病例书写与规范PPT课件

病历书写规范（新）,重新审视病历的功能和作用1,当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。,重新审视病历的功能和作用2,病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,病历单纯为医院“医、教、研”服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。,重新审视病历的功能和作用3,因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,病历书写培训目录,第一章 病历书写基本要求第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第三章 住院病历书写内容及要求第四章 病程记录书写内容及要求第五章 知情同意书书写内容及要求第六章 打印病历内容及要求,病历书写规范版本,病历书写规范版本,新病历书写基本规范的特点,六大变化：一、基本原则：增加“规范”。二、病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。三、知情同意书签署的要求。四、新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术中护理记录。五、对病历文书书写提出了一些细节要求。六、增加了计算机打印病历的要求。,第一章 病历书写基本要求,病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历书写基本要求（1）,病历书写的原则（10个字）：客观、真实、准确、及时、完整。病历书写工具：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,病历书写基本要求（2）,病历保管要求按照卫生部医疗机构病历管理规定妥善保管病历期限门诊病历15年（医疗机构管理条例实施细则，医疗机构病历管理规定）住院病历30年（医疗机构管理条例实施细则）处方保管年限3-2-1,处方管理办法（2007-05-01） 第50条规定：处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。,名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。要求：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。补充：患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。,常见问题举例：错字、别字、漏字标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。,病历书写基本要求（3）,修改要求：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间（旧版：修改日期），修改人签名。不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。,正确修改例：.注意有无 溃疡 出血. （修改时间：2015年9月12日10:13医师签名：XXX医师）错误修改例：.注意有无 出血.,病历书写基本要求（4）,病历书写基本要求（5）,病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。,病历书写基本要求（6）,病历书写权限：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。,关于个性化签名问题,个性化签名体现了签名的具体特征，是区别签名的主要标记。强调病历书写要“字迹清楚，不潦草”，显然应当除外个性化签名。使用个性化签名注意事项签名方式稳定使用统一的、单一的签名模式，不得混签,病历书写基本要求（7）,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（新增内容）抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(新增重点) 补充：并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。,对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证）。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。,病历书写基本要求（8）,“不具备完全民事行为能力的人”有哪些？“其法定代理人”又有哪些人？,相关名词解释,不具备完全民事行为能力人不满18岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次为：父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。精神病人的法定监护人依次为：配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）,患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（旧版：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人（旧版：近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（过去只要是直系亲属均可签字，现在必须是授权委托书上的那个人签字，不能再由其他人亲属签字）,病历书写基本要求（8）,病历书写基本要求（9）,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 补充：并及时记录，代签字者应注明与患者的关系。,第二章 门（急）诊病 历书写内容及要求,门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童”字样。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。初步诊断、医师签名写于右下角。治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,门诊病历质控问题类型及类型说明：,一、门诊病历内容不完整（有空项）：无主诉无现病史无既往史无查体二、门诊病历内容描述过于简单现病史描述过于简单既往史描述过于简单查体描述过于简单,门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊留观记录（新增内容）是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。急诊留观时间，平均不超过72小时。对于病情复杂、病情危重、病情极可能迅速恶化或有其他明显住院治疗指征的患者，从我院实际出发不宜留观，而应积极建议患者住院。留观病历的内容参照住院病历书写，包括医嘱单。,第三章 住院病历书写内容及要求,概念混淆住院病历（俗称大病历）是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。是病人入院后最原始、最详尽的记录住院记录书写形式分为：入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录,第一节 住院病历及入院记录书写要求及格式,住院病历书写要求及格式 住院病历（俗称大病例）由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 住院病历应于病人入院后24h内完成。 实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 住院病历必须由上级医师及时审阅，作必要的修改和补充。修改住院病历应用红色笔，修改者用红色笔签名。,住院病历的格式,入院记录书写要求及格式,入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 入院记录由住院医师书写。在病人入院后24小时内完成。 入院记录的书写要求及内容同住院病历。,入院记录的格式,一、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。二、主诉主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉书写注意事项1主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。2主诉描述要准确，不能含糊其辞。3主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。4主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。,入院记录书写内容及要求, 如用“体征”代主诉，而现病史中发现有“症状”的需扣分！ “症状”是病人自己向医生陈述（或是别人代述）的痛苦表现。如头疼、腹痛、鼻塞、恶心、呕吐等。 “体征”是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候。如生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，又如：右下腹麦氏点反跳痛是诊断阑尾炎的阳性体征；角弓反张、颈项强直是诊断破伤风的阳性体征。,三、现病史 现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应按时间顺序书写。（一）书写内容 1 发病情况 2 主要症状特点及其发展变化情况 3 伴随症状 4 诊疗经过及结果 5 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 6 一般情况 (二) 注意事项 1 内容要求全面、完整、系统。 2 现病史应与主诉一致。 3 书写时要注意逻辑性。 4 发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。,入院记录书写内容及要求,四、既往史既往史：是指患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。（一）书写内容 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等。,入院记录书写内容及要求,（二）既往史注意事项 1 手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期及手术结果；外伤日期、部位程度、诊疗及结果等。 2 过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果。 3 预防接种史应记录其种类及最近一次接种日期。 4 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。 5 诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上冠以引号，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果等，做过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。,入院记录书写内容及要求,五、个人史、月经史及婚育史（一）书写内容 1 个人史 包括出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史；工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好史者应记录其具体情况）；有无重大精神病史；婚姻家庭关系是否和睦。 2 月经史 包括初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量（色泽及性状，有无痛经、血经、白带等 ）、痛经及生育等情况。 3 婚育史 包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育情况，配偶健康情况。（二）注意事项 以上内容应据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。,入院记录书写内容及要求,六、家族史 包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，有无遗传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。有无传染病或与患者类似疾病的病史；如已死亡，说明死因和日期。必要时追问起祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。,入院记录书写内容及要求,七、体格检查（一）书写内容： 体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、身高及体重（据专科需要的酌情要求）。 一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、肝门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。（内容要重点突出，简明扼要。 ） 专科检查：根据各专科情况，详细专科查体及书写。如：一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流利否或吟诗样、失语），精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。,入院记录书写内容及要求,皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或斑丘疹，有无瘢痕、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确技术其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。 浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部、颌下、耳后、锁骨上凹、肘部、腹股沟及腋窝等），数量、大小、硬度、活动度及有无黏连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、瘘管或瘢痕。,入院记录书写内容及要求,头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、毛发（疏密、色泽、分布），有无疥、癣、瘢痕。 眼：睫毛（有无脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂），眼球（活动情况、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜黄染，角膜（浑浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大、等圆），对光反应如何及视野有无缺损，鼻泪管是否通畅。 耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。 鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通气，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。,入院记录书写内容及要求,口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）。牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明位置）。齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。舌（形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔黏膜，有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。 扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。 咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽有无呛咳。 喉：发音情况。 颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常波动及杂音，颈静脉有无怒张。气管是否居中。甲状腺（大小，如有肿大应描述其形态、硬度、压痛、有无结节、震颤及杂音。）,入院记录书写内容及要求,胸部：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。 肺脏： 望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。 触诊：语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。 听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失），有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。,入院记录书写内容及要求,心脏： 望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。 触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。 叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（cm）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图：,入院记录书写内容及要求,心脏听诊：心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音，心律失常时应比较心率和脉率。血管：桡动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉、左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动、Duroziez征（杜罗征）。血压：左、右上肢收缩压、舒张压、必要时与下肢对比。,入院记录书写内容及要求,腹部： 望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛、脐疝、对静脉曲张要注意其血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时）。 触诊：腹部柔软、紧张有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），据按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、性状、软硬度、压痛、移动度）。肝脏：大小（右叶可在有锁骨中线下，从肋缘至肝下缘之距离，以cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。如有腹水扪诊不满意时，可用沉浮法探知其大小。胆囊：可否触及其大小、形态、压痛。,入院记录书写内容及要求,脾脏：可否触及其大小、形态、压痛、表面光滑度及边缘钝与锐，如明显增大，应以图标，并记录以下三条线：第一，AB线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二，AC线是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三，DE线是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离。脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚须注意硬度、表面光滑度及触痛等。距离测量一律用cm计，误差不得大于0.5cm。肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。,入院记录书写内容及要求,膀胱：膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。 叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间记、下界以cm记，有无移动性浊音、肾区叩击痛）。 听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。 肛门直肠：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛，前列腺重大及压痛），或肛门镜检查。,入院记录书写内容及要求,外生殖器：男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形、睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等，包皮、附睾及精索有无异常、有无鞘膜积液。女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况（在检查女性生殖器的任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应证时由妇产科医师进行，未婚女子有适应证时做直肠检查）。脊柱：有无畸形如侧突、前突、后突、有无强直、叩击痛，运动度是否受限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。四肢：有无畸形，如杵状指，指、趾畸形，四肢肌力、肌张力如何，有无压痛，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红、肿、热、痛、压痛、积液、脱臼，活动度如何，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、瘢痕、象皮腿等。,入院记录书写内容及要求,神经检查：感觉：浅感觉包括痛觉、温湿觉、触觉。 深感觉包括音叉震动觉及关节位置觉。运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、弛缓性和痉挛性），有无不正常的动作，共济运动和步态如何。反射：试验种类很多常规检查如下： 浅反射：腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。 深反射：二、三头肌腱反射，桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。 病理反射：在一般情况下检查弹指反射（Hoffmann征），趾伸拇反射(Babinski征，具有同样意义而检查法不同者有Cordon征、 Chaddock征），脑膜刺激征( Kerning),坐骨神经痛时的直腿抬高试验（Lasaque征）。,入院记录书写内容及要求,（二）体格检查注意事项 1 体格检查应该按照系统循环书写、不能遗漏内容。 2 阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。 3 表述要准确，用词不能模棱两可。 4 不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。 5 体格检查中神经反射要具体，不能写为“生理反射存在，病理反射未引出”。,入院记录书写内容及要求,八、专科情况 除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。有关各专科检查的书写内容，应按各专科学科规定的（学会组织讨论拟定后经报卫生行政部门领导备案批准的）内容要求书写。九、辅助检查 辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。,入院记录书写内容及要求,（一）病史 1 个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌减。 胎儿、围生期情况：胎次、产次、足月否。生产情况。出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹。吮吸力如何。孕母妊娠期健康情况，有无感染、用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。,小儿科病历内容及书写要求,2 喂养史 人乳或人工喂养（乳类、乳配方内容）。是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐，其性质及时间。增加辅食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。 3 发育史 何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走。出牙时间，何时会叫爸爸、妈妈及说单句。家庭及学校生活能否适应，学习成绩如何。3岁以内患儿如有发育落后者应重点问明。生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。,4 既往史（1）传染病史。是否换过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。（2）过敏史 药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋类）或其他过敏史及其主要表现。（3）预防接种史 卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。,5 家族史（1）父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，孕母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症，分娩史等。（2）如有兄弟姐妹，按顺序问明个人年龄及健康情况；如死亡则说明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。（3）家庭环境、家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。,（二）体格检查 详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作，检查顺序应灵活掌握，原则是先查不易受哭闹影响的部位如胸部、腹部，后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中应注意以下几点：（1）一般测量 包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身高、头围、胸围、腹围、坐高等。（2）一般情况 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。,（3）头部 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化、囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌象、黏膜色泽，有无溃疡、假膜、麻疹黏膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋齿，牙龈和扁桃体情况。（4）胸部 胸廓大小、有无畸形、肋骨串珠、郝氏沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无三凹征及心前区隆起。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导，婴儿正常呼吸音响亮，类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心率，心律、杂音。,（5）腹部 有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧，争取在患儿不啼哭时进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下12cm处触及，1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。 （6）神经系统 详见神经科病历。 （7）其他检查 疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应做智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。,十、初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不再要求有“修正诊断”、 “补充诊断”、 “最后诊断”等。,入院记录书写内容及要求,疾病诊断填写要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。,十一、医师签名 采集病史并对病人做体格检查的医师，在完成病历记录后应当签名。,三、入院记录示例,再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院时书写的记录。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。 由住院医师书写再次（多次）入院记录。 在患者入院后24小时内完成。,第二节 再次和多次入院记录书写要求及格式,再次和多次入院记录书写要求及格式,要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉时记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。,第三节 24h内入出院记录书写要求及格式,一、 24h内入出院记录书写要求及格式 患者入院不足24h出院的，可以书写24h内入出院记录。在患者出院后24内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况（重点写明为何入院）、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。,二、24h内入出院记录示例,第六节 24h内入院死亡记录书写要求及格式,一、 24h内入院死亡记录书写内容及要求 患者入院不足24h死亡的，可以书写24h内入院死亡记录。 在患者死亡后24h内完成，由住院医师书写。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 但首次病程记录、抢救记录、死亡病例讨论记录仍需书写。,第四章 病程记录书写内容及要求,病程记录的概念,病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,（一）首次病程记录（格式变化）（二）日常病程记录（内容扩充）（三）上级医师查房记录（四）疑难病例讨论记录 （五）交（接）班记录（六）转科记录（七）阶段小结（八）抢救记录（九）有创诊疗操作记录（新增内容）（十）会诊记录（含会诊意见）,病程记录包括：,（十一）术前小结（十二）术前讨论记录（十三）麻醉术前访视记录（新增内容）（十四）麻醉记录 （修改较多）（十五）手术记录（十六）手术安全核查记录（新增内容）（十七）手术清点记录（修改较多）（十八）术后首次病程记录（十九）麻醉术后访视记录（新增内容）（二十）出院记录,病程记录包括：,（二十一）死亡记录（二十二）死亡病例讨论记录（二十三）病重（病危）患者护理记录（有所变化）,病程记录包括：,（一）首次病程记录书写要求及格式,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 应当在患者入院8小时内完成。 由住院医师书写，如属急症入院，则由当天值班医师书写。(格式变化) 1.病例特点：应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容，抓住要点，有分析、有见解，充分反映住院医师临床思维活动情况，不要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写”、“请示上级医师”等）。应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,首次病程记录书写要求及格式,2.初步诊断3.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。有些诊断明确，鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”字眼。4.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,首次病程记录格式,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、病历讨论记录、所采取的各种操作（如换药、拔管、拆线）及结果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知病情等重要事项。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。,（二）日常病程记录书写要求及格式,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（删去了旧版中的“对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录”）手术前1天记录术前准备情况和患者情况，术后前3天应至少每天记录一次。会诊当天、侵入性操作的当天和次日，患者出院的前1天或当天应有病程记录。,日常病程记录书写要求及格式,日常病程记录的主要内容：1、病情的变化情况，包括患者情绪、饮食、睡眠，大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生的原因；有无并发症及可能原因。2、三级医师查房记录。3、 对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。4、各种检查结果的记录、分析及临床意义。5、所采取的各种治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。,6、记录各种诊疗操作的详细过程。7、记录各科会诊意见及本科采取的建议。8、定期分析病情；如属长期住院病例，应每月作一次阶段小结。9、患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。10、行政领导的意见，向患者或家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。,日常病程记录的主要内容：,日常病程记录格式,日常病程记录示例：,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。应及时准确反映“三级查房”情况，住院医师应详尽记录各级医师查房意见。要标记查房医师的姓名、专业职务，如XX主任医师查房记录。上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师。上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。,（三）上级医师查房记录书写要求及格式,住院医师查房记录的要求：住院医师每天至少完成早、晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。主治医师查房记录的要求： （1）首次查房记录：病危者入院当天、病重者入院次日、一般患者入院48h内完成主治医师首次查房记录。 （2）常规查房记录：对病危患者，至少每天一次；对病重者，每天一次或隔日一次，最长不得超过3d；对一般患者根据病情一般每周1-2次；对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。主任医师及副主任医师查房记录要求： 主任医师及副主任医师每周至少查房一次。危重患者48h内，一般患者一周内应完成首次查房。 术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求） 术后48小时内主刀医师必须查房一次。,上级医师查房记录书写要求及格式,上级医师查房记录格式,上级医师查房记录示例：,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。应有主持人/记录者双签名。,（四）疑难病例讨论记录书写要求及格式,疑难病例讨论记录格式,交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，由交（接）班的住院医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,（五）交（接）班记录书写要求及格式,交班记录格式,接班记录格式,转科记录是指患者住院期间需要转科时（或出现他科病情时），经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，分别称为转出记录和转入记录。转出记录应由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转入、转出时间应一致（日期一致，时间符合逻辑），可紧接病程记录书写，不另起页。,（六）转出（入）记录书写要求及格式,转出记录格式,转入记录格式,阶段小结是指患者入院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗经过的总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,（七）阶段小结书写要求及格式,阶段小结格式,抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救工作的意愿、态度及要求。,（八）抢救记录书写要求及格式,抢救记录格式,入院记录、再次或多次入院记录由住院医师于患者入院后24小时内完成。24小时内入出院记录应当由住院医师于患者出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录应当由住院医师于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录由住院医师在患者入院8小时内完成。上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,规定各项病历记录完成时限、书写人：,规定各项病历记录完成时限、书写人：,手术记录由手术者于术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。抢救记录由参加抢救的职业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。出院记录由经治职业医师在患者出院24小时内完成。死亡记录由经治职业医师在患者死亡24小时内完成，死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。,有创诊疗操作记录（新增内容）是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。可另立单页，也可在病程中记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,（九）有创诊疗操作记录书写要求及格式,有创诊疗操作记录格式,会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊记录应另页书写。 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。,（十）会诊记录书写要求及格式,常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。不允许电话会诊；禁止不查看患者、仅查阅病历就简单下达会诊意见。（新增内容）申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见的执行情况。,会诊记录书写要求及格式,急、危患者的会诊应在会诊单左上角注明“急”字样，并注明送出的时间（应具体到分钟）。或电话请急会诊但必须补写会诊申请单。注意事项：医嘱中有会诊记录。病程记录中有会诊结果意见的记录。外院会诊须由医务科同意盖章。本院医师到外院会诊须到医务科登记，否则一切后果自负。,会诊记录书写要求及格式,会诊记录格式,术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，（新增）并记录手术者术前查看患者相关情况等。无论急诊手术、限期手术还是择期手术都必须书写术前小结。书写者只能是经治医师本人。,（十一）术前小结书写要求及格式,术前小结格式,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。中等以上的手术（由外科专业各学科自己界定）都要有术前讨论记录，由科主任或（副）主任医师主持。,（十二）术前讨论记录书写要求及格式,术前讨论记录格式,麻醉术前访视记录（新增内容）是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,（十三）麻醉术前访视记录书写要求及格式,麻醉术前访视记录格式,麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，(第一页正面)内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡试行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空项。 1.麻醉总结（第二页背面内容） 2.术后随访记录 一般患者要求术后随访72h，发生并发症时应持续至患者痊愈，并会同手术医师一起进行分析和处理，发生严重并发症时应及时向科主任汇报。,（十四）麻醉记录书写要求及格式,麻醉记录格式,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,（十五）手术记录书写要求及格式,手术记录格式,手术安全核查记录（新增内容）是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。输血的患者还应对血型、用血量进行核对。 由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,（十六）手术安全核查记录书写要求及格式,手术清点记录（旧版称为：手术护理记录）是指巡回护士对手术患者术中（旧版包括：护理情况及）所用血液（新版增加） 、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写。内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、（旧版包括：术中护理情况）、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。不再要求记录术中护理情况。,（十七）手术清点记录书写要求及格式,术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后