病毒性心肌炎的治疗ppt课件

病毒性心肌炎的治疗,1,病毒性心肌炎(VM)是由感染病毒引起的心肌炎症疾病。病情程度不一 ，轻重差异明显， 轻者可不显现明显临床症状。 严重者可以突然发生猝死。目前临床上对病毒性感染尚没有根治性办法。故对于病毒性心肌炎患者应坚持早发现、早治疗、预后多数情况良好。少数患者因个体差异演变成扩张性心肌病。,2,病毒性心肌炎治疗主要包括：1、卧床休息2、营养支持3、抗病毒治疗4、激素、免疫抑制剂及免疫调节剂的应用5、中西医结合抗病毒6、其他治疗。,3,1、卧床休息（最重要治疗）：重症 首先要住院治疗，卧床休息 ，严格限制活动 ，直至病情稳定 。一般给予全休 3个月， 病情不稳定者可再延长 。（d）2、营养支持：患病期间应进食易消化和富含维生素和蛋 白质的食物。（d）,4,3、抗病毒治疗：a、干扰素（IFN a ）：目前常用的抗病毒药 。能抑制病毒复制 ，减轻炎症反应 和心肌损害。IFN a 具有广谱抗 病毒能力 ，对免疫活性细胞有调节作用，增强 T 、B 细胞功能，可显著增强 N K 细胞杀伤活性 ，并通过促进 M H C I 类分子表达而增强细胞毒性 T 淋 巴细胞(C IL )对病毒感染细胞 的识别和杀伤作用。（a）,5,b、利 巴韦林:属于一种人工合成 的核苷类 似物，具有广泛的抗(R N A 和 DN A )病毒的作用。病毒感 染早期应用利巴韦林能阻止 因病毒感染 引起 的总 T 细胞和辅助性 T 淋巴细胞(T h)减少 ，抑制心脏 中病毒复制 、降低心肌 内病毒滴度 ，减轻心肌损害 （a）,6,c、W IN 54854是一种新型 的抗病毒 药物 ，能阻止病毒脱衣壳 和 穿人 细胞。有研究表明，病毒性心 肌炎 感染小 鼠早 期 使用W IN54854 ，可明显提高病毒性心肌炎小 鼠的生存率 。目前临床应用较少（a）,7,4、激素、免疫抑制剂及免疫调节剂的应用 肾上腺皮质激素：是否应用激素治疗 ，目前 尚有争论 ，一般认为早期用激素会抑制干扰素台成 ，加重病毒对心肌的损 害，建议在起病后 10 d 内不用激素。,8,然而 ，以下 情况应 用激素可能取得一定疗效：(1)对急性重症 V M C 用激素治疗可抑制抗原抗体作用，减少过敏反 应 ，有利于局部炎症和 水肿消除，虽有可能使病理迁延 ，却能帮助病人度 过危险期，起挽救生命 的作 用。我 院 （上海医科大学中山医院）曾用激素治疗 19例重症 V M C 病人 ，发现 10例在发病 10 d 内给药 ，症状好转且随防中无后遗症 ，而 5 例在发病 1m o 后给药，病情未见好 转，因此认为急性重症 V M C 应尽早 采用 激 素 治疗 ，以减 轻水 肿 及 保 护 心 肌细胞。,9,(2)对于慢性 V M C ，目前 认 为 V M C 急性期的心肌损害主要 由病毒侵袭 力所致 ，而在慢性迁 延的 V M C 中，持续感染的病毒或因心肌损害释放 的自身抗原 ，可激 活细胞介导的免疫反应或 自身免疫反应如产生抗 A D PAT P 载体抗体及抗心肌肌 凝蛋白抗体 ，从而导致 心肌的结 构或 能量代谢受损，因此激 素有 可 能通 过抑 制免 疫反 应 而 保护 心肌。,10,Man等3人经心内膜活检确诊 的 V M C 病人用激 素治疗，发现可使心衰得以控制。Juhl等l4人经 光镜 和免疫病理梭查 130 例 临床考虑慢性VCM者的心内膜 活检确诊为 V M C者 48 例，其 中 31 例给予甲泼尼龙治疗6个月后，按N Y H A分级，心功能明显改善者 23 例，心肌 中淋巴细胞浸润消失者24例。左室射血分数明显增加而舒张末期容积明显下降者 20例，提示激 素可使 6O 70经免疫病理检查确 诊的 慢性VMC 病人的临床症状 、血流动力学 及心肌病理 变化得 以改善。,11,也 表明心内膜活检及心肌 免疫 病理学检查除可帮助 V M C诊断外 ，尚可指导 VMC治疗 药物 的选择 及应 用。然而 ，其他免疫抑制剂如环胞素等 ，无论实验或临床研究至 今 尚未 取得 明显疗 效，甚 至加重 心肌 损害，一般不主张应用,12,5、中西医结合治疗：1、心酰胺（环磷酸腺苷葡胺）：心酰胺具有非洋地黄类药物的正性肌力作用 ，又具有扩张血管作用 ，降低心肌耗氧量，同时能够改善窦房结 P 细胞的功能 提升心率 ，药 品降解产物不对心肌细胞产生毒性。,13,2、黄芪：1、对心脏 有正性肌力作用 ，增强心肌 收缩力，增加冠状 血管血流量，保护心肌细胞， 改善心血管功 能 。2、能够抑 制病 毒在体 内继续繁殖 ，同时使患者机体免疫功能增强， 从而有效发挥抗病毒作用。（e）,14,3、参麦注射液：由人参和麦冬组成 。现代医学研究表明 ：人参不但能增加红细胞 中 2 ，3 二磷酸甘油的浓度 且能降低血红蛋 白对 氧的亲合力 从 而向组织释放更多的氧以满足受损组织的需要 。在 降低心肌耗氧量 的同时 ，改善缺血 区心肌供血 、供氧 。另外 ，人参有诱导心肌细胞产生干扰素及促诱生干扰素 的作用 从而增强心肌细胞的抗病毒能力 。麦冬可稳定心肌细胞膜 ，减少胞浆内 LD H 外漏 。降低心肌耗氧量 同时具有正性肌力作 用。（c）,15,4、牛磺酸牛磺酸是心肌游离氨基酸的重要成分，可通过抑制病毒复制和心肌细胞 钙内流，有文献表明牛磺酸对 柯萨奇病毒B组感 染的培 养 心 肌 细胞 起 保 护作用。,16,有研究表明牛 磺酸 可通 过抑 制病 毒复 制 和心 肌 细胞钙内流 ，对 柯萨奇病毒B组 （CVBs）感 染 的 培 养 心 肌 细 胞 起 保 护 作用 ，及 减 轻 CVBs心 肌 炎 小 鼠 心 肌 的 病 变 。上海中山医院杨英珍，熊丁丁医师在 常 规 治 疗 的 基 础 上 ，用牛 磺 酸及 黄 芪等治疗 了 3 2 例 急性 V MC及 4 8 例 V MC后 遗心 律失常 者 结 果显 示治疗组 疗 效明显 好 于对 照组 。,17,临床实验：江苏省宿迁市珠江医院 李业波选取30 例病毒性心肌炎病人除个别特殊外 ，均 以环磷 酸腺苷葡胺(心酰胺)、参麦 、黄芪为主要药物 ，辅 以抗氧化及改善心肌代谢药物 ，如维生素 C 、辅酶 Q10 等，一般于第 2 日起胸闷、心悸等不适好转 ，1周左右症状明显改善 。2 周左右早搏等心律失常除 1 例 28 岁女性因度 A VB 植入临时起搏器外 均明显减少或消失 。复查 心 肌 酶 、心 超正 常 。,18,6、其他治疗：1、ACEI：卡托普利具有独特的分子结构 ，对 V M C尤其是轻型 V MC 及控制 V MC 患儿期前收缩等心律失常 ，有明显疗效；该药能减轻心脏后负荷 、减少氧自由基 、扩张冠状动脉 、减轻渗出性纤维 蛋白沉积 、保持连接组织结构 、阻止肌球蛋 白从 a 构型转 变为 B 构型，并阻止扩张型心肌病的发生。V M C的发展过程中有微血管痉挛 ，该药能减轻心肌损伤 ，部分消除微血管痉 挛。改善心衰。（d）,19,临床实验：黑龙江省肇源县人民医院内科 韩新亮将病毒性心肌炎患者106例遵照知情同意原则分为两组，对照组采用休息、营养心肌、抗病毒及对症治疗等常规治疗方法，观察组在对照组的基础上加用卡托普利联合黄芪注射液治疗，对两组临床效果进行比较分析并观察不良反应发生情况,20,结果： 观察组显效30例(536)，有效24例(42 9)，无效2例(36)，总有效率为964； 对照组 显效24例(480)，有效 l7例(340)，无效9例(18 0)，总有效率为82 0 ，两组间差异有统计学意义( P 0.05)。两组患者治疗过程中均无严重不良反应发生。,21,丙种球蛋白：近年来,国内外学者研究证明丙种球蛋白治疗病毒性心肌炎有奇效。静脉滴注丙种球蛋白,把它里面含有的抗体大量输给患者,使病弱者很快达到一种暂时免疫保护的身体状态,然后抗体抗原相互交织作用,直接中和毒素和杀死细菌及病毒。 因此丙种球蛋白对预防及治疗病毒感染有一定作用。（f）,22,其作用机制包括:提供病毒的抗体来抗病毒,能迅速有效的清除心肌病毒,预防感染和损伤。 调节紊乱的免疫机制,阻断自身免疫反应,心肌炎性病变能得以减轻,同时下调细胞因子,负性肌力作用减弱。稳定心肌细胞结构。（f）,23,临床试验：山东省莱芜市钢城区辛庄中心卫生院郝翠芹 张恩成 刘珠存 孟彩云随机选择120例病毒性心肌炎患者 随机分为实验组及对照组各60个。,24,对照组用常规治疗:注意休息 抗生素抗感染 维生素C 每次100200mg/kg加入10%生理盐水中30ml 缓慢静脉推注 QD。并予辅酶10 1mg/kg/d 口服 促进心肌代谢。实验组在对照组治疗方法基础上加用丙种球蛋白 静脉滴注。治疗一个月以后比较其疗效。,25,结果：治疗组心肌酶的恢复较快，症状体征的改善时间明显较对照组短。加用静脉滴注丙种球蛋白组的临床总有效率91.7%显著高于常规治疗的对照组75%。两组间差异均具有统计学意义(P0.05)。（f）,26,潘南金： 门冬氨酸钾镁 中门冬氨酸为离子转运体，与细胞有 良 好的亲和力 ，其盐较少解离 ，故能帮助金属离子以络合物的形式进入细胞 ；钾离子可促进细胞除极化和细胞代谢 ；镁离子是维持正常细胞内钙离子浓度的重要 因素 ，同时 也 是 Na-K - A T P酶 的 辅 酶 ，可 维 持 心肌 Na-K - A T P酶活性 ，影响能量代谢 ，增强门冬氨酸钾盐的治疗作用 。并且镁 离子对心脏传导系统有直接抑制作用，可降低快速心律失常危险。,27,临床实验：河南开封儿童医院 盖勇医师 将 其医院收 治的病毒 性 心 肌 炎患 儿 4 6例 分 为 2组 ： 治 疗 组 2 5例 ， 对照组 2 1 例 。两组 一般 情 况 比较 无统 计学 意 义 ， 具 有可 比性 。,28,治疗 方法 一般 治疗 方 法如使 用抗 氧 化剂 ，抗病毒 ， 抗 心律失常 ， 休 息等 两组 相 同 。治疗 组加用潘南金 ， 用量 为 0 5 ml k g d ， 加入 5 的葡萄糖液中 ( 其 浓度 为 ： l m l 潘 南 金加 入 5 的葡 萄 糖 液1 0 ml 中 ) ， 连 续 应 用 1 0 1 5天 。结果：治 疗组 的 临床 有 效 率 、 心 电 图和C KMB的恢 复均 优 于对 照组 。,29,钙通道阻滞剂：有些 研 究 显示维 拉帕 米对 V MC有一 定的疗 效 ，其 机 制 可能 与 缓 解微 小 血 管 痉 挛 、改善 心肌血 供有 关 ，也有 认 为病 毒 感 染 可使钙 离子 内流而 致 心肌 细 胞 内钙 超 载 ，从 而 引起 心律 失 常及 心肌细 胞坏 死，因此 维 拉帕 米 对心 肌 具有 保 护 作用。然而 ，“卫生部病毒性心脏病重点 实验 室”黄磊医师研 究结 果与 此相 反 。 在病毒 感染培 养心肌 细胞 或感 染小 鼠早 期，维 拉 帕米 均 可促进病 毒 R N A 复 制 而 加重 心 肌 细胞 病 变 ， 而 对 感 染后期 的心肌 细胞 则无 影响 。（b）,30,也有文献表明氨 氯 地平 可 延 长 V M 存 活期 ， 减 轻 心肌损 伤 ， 而对 V M 小 鼠心脏 中的 病 毒 复 制 没 有 明显 作 用 ， 这些 作用 可 能是 通 过 抑 制 N O 的 产 生 而减 轻 局部炎 症 反 应 或 通 过免 疫 调节起 作 用。（a）,31,纠正心 力衰竭及 心律失 常 ： 按强 心 、利 尿 、扩血管等 一般原 则 处理 心 衰 ， 但 急 性 VMC时 ，心肌 因炎性及坏 死 等病 变 ，对 洋 地 黄 的 耐 受性 差 ，易 致洋 地黄 中毒 ，应慎 用 。可选 用 某 些 非 洋 地 黄 类 强心 药 如多 巴胺 及多 巴酚丁胺 等 。心 律失 常 电可按 常规 选用药 物及 电除 颤或 人 工 心 脏 起 搏 器 （b）,32,参考文献a病毒性 心肌炎 治疗进展（实用儿科杂志、第20卷第7期2o05年7月)(黄磊 ，马 沛然 山东省立医院，济南 250021)b病毒 性心肌炎治疗现状（中 国新药与临床杂志1998年9月：17(5)：307 309）（杨英珍，熊丁丁 卫生部病毒性心脏病重点实验室、上海医科大学中山医院 、上海市心血管病研究所，上海200032),33,c病毒性心肌炎治疗的药物选择 （中国当代医药2009年第6期，江苏省宿迁市珠江医院