骨科护理评估

6A病区羊婧兰,骨科病人的评估,评估是有计划的、有目的、有系统地收集病人资料的过程。护理评估是根据收集到资料信息，对护理对象和相关事物做出大概判断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。对骨科病人进行护理评估，需了解病人的健康史及心理社会状况，更重要的是要对病人进行生理评估，通过视、触、动、量的基本方法判断关节及肢体功能，从而采取针对性的护理措施。,。,评 估,健康史的评估,评估,受伤史,一、身体评估：通过望、触、动、量4种方法进行。,生理评估,身体评估,望诊,一般情况,躯体及肢体活动时观察,躯体及肢体静止时观察,触诊,动诊,量 诊,肢体长度的测量,关节活动的测量,肢体长度的测量,目测法,测量法,X线测量法,量诊,关节活动度的测量,一、目测法,二、量角器测量法,感觉测定,肌力的测定,让病人主动用力作指定动作，然后给予适当的拮抗力以测试肌力大小，同时观察和触摸该肌肉的收缩情况，并注意有无其他肌肉代偿。,是指病人在主动活动时肌肉收缩的力量。,肌力,检查方法,肌力测定标准,为6级分法：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体在床面上上能移动，但不能抬离床面3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级：能做抗阻力动作，但较正常差5级：正常肌力。,反射检查,浅反射 （1）生理反射 深反射 （2）病理反射,骨科护士应知应会骨科基本知识,浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射 （角膜、腹壁、提睾反射） 腹壁反射：病人仰卧，两下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用钝尖物迅速轻划过上、中、下腹部皮肤 。正常在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。上部反射消失见于T7、8节病损；中部反射消失见于T9、10节病损；下部反射消失见于T11、12节病损；,腹壁反射,浅反射： 提睾反射： 用钝尖物由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提，其反射中枢在腰髓12节。双侧反射减弱或消失，见于腰髓12节病损；,骨科护士应知应会骨科基本知识,提睾反射,骨科护士应知应会骨科基本知识,深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的故称深反射 肱二头肌反射：反射中枢在C56节 肱三头肌反射:反射中枢在C67节 桡骨膜反射:反射中枢在C56节 膝反射:反射中枢在L24节踝反射：反射中枢在S12节,膝反射弧,肱二头肌反射弧,肢体血液循环评估,这是骨科护理评估中最基本的也是必须掌握的评估内容。 它包括肢体有无疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉、脉搏及活动情况。在评估时，注意将患肢与健肢相比较，以判断其程度。肢体血液循环正常表现为：皮肤和指（趾）甲色泽红润，皱纹明显，指（趾）腹部丰满，毛细血管回流时间正常，肢体远端动脉搏动可明显触及。,血液循环异常情况,（1）疼痛（2）肢体肿胀（3）皮肤温度 血液循环障碍时指端皮肤温度较健则低，甚至冰冷。（4）皮肤颜色 如果动脉供血受阻，肢体为贫血性缺血，肢端皮肤为苍白：如果静脉回流受阻，肢体为淤血性缺血，肢端皮肤为青紫色。（5）异常感觉 表现为肢端麻木、感觉迟钝或消失。（6）脉搏减弱 如果肢端出现动脉搏动减弱或消失，提示组织缺血严重。（7）活动障碍 如果严重缺血时手指（足趾）呈屈曲状态，被动牵拉时可引起剧烈疼痛。,辅助检查,实验室检查,影像学检查,其他检查,心理社会评估,通过观察、交谈及访问来进行病人的心里社会评估，内容包括外观、活动、心情、情绪、智能、表现和学习能力言语、思想、意识，状态及家庭状况。,A.正常心理状态 表现为外观平静、活动自如、心情平和、情绪稳定。B.骨科病人最常见的异常 焦虑心理状态 恐惧C.家庭、文化、环境,心理社会评估,骨科护士必须具备的能力,骨科护士应知应会骨科基本知识,人体骨性标志,骨科护士应知应会骨科基本知识,肩胛下角：约平对第7肋，是背部计数肋骨的标 志 尺神经沟：在肱骨内上髁的下方和尺骨鹰嘴之间 髂嵴：在腰部下方可摸到横行的隆起，两侧髂嵴最高点的连线，约平对第4腰椎棘突，临床上常作为腰椎穿刺的定位标志。 胫骨粗隆：位于胫骨上端的前面，突出明显，是髌韧带的止点,骨科护士应知应会骨科基本知识,等长收缩,等张收缩,肌张力：肌肉静止松弛状态下的紧张度,维持姿势,活动关节,骨科护士应知应会骨科基本知识,手功能位？可根据不同需要，很快地产生不同的动作，如张手、握拳或捏物等，以便发挥其功能。 腕背伸较多，约20-25度，即用力握掌时腕关节所处的位置；拇指充分外展，掌指及指间关节微屈；其他手指略分开，诸指间关节的屈曲位置较为一致，即掌指关节及近端指间关节半屈曲，而远端指间关节微屈曲。,骨科护士应知应会骨科基本知识,下肢功能位是髋关节伸直，腿外侧可放置沙袋或枕头防止下肢外展外旋位畸形；膝关节伸直，防止屈曲畸形；足要和小腿成90度，防止足下垂,上肢功能位手的功能位+腕的功能位+肘的功能位+肩的功能位。（携带肩锁关节）,肢体功能位摆放你会吗？,骨科护士应知应会骨科基本知识,肘关节的功能位：屈肘90度的位置.因为在这个姿势上一般生活是不受影响的,可以梳头,可以吃饭也可以系腰带等. 肩关节功能位：处于外展4050，前屈1525，内旋2530的位置,肩关节脱位的特殊姿势： 健手托住患侧前臂，头向患侧倾斜,股骨颈骨折典型体征：屈髋、屈膝及外旋畸形 ，患肢短缩,髋关节后脱位的典型体征：屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短,识别能力,髋关节前脱位：外展、外旋、屈曲畸形,髋关节前脱位,股骨颈骨折,识别能力,足背动脉： 内外踝背侧连线上，两个肌腱之间 拇长伸肌腱与二趾长伸腱之间（位于足背中部大脚趾和第二脚趾之间 ）,Colles骨折典型移位：餐叉畸形,识别能力,识别能力,手部神经损伤,半月板损伤的典型症状： 突发性关节别卡（关节交锁），往往患者通过自行适当活动可解除交锁。,识别能力,交叉韧带损伤的典型症状： 急性期：剧烈疼痛，响亮的破裂声，关节错动，及由于韧带的损伤关节内出血而出现明显的关节肿胀和影响关节活动和行走。 慢性期： 膝关节不稳，急转、 急停、甚至转身膝关节错动感，频率逐渐增加。大腿肌肉萎缩 。,识别能力,交叉韧带损伤的重要体征：屈膝90时胫骨上段后坠,识别能力,判断能力,闭合性骨折的失血量估计： 根据损伤部位及临床表现可对 临床护士发出有效预警,判断能力,血循环危象:动脉危象(动脉痉挛与栓塞):皮肤苍白、灰暗，皮肤皱纹加深，皮温降低，患肢抬高时皮肤出现花斑，指腹张力下降，瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失，指端侧方切开不出血或缓慢渗出晴红色血液。 静脉危象(主要为静脉栓塞，静脉壁肌层薄，不易痉挛):患肢皮肤紫暗，皮纹变浅或消失，皮温下降，患肢抬高时无花斑，指腹张力增加，丰满、膨胀，毛细血管充盈时间缩短，脉搏存在，指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继之为鲜红色。,判断能力,皮肤呈粉红色，温热而干燥，少尿，血压下降，脉压差较大，呼吸急促， 烦躁不安。,暖休克：,少见，革兰阳性菌感染引起的早期休克表现,判断能力,脊髓休克期： 受损平面以下，出现肢体的弛缓性瘫痪，肌张力低下或消失，各种反射均减退或消失，病变水平以下深浅感觉完全丧失，膀胱无张力，尿潴留，大便失禁，呈无张力性(充盈性)尿失禁,判断能力,球（海绵体）肛门反射：刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。肛门反射：直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩称为肛门反射 这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束,判断能力,AD（自主神经异常反射）：T6以上损伤的病人才可能会发生剧烈头痛、头颈冒汗、皮肤血管扩张、鼻塞、汗毛直竖、异常感觉等，发作性高血压、反射性心动过缓、甚至造成意识丧失、抽筋、脑出血，甚至死亡,急症有致死的可能,AD原因判断：受伤以下部位的有害性刺激 膀胱过度充盈、粪便嵌塞、导尿、尿路感染、甲沟炎、月经、褥疮、太紧衣袜等,判断能力,骨筋膜室综合征5P”：苍白（Pallor）感觉异常（Paresthesias） 无脉（Pulseless） 肌肉瘫痪（Paralysis） 疼痛（Pain）：深在的、持续的，与损伤程度不成比例,少见“无脉”，因为引起骨筋膜室综