合理使用抗生素

合理使用抗生素,为进一步推动健康促进和科普工作，落实深化医改健康促进工作任务，切实提高群众健康水平，努力实现健康中国梦，国家卫生计生委决定开展“健康中国行全民健康素养促进活动”，作为践行党的群众路线、服务百姓健康行动的重要举措。 活动第一周期为2013年9月至2016年8月。每年选择一个严重威胁群众健康的公共卫生问题作为主题，围绕活动主题开展健康促进和科普宣传活动。,活动背景,不合理用药是当前比较突出的卫生问题之一，严重威胁人民群众生命安全和身体健康。据有关调查显示，我国城乡居民用药知识普遍匮乏，用药行为不规范现象普遍存在。随着慢性病患病逐年增加，药品的可及性不断提高，居民自我用药比例逐步上升，导致用药安全问题日益凸显。“健康中国行全民健康素养促进活动”2013年度活动主题定为合理用药。,活动背景,目 录,抗菌药物：包括抗细菌药物和抗真菌药物。由于抗真菌药物使用较少并较规范，所以今天我们只讲抗细菌药物，它是通过不同的机制抑制细菌繁殖或杀灭细菌，在临床上主要用于感染性疾病的治疗。常用的抗细菌药物有： 青霉素类：青霉素、阿莫西林； 头孢菌素类：头孢呋辛酯、头孢克洛； 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素； 喹诺酮类: 左氧氟沙星、莫西沙星； 氨基糖苷类：庆大霉素、链霉素、阿米卡星； 四环素类：米诺环素,抗菌药物的定义,不断增长的耐药率 1.70%90的痢疾(志贺氏菌属)、肺炎(肺炎球菌型)、淋病和医院感染(金葡菌)对一线抗菌药物耐药-过度和不恰当使用抗菌药及感染控制不力所致 2.在全球范围，屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠杆菌属等6 类细菌已经出现多重耐药（MDR）、泛耐药，甚至全耐药，成为导致患者发病及死亡的重要原因。过度和不正确使用抗菌药物 不恰当或不正确的处方超过半数 患者服用不正确的药物超过半数,全球抗菌药物使用现状,不遵循指南选药： 发展中国家低于40%的公立医院和低于30%的私立医院的治疗方案依据临床指南，例如： 1. 仅50%-70%肺炎患者使用正确抗菌药物治疗 2. 超过60%病毒性上呼吸道感染错误使用抗菌药物治疗 3. 超过40%患者接受不必要抗菌药物治疗抗菌药物额外增加的费用： 1. 成人上呼吸道感染不必要使用抗菌药物每年消耗11亿美元； 2. 68%急性呼吸道感染使用抗菌药物，根据CDC指南其中80%是不必要； 3. 家长的压力影响医生处方行为：医生由于家长希望使用而开具抗菌药物处方达62% 。,全球抗菌药物使用现状,耐药率高 2011年细菌耐药结果表明：我国临床分离细菌耐药性较为严重，与国外检测结果比较，我国细菌耐药情况较发达国家严重： 1. 产ESBLs（超广谱-内酰胺酶）肠杆菌检出率高 肺炎克雷伯检出率：50.3% 大肠埃希菌：耐药严重 -检出率高：71.2% -仅对碳青霉烯类、含-内酰胺酶复方抑制剂、头孢西丁、阿米卡星耐药率相对较低 2. 非发酵菌革兰阴性菌是医院感染最常见的菌种之一鲍曼不动杆菌的耐药率 -对亚胺培南：56.8% -对美罗培南：58.7% -仅对头孢哌酮/舒巴坦耐药率相对较低：38.2% -对其他大部分测试抗菌药物的耐药率：50.0；,我国抗菌药物使用现状,抗菌药物使用率高，适应证不合理 1.据有关资料报导，目前，全国药物的销售量及使用量位于前15 名的药物各类中，抗菌药物占了10 种。 2.滥用抗菌药对于公共卫生来说，已经成为一个大问题，并严重威胁到了人民的健康。 3.根据WHO 调查结果显示，我国住院患者的抗菌药物使用率高达67%-82%，其中使用广谱抗菌药和联合使用的占58%，远远高于30% 的国际水平。,我国抗菌药物使用现状,习惯性用药和预防性用药 临床最常见的问题，尤以在儿科最多见：儿科常见疾病普通感冒以及轮状病毒导致的婴幼儿秋季腹泻都不需要使用抗生素，但是很多医师就会采取预防用药，将抗菌药物和抗病毒药物联合应用。盲目联合使用抗菌药物 两种作用机制相同的药物联合应用，如将大环内酯类和克林霉素二者联用，会降低疗效，增加单独使用时不会产生的很多不良反应，还增加了患者的医疗费用。围术期抗菌药物的应用 接受清洁手术者，正常的预防用药时间应不高于24 h，特殊情况可延长至48 h。实际临床操作中，医师一般延长术后抗菌药物使用的时间以防止手术所致的感染。然而这种做法并不能提高预防感染的效果，反而会进一步加快病菌耐药性的产生和导致患者体内的正常菌群失调，有可能激发患者术后的二重感染。,我国抗菌药物使用现状,病原学送检率低 抗菌药物均具有不同的抗菌谱，有不同的抑菌效果和细菌敏感性，在临床使用抗菌药物进行抗感染治疗前，应及早分离出致病菌，进行药敏试验，以便选择适宜、有效的抗生素。 很多医师仅凭临床经验选用抗菌药物，造成治疗效果不佳，甚至引起二重感染，抗菌药物的不合理使用甚至成为人类健康的杀手。,我国抗菌药物使用现状,2004年卫生部制定了抗菌药物临床应用指导基本原则 2005年卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部建立细菌耐药监测网 2008年卫生部颁布卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号） 2009年卫生部颁布卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号） 2011年又发布了抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2012年卫生部颁布抗菌药物临床应用管理办法 以上法律法规是为了规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全,我国抗菌药物合理使用策略,目 录,1.感染性疾病与非感染性疾病的鉴别 鉴别诊断金标准：病原学检查（病毒、细菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等） 辅助诊断：临床症状体征（发烧、皮疹、乏力、全身酸疼、痰的颜色等）、实验室检查（血常规、C反应蛋白、降钙素原、脑脊液、胸片、CT等）2.感染性疾病发热和非感染性疾病发热的鉴别,慢性咳嗽、咯痰-原因,哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症,急性发热1.急性感染性发热：血常规示白细胞总数超过10.0*109/L或低于4.0*109/L 白细胞不高/淋巴增高（无感染灶），C反应蛋白阴性病毒！ 白细胞增高/中性粒增高/核左移，C反应蛋白阳性 可能是细菌！ 部位/病原体？ 原发性菌血症？2.急性非感染性发热：常为全身多器官脏器受累，或有提示诊断的特征性临床表现，或有明确的基础病史。如：结缔组织疾病（风湿热、系统性红斑狼疮等）、变态反应性疾病（药物热等）、血液病（急性白血病等等）慢性原因不明发热 1.感染性发热：结核病、感染性心内膜炎等 2.非感染性发热：肿瘤、结缔组织-血管性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合症等）,正确诊断是正确治疗的前提,发热的诊断与鉴别诊断,目 录,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌 药物特点制订。 品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程、抗菌药物的联合应用要有明确指征 能用窄谱的不用广谱的。 用一种能解决的就不用两种。,抗菌药物临床应用的基本原则,目 录,有针对性地选用抗菌药物是合理用药的首要原则，而正确的细菌学诊断是正确选用药物的基础。（一）如青霉素的抗菌谱主要包括一些球菌和某些革兰阳性杆菌，链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，因青霉素对链球菌保持敏感，故宜选用，但不宜用庆大霉素（主要作用于革兰阴性菌）。（二）喹诺酮类药为广谱杀菌药，对革兰阴性和阳性菌均有作用，其中对革兰阴性杆菌作用最强，对肺炎克雷伯菌、产气荚膜杆菌、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属等具有强大的杀菌作用。对革兰阴性杆菌抗菌活性最高的是环丙沙星，其次为左氧氟沙星、氧氟沙星和氟罗沙星。,一、根据抗菌谱选择抗菌药物,抗菌药物的PKPD综合参数是反映抗菌药物、致病菌和人体三者之间关系的确切参数。根据不同种类抗菌药物的抗菌作用与时间或血药浓度的相关性的PKPD参数，把抗菌药物分为时间依赖性、浓度依赖性、时间依赖性且抗生素后效应(PAE)较长的抗菌药物3类。,二、根据抗菌药物的药动学与药效学(PKPD) 制订合理的给药方案,（一）时间依赖性抗菌药物的合理给药方案品种：主要有-内酰胺类、大环内酯类(除阿奇霉素)和克林霉素等。特点：时间依赖性抗菌药物的特点是病原菌的清除与药物同细菌接触时间密切相关。主要药效评价参数：抗生素浓度大于MIC 时间的百分比 （简称TMIC）。最佳给药方案：增加给药次数或延长静脉滴注的时间是提高时间依赖性抗菌药物疗效的有效方法。,药物的选择和依据,（二）浓度依赖性抗菌药物的合理给药方案品种：主要有氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素、链霉素和万古霉素等。特点：在很大范围内药物浓度越高，杀菌率和杀菌范围越大，但不能超过最低毒性剂量。主要药效评价参数：是峰浓度(cmax)MIC或曲线下面积 (AUC)MIC。最佳给药方案：延长给药间隔，增加单词给药剂量，例如将喹诺酮类药物一天的剂量一次给予。,药物的选择和依据,（三）时间依赖性且PAE较长的抗菌药物的合理给药方案品种：主要包括阿奇霉素、糖肽类、碳青霉烯类等。特点：是具有时间依赖性，并表现一定的PAE。主要药效评价参数：AUCMIC。最佳给药方案：通过增加药剂量或者适当延长给药间隔时间来提高AUCMIC。,药物的选择和依据,1. 老年患者及新生儿肾功能相对较弱， 在选择抗菌药物时应避免使用肾毒性大的药物，尽可能选用肾毒性小的药物。 2. 孕妇应用抗菌药物则应考虑药物的不良反应对胎儿及孕妇的影响。 3. 肾功能损害的患者应尽可能避免使用经肾脏代谢的药物。 4. 肝功能损害的患者应尽可能避免使用经肝脏代谢的药物。,三、依据患者的病理、生理特点选择抗菌药,四环素类抗菌药 四环素、强力霉素和米诺环素等，8岁以下的儿童不推荐用，因为影响牙釉质。喹诺酮类抗菌药 诺氟沙星、环丙沙星和氧氟沙星等 ，18岁儿童禁用本类药全身制剂，因为影响儿童软骨发育。氨基糖甙类抗菌药 例如庆大霉素、卡那霉素、链霉素等，耳毒性、肾毒性较大一般情况下，不建议使用。替硝唑 ：12岁以下儿童 禁用。奥硝唑 ：3岁以下儿童不建议使用本药注射剂。,儿童慎用、禁用的抗菌药物,磺胺类抗菌药：例如复方新诺明和磺胺嘧啶等 2个月以下婴儿禁用。氯霉素：新生儿、早产儿禁用本药眼用制剂、搽剂和滴耳液。克林霉素：1个月以内婴儿不宜使用，4岁以内儿童慎用，16岁以内儿童应用时应注意重要器官功能的监测。头孢曲松：新生儿不得在使用头孢曲松的同时静脉给予钙剂，不得在使用或将要使用含钙的静脉注射药品时给予头孢曲松。,婴幼儿禁用的抗菌药物,原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,联合用药指征及注意事项,目 录,误区一,误区：多数人认为抗菌药物可以治疗一切炎症，抗菌药=消炎药分析：抗菌药物，中国人习惯叫“消炎药”，实际上，它不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭作用。而医学意义上的炎症是指各种因素导致机体的一种防护性反应，表现为红肿热痛。消炎药是针对炎症的，比如常用的消炎痛、芬必得、扶他林、消炎镇痛药等。所以抗菌药物不是消炎药，仅适用于由于细菌引起的炎症，而对其它原因引起的炎症无效。举例：部分患者会认为抗菌药物能够包治百病 ，普通的一些炎症，比如像一些过敏引起的接触性皮炎或药物性皮炎或病毒引起的炎症或局部软组织的一些淤血、红肿、疼痛就要求医生开抗菌药物或自己自服家里的抗菌药物。,抗菌药=消炎药,误区二,误区：很多人把抗菌药物用来治疗感冒。分析：感冒分为病毒性的和细菌性的，实际上很多感冒都是病毒性感冒，而对病毒性感冒没有特效药只是对症治疗，并且病毒性感冒有自愈性，一般一周可以自愈。如果是病毒性感冒，抗菌药对它不但没有作用，还可有诱发二重感染。所以如果只是感冒打喷嚏、流清鼻涕，是没有必要用抗菌药物的，最好的方法就是休息和喝水。 举例：有些患者一感冒了就赶紧吃抗菌药物，或者在服用针对症状的中西药的同时联合抗菌药物。,感冒就用抗菌药物,误区三,误区：有人一发热就用抗菌药。分析：因为有些人就是单纯的一个发热，查原因的时候找不出来，查血常规这些指标都是正常的，也没有咳嗽、咳痰、肺炎或者是一些泌尿系感染的症状，所以这时候发热即使到了38.5度以上也一样没有抗菌药的应用指征。抗菌药物仅适用于细菌或其他微生物引起的严重性发热，对于病毒引起的感冒发热或者其他疾病引起的发热是没有效果的。所以如果你有这种时间比较长的发烧还是要去医院诊断一下。 举例：风湿热、药物热、肿瘤、流感等引起的发烧对抗菌药物就有害无益。,发热就用抗菌药物,误区四,误区：有些患者，甚至是有些医生习惯选用广谱抗菌药物，认为这样能覆盖所有的感染。分析：应该根据不同部位可能的致病菌有针对的选用抗菌药物，在没有明确病原微生物的复杂感染时可以经验性使用广谱抗菌药物，一旦明确了致病菌可以根据药敏结果选择抗菌药物。举例：皮肤化脓性感染选择主要针对G-杆菌的第三代广谱头孢类抗菌药物。,广谱优于窄谱,误区五,误区：很多患者或家属一旦感染就问医生有没有新的消炎药或者更贵的消炎药，很多人迷信高价药、新药、特效药，似乎治病非它不可。分析：每种抗生素都有自身的特性，优势劣势各不相同，因病、因人、因致病菌选择，坚持个体化。药品并不是“便宜没好货，好货不便宜”的普通商品，只要用之得当，几分钱的药物