闭经ppt课件

妇 产 科 学（gynecology and obsterics) 闭 经 妇产科教研室,1,课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求： 掌握:闭经治疗的基本原则是针对病因对症治疗 熟悉:闭经常用的诊断方法,2,教学重点与教学难点 重点:闭经的诊断及治疗原则 难点:闭经的病因及发病机制教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学,3,闭经通常有原发性闭经和继发性闭经两类。原发性闭经约占闭经总数的5% 原发性闭经指年龄超过16岁、女性第二性征已发育，月经还未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。 继发性闭经正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个月经周期以上者。,概 念,4,正常月经周期的建立有赖于下丘脑垂体卵巢轴(H-P-O)之间的神经内分泌调节功能完善，以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反应。因此，无论其中任何一个环节发生功能或器质性病变均可引起闭经。,病因和发病机制,5,分 类,按病变部位分为子宫性、卵巢性、垂体性、下丘脑性闭经。 按促性腺激素水平分为高促性腺激素闭经、低促性腺闭经。 前者指促性腺激素FSH30IU/L的性腺功能低落者，提示病变环节在卵巢。后者指促性腺激素FSH和LH均5IU/L的性腺功能低落者，提示病变环节在中枢（下丘脑或垂体）。根据闭经发生的原因分为生理性闭经和病理性闭经。 青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后的月经不来潮均属于生 理现象。,6,分 类,按闭经严重程度分有度闭经、度闭经。 前者指卵巢具有分泌雌激素功能，体内有一定雌激素水平，用孕激素后有撤退性子宫出血。后者指卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止，体内雌激素水平低落，单用孕激素后不出现撤退性出血，用雌孕激素序贯疗法有撤退性出血者。按有无月经形成分为真性闭经、假性闭经。 前者指无子宫内膜增生、分泌变化和月经产生者。后者即为隐性闭经，指实际有月经形成，而由于下生殖道（宫颈、阴道、处女膜）畸形或阻塞造成经血潴留形成宫腔-阴道积血者。,7,闭经的原因在子宫，月经调节功能正常，由于子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经。 1、Asherman 综合征：为子宫性闭经中最常见原因。 因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫引起，尤其当伴有子宫内膜炎时，更易导致宫腔粘连而闭经。仅颈管粘连者可有月经产生，但不能流出，宫腔完全粘连者则无月经。2、子宫内膜炎：子宫内膜结核使内膜受破坏而导致闭经。流产或产褥感染所致的子宫内膜炎，严重时也可造成闭经。3、子宫切除后或宫腔放射治疗后：手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜而闭经。,子宫性闭经,8,卵巢性闭经,闭经原因在卵巢，卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不能发生周期性变化而致闭经。1、卵巢早衰妇女在40岁以前卵巢功能衰竭，称卵巢早衰。以低雌激素及高促性腺激素为特征，表现为继发性闭经，常伴围绝经期症状。 2、卵巢功能性肿瘤 分泌雄激素或雌激素的肿瘤 3、多囊卵巢综合征 以长期无排卵及高雄激素为特征。,9,垂体性闭经,主要病变在于垂体，多由垂体促性腺激素分泌失调，从而影响了卵巢功能而致闭经1、垂体梗死 常见的为希恩综合征2、垂体肿瘤 肿瘤压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少所致。如常见的催乳激素细胞肿瘤引起闭经溢乳综合征。3、空蝶鞍综合征,10,为最常见的一类闭经，以功能性原因为主。1、精神应激性 突然或长期的精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过度劳累、情感变化、寒冷等。2、体重下降和神经性厌食 当体重下降到正常的85%以下时，即可出现闭经。（=体重(kg) /身高(m) 1825）3、运动性闭经 肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少可使月经异常。4、药物性闭经 长期应用甾体类避孕药及某些药物如吩噻嗪衍生物（奋乃静、氯丙嗪）、利血平等，可引起继发性闭经。5、颅咽管瘤 瘤体压迫下丘脑和垂体柄引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅内压增高、视力障碍等症状，也称肥胖生殖无能营养不良症。,下丘脑性闭经,11,1宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛；2垂体肿瘤闭经：溢乳；3空蝶鞍综合征闭经：头痛；4席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘液水肿、怕冷、饮食较差；5多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛；6卵巢早衰闭经：更年期综合征有关症状,临床表现与病因有关的症状,12,不孕围绝经期综合征性冷淡闭经日久可出现骨质疏松、骨折心血管疾病,临床表现常见并发症,13,诊刮及子宫内膜活体组织检查子宫输卵管造影 了解有无宫腔病变和宫腔粘连宫腔镜检查,检查子宫功能检查,14,检查卵巢功能检查,型超声监测从周期第10日开始用型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。基础体温测定 帮助了解有无排卵。若基础体温呈双相变化，说明卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据。阴道脱落细胞检查观察表、中、底层细胞的百分比，了解体内的雌激素水平。,15,性激素测定了解下丘脑垂体卵巢轴功能状态。 结果分析：若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常或衰竭；若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。腹腔镜检查 直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。必要时取卵巢活体组织检查,检查卵巢功能检查,16,促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH） 月经周期中FSH正常值为520U/L， LH为5 25U/L 。若FSH40UL，提示卵巢功能低下或衰竭；若 FSH及LH 均5UL，提示垂体功能减退；若LH 25U/L或LH/ FSH =23时，应高度怀疑为多囊卵巢。垂体兴奋试验蝶鞍摄片或CT,检查垂体功能检查,17,第一步：孕酮撤退试验。常用黄体酮每日20mg，肌内注射共3天，或安宫黄体酮每天10mg，口服共5天。阳性反应: 停药后37天出现撤药性出血为阳性，说明子宫内膜受一定雌激素水平影响，为度闭经。阴性反应：停药后无撤药性出血，说明患者体内雌激素水平低落，应进一步行雌孕激素序贯试验。注意：孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系，如仅有少量出血，则提示雌激素在临界水平，应引起重视。,闭经的诊断步骤,18,第二步:雌孕激素序贯试验。适用于孕激素试验阴性患者。每晚临睡前服妊马雌酮1.25mg，连续20日，最后10日加用甲羟孕酮，每日10mg。阳性: 停药后3 7天出现撤药性出血为阳性，说明子宫内膜正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为度闭经。阴性:无撤药性出血者为阴性，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。,闭经的诊断步骤,19,第三步:促性腺激素试验（内分泌检查）。雌孕激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素，故需进一步检查垂体的功能。,闭经的诊断步骤,20,第四步:垂体兴奋试验。当患者FSH、LH含量均低于正常范围时，应进行垂体兴奋试验，以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促性腺激素不足。 方法：促黄体释放素（LH-RH）100ug溶于生理盐水5ml中静脉注射，30秒内注完。于注射前和注射后15分钟、30分钟、60分钟、120分钟各采2ml静脉血，用放射免疫法测定LH含量。若注射后1545分钟释放的LH 较注射前增高24倍，说明垂体功能正常，病变在下丘脑；如注射后LH值无升高或升高不显著，说明垂体功能减退。,闭经的诊断步骤,21,闭经的诊断步骤,22,治疗全身治疗,全身治疗占重要地位，包括积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重。运动性闭经者应适当减少运动量。闭经因应激或精神因素所致者，应进行耐心的心理治疗，消除精神紧张和焦虑。,23,明确病变环节或病因后，可给予相应激素治疗以补充机体激素不足或拮抗其过多，达到治疗目的。1、性激素替代治疗目的：维持女性全身健康及生殖健康，包括心血管系统、骨骼、神经系统等；维持女性性征和月经。 a 雌激素替代 ：适用于无子宫者。妊马雌酮0.625mg/d，连用21日，停药1周后重复给药。b雌孕激素人工周期疗法：适用低雌激素性腺功能减退者，妊马雌酮0.625mg/d，连用25日， 最后10日加用甲羟孕酮，每日610mgc 孕激素替代：适合于体内有一定雌激素水平的度闭经患者，可于月经周期后半期每日口服甲羟孕酮10mg，共10日。,治疗-激素治疗,24,治疗-激素治疗,2、促排卵：适用于有生育要求者。 氯米芬：是最常用的促排卵药物。适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者。给药方法为月经第5日开始，每日50100mg，连用5日。 促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者。 促进卵泡发育的制剂有HMG、FSH；促进成熟卵泡排卵的制剂为HCG。 促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经3、溴隐亭：抑制高PRL，促进排卵,25,1、甲状腺素适用于甲状腺功能低下引起的闭经。用法：3040mg，口服，每日13次，连续服用，根据患者症状及基础代谢率调整剂量。 2、肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致闭经，一般用泼尼松或地塞米松。 3、手术治疗针对各种器质性病因，采用相应的手术治疗。 生殖器畸形：如处女膜闭锁、阴道横隔或阴道闭锁 Asherman综合征： 肿瘤：卵巢肿瘤、垂体肿瘤,西医治疗其他治疗、手术治