急 腹 症 的 诊 断,按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,诊 断 原 则,思路必须广阔，切忌主观片面；必须掌握全面临床材料（病史、查体和辅助检查），细致分析。如未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的对症治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题上。,20,1、详细了解病史，尤对诊断和鉴别诊断有关的病史，避免主观性。2、准确的查体，急腹症随病情发展，体征逐渐明显，应反复检查、密切观察。3、先考虑常见疾病，亦应注意其他少见病。4、综合资料，全面分析。,诊 断 过 程,诊 断 过 程,病史（既往史、手术史、月经史、药物使用史、有害物接触史）、症状、体征、辅助检查等+鉴别诊断，全面考虑做出 初步诊断误诊原因：知识、经验（主观）、疾病自身的复杂性、解剖变异、不典型表现、个体差异等。,询问病史,病 史 采 集,年龄与性别 婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；青壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转，要排除急性心肌梗塞。妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。,病 史 采 集,诱因: 油腻饮食-胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食-胰腺炎剧烈活动-肠扭转餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔饮食不当-肠梗阻既往手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义。,1、腹痛的定位：Location/radiation 是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。 腹部分区：9区,（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。 （2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 （3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。,2、腹痛的性质：Character / Pattern,三种绞痛鉴别点,（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕 （3）一般性炎症更次之。,3、腹痛的程度：Intensity,腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症放射右肩背部；急性胰腺炎左腰背部；尿路结石下腹部及会阴部放射。,4、腹痛的放射：radiation,5、腹痛的伴随症状,（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。（2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外科疾病为主；（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。,（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系统结石或感染。（6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转。,5、腹痛的伴随症状：,全身检查 注意病人神智、姿势、表情。腹膜炎病人采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。 此外，还要检查体温、脉搏、呼吸血压等生命体征，注意有无休克、脱水、黄疸。,急 腹 症 的 临 床 表 现,体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：体位：仰卧，屈髋屈膝40-60,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧充分暴露：上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线，腹股沟区检查顺序：“视、听、叩、触”+“肛、殖、量、穿”,急 腹 症 的 临 床 表 现,急 腹 症 的 临 床 表 现,体征：视诊Inspection：腹型-对称、膨隆、上腹胀满、局部隆起、舟状腹、蛙状腹、胃型、肠型和蠕动波，腹式呼吸减弱或消失，手术疤痕，疝。听诊Auscultation：振水音；肠鸣音，听诊要足够时间，血管杂音。叩诊Percussion ：全腹鼓音、肝浊音界、移动性浊音、叩击痛。,急 腹 症 的 临 床 表 现,触诊Palpation ：顺序(先查不痛的部位，最后查疼痛部位）、压痛程度、部位。 肌紧张：肌抵抗板状腹；老年患者假阴性； 反跳痛：最重部位病变所在； 脏器触诊： 包块：急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾周围脓肿、肠套叠、肿瘤、动脉瘤等。肛门指诊和双合诊：原则-下腹痛患者；盆位阑尾、低位直肠癌、肠套叠、粪块梗阻、妇科疾病。,辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 对中老年人心电图检查是必须的 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。,辅 助 检 查,辅 助 检 查,实验室检查影像学检查腹腔穿刺腔镜检查,辅 助 检 查,（一）实验室检查血常规：必查-感染程度、贫血或脱水、凝血功能、血型。尿、便常规：尿-比重、红细胞、尿胆素和尿胆原；大便-肠炎、出血。其他血、尿检查：疑难危重者-电解质、肝肾功、血气、淀粉酶等。,辅 助 检 查,（二）影像学检查超声波检查：胆道首选。普通X线检查：平片和造影。 平片：上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、阑尾炎、泌尿系结石。 造影：肠套叠-杯状、乙状结肠扭转-鸟嘴。避免使用钡剂CT扫描：使用，实性脏器占位、腹腔脓肿、肠系膜血管疾患、夹层动脉瘤、急性胰腺炎动态观察。选择性血管造影：CTA 怀疑血管疾患时。放射性核素检查：伴出血，明确出血部位。,2018/7/19,阑尾炎CT,2018/7/19,内镜检查（梗死）,ERCP逆行性胰胆管造影和总胆管支架,辅 助 检 查,（三）腹腔穿刺移动性浊音阳性或证实有腹腔积液时；部位：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血管瘤等时穿刺液性质及诊断性腹穿 不凝血-肝脾破裂 淡血性-出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭） 无味性浑浊液-阑尾炎穿孔 粪臭性浑浊液-肠穿孔 胆汁样液体-胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔,辅 助 检 查,（四）腔镜检查消化道内镜检查：胃镜、肠镜、ERCP。腹腔镜检查：用于疑难急腹症的诊断与治疗。,急腹症的病情变化快、治疗效果与诊断及时和准确与否密切相关。早期诊断和及时治疗可获良好效果，延迟诊断则治疗效果差，术后并发症多，死亡率也高。对急腹症诊断要求明确：,诊 断,有无急性腹膜炎。有无手术指征。能否除外内科疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗塞、急性胃肠炎、铅中毒等。应排除妇科疾患。可否暂时非手术治疗，待病情发展时再及时手术。综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多能明确诊断。但有少数病例仍难确定诊断，其中多数需剖腹探查才能确诊。,诊 断,诊 断,（二）鉴别诊断是腹腔外疾病么？是内科急腹症么？是妇科急腹症么？是什么疾病造成外科急腹症？,诊 断,是内科急腹症么？内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。如：急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎、肠蛔虫病、急性非特异性盲肠炎、血卟啉病、腹型紫癜等。,判断有无外科急腹症,1. 非外科腹痛特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。,1、非外科性腹痛特点,（4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。,2、外科腹痛特点急腹症的特点,(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。,内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、泌尿、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难。,腹外脏器及全身性疾病,2018/7/19,60,1）急性心肌梗塞或急性心肌炎,少数急性心肌梗塞者可仅表现为上腹部的急性疼痛，伴恶心、呕吐甚至可有腹肌紧张、上腹压痛，类似外科急腹症，这种情况可被误诊为胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻等。 鉴别点：急性心肌梗塞多见于老年病人， 特点是病情危重，而腹部体征和病情不相符合。心电图及有关心肌梗塞的检查可鉴别。,61,2）大叶性肺炎和干性胸膜炎,可刺激橫膈的周围部分，通过下六肋间神经而牵涉上腹部疼痛，甚至在出现胸部症状之前即先有腹痛。鉴别点：发病初期即有体温升高，不伴随消化道症状， 呼吸加快，胸部放射学检查。,3)慢性铅中毒,重症可出现腹绞痛，发生率比瘫痪多10倍。发作常在便秘数天突然出现。疼痛部位多位于脐周或脐下方，呈阵发性，每隔几分钟以致数小时发作一次，可断续存在数天至几周。腹痛可甚剧烈，以手紧压痛处时症状可减轻，常伴有呕吐、出汗。体检可见牙龈有铅线，皮肤粘膜苍白超过贫血的程度，腹平软，无固定压痛点。有长期与铅接触史，每百万个红细胞中有点彩红细胞超过300个，有诊断价值。,63,4)糖尿病酮症酸中毒,可引起腹痛，多见于青少年病者，特点为阵发性，相当剧烈，伴有腹胀、恶心、呕吐等，发生原因主要是酮症酸中毒时失钠、失氯、失水严重所致水电解质紊乱和肌肉痉挛。有关糖尿病检查有助诊断。,64,5)腹型过敏性紫瘢,多为儿童与青少年。腹痛常为发作性绞痛或钝痛、剧烈、部位不固定，常伴恶心、呕吐、腹泻。常可误诊为急性阑尾炎、肠梗阻、内脏穿孔、腹膜炎、急性限局性肠炎等。鉴别点：腹痛部位不固定；每次发作腹部症状与体征表现不一致；多数病例伴有相当明显的腹泻，可以有血便；多数患者血中嗜酸粒细胞增多，提示为过敏性疾病，如出现紫癜与关节肿痛，鉴别更为容易。,65,6)腹型癫痫,腹痛呈周期性反复发作，持续几分钟至几小时，发作与终止均突然，部位脐周，常伴恶心、呕吐与腹泻；发作过程中或中止后,常可见出现意识障碍、嗜睡、腹部或肢体肌肉跳动或抽动；发作期脑电图检查可见癫痫波形;抗癫痫治疗有效.,66,7)其他全身疾病,肋间神经痛、尿毒素、低血糖症、低钙血症、低钠血症、急性溶血症、神经官能性腹痛、肠系膜淋巴结炎及胃十二指肠溃疡急性发作等各有其临床特点，在诊断与鉴别急腹症时须考虑到。,67,8、妇科急腹症,1、卵巢滤泡破裂或黄体破裂卵巢滤泡破裂多见于未婚女性，发生于月经后12-14天。黄体破裂多见于已婚女性，发生于月经后18-20天之间，尤其多见于妊娠早期。特点是腹痛开始于一侧下腹部，开始剧烈，但有逐渐减轻的趋势，下坠感较重。,8、妇科急腹症,2、宫外孕（输卵管妊娠破裂）闭经史，多数病人有近期阴道不规则出血史，妊娠化验检查。3、卵巢囊肿蒂扭转发病急，一侧下腹部突然发生剧烈持续腹痛，可伴有恶心呕吐，有时下腹部可触及肿块，双合诊检查。,诊 断,是什么疾病造成外科急腹症？常见病30余种最常见：80%，依次-急性阑尾炎急性肠梗阻急性胆囊炎溃疡病急性穿孔急性胰腺炎急性胆管炎。罕见：腹主动脉夹层动脉瘤,区别对待：不但根据各疾病的程度,还需按男女老幼、体质、地区、社会情况等考虑。是否需手术：大多数病人需手术治疗,但对有一些疾病,因程度轻可以非手术治疗。然必须严密观察,必要时立即手术。手术时机：要速决,要在出现并发症之前,这要有一时间观念,但要作好短期而必要的术前准备。亦要避免过多剖腹探查。手术方法：根据全身情况及条件,争取一次手术解决;力求手术简单解决主要矛盾,治 疗 原 则,急 腹 症 的 处 理,严密观察病情 并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察：诊断不明确，一时难以和内科疾病引起的腹痛鉴别。（阴性探查）,严密观察病情,病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳定或好转，如胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻等，这几种急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理，原有的病情能够缓解甚至完全治愈。,治 疗 原 则,急诊手术适应症急性化脓性阑尾炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、化脓或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴弥漫腹膜炎、绞窄性肠梗阻、腹腔脏器破裂出血等诊断不明的，非手术治疗难以遏制病情发展严密观察适应症：空腹穿孔伴局限腹膜炎、单纯肠梗阻等,急腹症病人急诊手术的指征,体检发现： 肌紧张或肌强直，尤其范围弥散者； 局部压痛严重； 腹胀加重；直肠出血伴休克或酸中毒 高热或低血压病人伴腹痛或直肠肿物；,急腹症病人急诊手术的指征,腹部体征不肯定但合并： 1、败血症（高热白细胞升高神志改变） 2、出血（不能解释的休克或酸中毒） 3、可疑缺血（酸中毒发热心率加快） 4、保守治疗后加重,急腹症病人急诊手术的指征,放射科发现： 气腹；进行性腹胀；造影液外渗； 扫描中见到占位性病变，伴发热； 血管造影示肠系膜血管堵塞；内镜发现： 穿孔性或失控性出血病变腹腔穿刺发现： 血胆汁脓肠内容物或尿,临床常见的急腹症的特点, 转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热 右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜刺激征 血常规白细胞增加，中性粒细胞增加,阑尾炎,阑尾末端指向和异位,美克尔憩室,是由于卵黄管退化不全所致，在胚胎早期, 原肠与卵黄囊相通 以后， 此通道逐渐变窄称为卵黄管或脐肠管 出生时，此管仅残留少量纤维索条组织, 很快退化完全消失在发育异常时 卵黄管残留部分的退化程度不同而存在各种形式的异常: (1) 美克尔憩室 卵黄管的肠端未闭 （最多见） (2) 卵黄管囊肿 卵黄管的脐端和肠端均已闭合 中间部分保持原有内腔 其黏膜的分泌聚集而形成囊肿 (3) 卵黄管瘘(脐肠瘘） 整条卵黄管未闭合 脐部瘘口可排出肠内容物,脐肠管不完全性萎缩所产生的异常：,(a)脐肠瘘连接回肠和前腹壁脐的脐肠系膜管完全性通畅,(c) 脐囊肿脐肠管两端闭合、中间保持开通并呈囊状扩张,(b) 脐窦脐肠管的腹壁侧未闭合,(d) 脐肠管闭合但不吸收而呈永久性纤维索,脐肠管不完全性萎缩所产生的异常：,(e, f） Meckel憩室脐肠管的回肠端开通而脐端闭合。如果脐肠管脐端闭合而不吸收则憩室以纤维索条与脐相连,Meckel憩室的病理学特征,（b）44岁女性贫血患者，大便潜血试验阳性。术中标本显示回肠系膜对侧缘一1cm大小麦氏憩室,（a）19岁男性表现为胃肠道出血的麦氏憩室术中标本：(浆膜面)在回肠的系膜对侧缘一4.0 x 2.5cm 憩室,手术局部肠段切除,直视下可见在距回盲瓣约60cm处回肠下段系膜对侧缘有一长约4cm盲袋状异常肠管向肠外突起,其盲端膨大. 剖面显示盲袋肠壁增厚,粘膜皱襞类似于胃体部, 其中可见一溃疡出血处.,病例1,美克尔憩室,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸,急性胆囊炎、胆石症,胆囊结石,急性胰腺炎, 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、 肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高 B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺 周围有渗出,胃、十二指肠穿孔,溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至 全腹，可伴有消化道症状 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音 界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期,巨大溃疡性胃癌穿孔,肠系膜动脉栓塞,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧