病史采集和病例分析 ppt课件

执业医师实践技能考试复习病史采集及病例分析,1,主要内容,执业医师实践技能考试概况病史采集及病例分析考试大纲问诊方法与内容病例分析方法案例分享,2,命题依据及考试方式,以医师资格实践技能考试实施方案和医师资格考试大纲为依据。实践技能考试采用三站式考试的方式。实践技能考试总分为100分，60分合格。,3,西医类-临床类,第一考站： (1) 考试内容：病史采集和病例分析。 (2) 考试方法：纸笔考试。 （病史采集和病例分析内容不变） （新大纲增加B超部分，在病例分析中作为辅助检 查的形式进行考核）,4,西医类-临床类,第二考站： (1) 考试内容：体格检查和基本操作技能。 (2) 考试方法： 体格检查: 采用考生互相操作或考生在 被检查者身体上进行操作; 基本操作考试: 方法采用在医学教学模拟 人或医用模块等设备上进行操作， 考官在操作后提出相关问题。,5,温馨提示：医生应具有的基本操作能力增加医德医风、医师职业素质考察共4分全身体检重点考核查体的系统性和触诊、叩诊的手法,6,西医类-临床类,第三考站：(1)考试内容：心肺听诊、影像(X线、CT) 诊断、心电图诊断和医德医风 (2)考试方式：多媒体考试，考生在计算机 上根据题目要求进行作答,7,临床类各站分数与考试时间,8,病史采集及病例分析 （内 科）,9,实践技能考试大纲,一、病史采集：（一）发热；（二）疼痛： 头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛；（三）咳嗽与咳痰；（四）咯血；（五）呼吸困难；（六）心悸；（七）水肿；（八）恶心与呕吐；,10,（九）呕血与便血；（十）腹泻与便秘；（十一）黄疸；（十二）消瘦；（十三）无尿、少尿与多尿；（十四）尿频、尿急与尿痛；（十五）血尿；（十六）惊厥；（十七）意识障碍,11,二、病例分析,（一）呼吸系统慢性阻塞性肺疾病； 2.肺炎；支气管哮喘； 4.肺癌；5. 呼吸衰竭； 6. 结核病（肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、结核性腹膜炎、肠结核）7. 胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）,12,（二）循环系统高血压病； 9. 心律失常； 10.冠心病11. 心力衰竭； 12. 心脏瓣膜病；13. 休克；,13,（三）消化系统 14. 胃食管反流病； 15. 胃炎； 16. 消化性溃疡； 17. 溃疡性结肠炎； 18. 肛门、直肠良性病变； 19. 肝硬化； 20. 胆石病、胆道感染； 21.急性胰腺炎；22. 急腹症（急性阑尾炎、消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎）,14,消化系统肿瘤（食管癌、胃癌、结肠癌、 直肠癌、肝癌、胰腺癌） 腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、 肾损伤）25. 腹外疝；,15,（四）传染病 26. 病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）； 27. 细菌性痢疾； 28. 艾滋病；,16,（五）泌尿系统 29. 急、慢性肾小球肾炎； 30. 尿路感染； 31. 慢性肾衰竭； 32. 尿路梗阻（尿路结石、前列腺增生）,17,（六）血液系统 33. 贫血（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、 溶血性贫血） 34. 特发性血小板减少性紫癜 35. 白血病,18,（七）内分泌系统、代谢疾病、风湿性疾病 36. 甲状腺疾病（甲状腺功能亢进症、甲状腺肿瘤）； 37. 糖尿病； 38. 系统性红斑狼疮； 39. 类风湿关节炎；,19,（八）骨、关节病、中毒、神经系统40. 四肢长管状骨骨折和大关节脱位； 一氧化碳中毒； 42. 有机磷中毒； 化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎） 脑血管疾病（脑出血、脑梗死）45. 闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）,20,（九）妇科、儿科及其他 46. 妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌） 47. 小儿腹泻 48. 营养性维生素缺乏性佝偻病 49. 小儿常见发疹性疾病（麻疹、风疹、幼儿急疹、 水痘、猩红热） 50. 软组织急性化脓性感染 51. 乳房疾病（急性乳腺炎、乳腺囊性增生病、 乳房肿瘤）,21,问诊方法与内容,问诊 是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析作出临床判断的一种诊法,22,采集病史（准确、完整）收集资料 体格检查（正确） 实验室/特殊检查（客观）临床思维 （综合分析、逻辑推理） 拟出诊断 （全面：病因、病理、功能） 制定治疗方案（合理、整体观念）,23,收集资料 问诊（inquiry）,重要性1. 采集病史的重要手段2. 诊断疾病的重要依据 确诊 早期诊断 避免漏诊和误诊,24,问诊的内容,一、一般项目（general data） 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 婚姻 住址 工作单位 职业 入院日期 记录日期病史陈述者 可靠程度,25,二、主诉（chief complaints）病人就诊的主要原因 主要症状、体征+时间 要求记录简明、有意向性 一般不用诊断术语,26,三、现病史（history of present illness） 记述患病的全过程 1. 起病情况（缓急）与患病的时间 2. 主要症状的特点： 部位、性质、持续时间、程度等 3. 病因与诱因 4. 病情发展与演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过、结果 7. 一般情况（饮食、体重、睡眠、二便）,27,四、既往史(past history) 既往健康状况，曾患疾病（特别与本病有关的） 手术，预防注射，过敏史五、系统回顾（systems review） 全面系统掌握病人情况六、个人史（personal history） 社会经历、职业、工作条件、 习惯与嗜好、不洁性交史七、婚姻史（marrital history）,28,八、月经史（menstrual history） 生育史（childbearing history） 初潮年龄 行经期(天) 未次月经时间 月经周期(天) （LMP）或绝经年龄九、家族史（family history）,29,全面系统问诊,主要用于住院病人,30,问诊技巧,条理性，抓住重点围绕病情询问（全面）3 问诊语言恰当4 避免暗示性问诊,31,病史采集考试答题,病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答时既有技巧，又要规范。 （在进行任何症状的采集都应用以下“公式”）1. 问病史：包括以下5部分病因、诱因主要症状的特点伴随症状全身状态，即发病后一般状态诊疗经过2. 即往史相关病史药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）3. 问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分4. 围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。,32,病例分析,资料：病例摘要、查体及实验室结果分析：1 诊断及诊断依据 2 鉴别诊断 3 进一步检查 4 治疗原则,33,诊断？,对临床资料（病史、体检、检验）综合分析所得结果正确的诊断来源于认真的实践和正确的思维方式诊断的过程是实践认识的过程,34,诊断步骤,实践,认 识,再实践,再认识,收集资料（病史、体检、检验）,综合分析, 提出初步诊断,实践检验, 验证或修正诊断,总结提高,35,思维方法,基本要素 广博的医学知识（基础理论和临床实践） 科学的思维（逻辑思维、正确判断和推理）,36,思维方法,方法 1、推理 从共性到个性 从个性到共性 比较、鉴别 2、运用诊断标准 3、经验诊断,37,方法：逻辑性和完整性 1.根据医学基础知识（如解剖、生理、病生）提出可 能出现的异常 2.考虑可能的病因 3.考虑病情的轻重 4.提出拟诊范围 5.验证拟诊（支持与不支持点） 6.鉴别 7.提出可能性最大的诊断 8.提出进一步检查和处理措施 9.进一步收集资料、验证、确诊,38,临床诊断方法种类（供参考） 直接诊断（确证依据充足，如骨折等） 排除诊断（特征依据不足，如发热等） 鉴别诊断（相似临床表现，如肺炎等）,39,基本原则 1.事实求是 2. “一元论” 3.常见、多发病优先考虑 4.简化思维程序 5.先考虑器质性后考虑功能性疾病 6.先考虑可治疾病 7.循证医学,40,常见误、漏诊原因1.资料不完整、不确切 2.观察不细致或检验结果误差 3.过于主观, 偏离客观实际 4.“三基”不足 5.病情表现不典型,41,诊断内容 病因 病理 病生 分型（分期） 并发症 伴发病,42,病例分析答题,病历分析一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注重三点：诊断 、诊断依据和进一步检查。1. 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写： 1）慢性支气炎合并感染 2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要把握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注重诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注重。,43,2. 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。3. 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，假如你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。4. 近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移） 胸片（有无肺转移） 心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶 闭合性腹部损伤（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线,44,5. 治疗：重点写治疗原则，要注意不要忘记支持治疗，及预防复发、健康教育等项目。 只要认真复习所学内容，结合自己平时的临床工作经验（或经历），模拟临床实际工作进行。,45,复习的方法,复习诊断学中常见症状的内容结合临床实际工作进行模拟问诊3 根据大纲进行病例的温故知新,46,书写的基本要求 内容真实、全面、准确、不能涂改 格式及书写规范（条理性）描述精练，用词恰当 书写全面，字迹清晰、按时完成,47,发热（fever）,一、概念： （一）定义 （二）正常体温及其生理变异 正常体温：36-37 左右 影响因素：时间、年龄、性别、 环境和条件 （三）与脉搏的相关,48,病 因,（1）感染性 （2）非感染性（3）不明原因 体温38.50C以上 持续23周以上 诊断未明,49,感染性原因,各种病原体: 感染性发热细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体、寄生虫等,50,非感染性原因,1. 无菌性坏死物质吸收2. 抗原-抗体反应3. 内分泌与代谢障碍4. 皮肤散热减少5. 体温调节中枢功能失调（高热无汗）6. 自主神经功能紊乱（功能性低热）,51,功能性低热,1. 原发性低热 自主植物神经功能紊乱2. 感染后低热 中枢调节功能未恢复3. 夏季低热 发生于夏季4. 生理性低热 精神紧张、剧烈运动,52,临床表现(一) 发热的分度,低热 37.3380C中等度热 38.1390C高热 39.1410C超高热 410C以上,53,(二) 临床过程与特点,1. 发热过程 (上升期、高热期、下降期） (1). 体温上升期 表现：畏寒或寒战、疲乏无力、 肌肉酸痛、小儿易伴有惊厥 方式： 骤升型 缓升型,54,体温上升期皮肤苍白、畏寒、寒战,骤升型几小时达高峰寒战，惊阙（小儿）大叶肺炎败血症流感输液反应疟疾,缓升型几天达高峰多不伴寒战伤寒结核布鲁菌病,55,(2). 高热期 表现：开始出汗、皮肤潮红 方式： 可有多种热型高热持续期皮肤发红、灼热，呼吸加快，出汗持续数小时：疟疾持续数天： 肺炎、流感持续数周： 伤寒,56,(3). 体温下降期 表现：出汗、皮肤潮湿 方式： 骤降型 渐降型,57,体温下降期出汗多、皮肤潮湿,骤降数小时下降流感输液反应疟疾大叶性肺炎急性肾盂肾炎,缓降数天下降至正常伤寒风湿热,58,（三）热型,在不同时间测得的体温记录在体温单上，将各体温数值连接起来成体温曲线。 该曲线的不同形状fever type,59,1. 常见热型： 稽留热 （continued fever） 弛张热 （remittent fever） 间歇热 （intermittent fever） 波状热 （undulant fever） 回归热 （recurrent fever） 不规则热 （irregular fever）,60,3940 以上，持续数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1 。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。,61,又称败血症热型、体温常在 39 以上，波动范围大，24小时内波动幅度可超过 2，但均在正常水平以上。败血症、化脓性炎症、风湿热、重症肺结核,62,体温骤升达高峰，持续数小时后可骤降至正常水平，间歇期可持续 1天至数天，高热期与无热期交替，如 疟疾、急性肾盂肾炎,63,体温逐渐上升达 39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后可反复多次。常见于布氏杆菌病。,64,体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又骤然降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后，规律性交替一次。 Hodgkins disease、,65,体温曲线无规律可循结核病、风湿热、支气管炎、胸膜炎、癌性发热,66,2. 热型的意义：有助于发热病因的诊断与鉴别诊断注意： 药物应用：抗生素、 皮质激素、 解热药 个体差异：老年人,67,（四） 伴随症状,寒战 细菌感染 疟疾常见 结核 伤寒罕见结膜充血 传染病多见单纯疱疹淋巴结肿大 局部 全身,肝脾肿大 出血 关节肿痛皮疹昏迷,68,发热问诊要点,起病时间、急缓、病程、程度、频度、诱因伴随症状诊疗经过一般情况病史,69,咳嗽与咳痰（cough and expectoration),（一）概念（二）病因与发生机制： 呼吸道疾病：喉部和气管分叉部最敏感 胸膜疾病 心脏病：肺淤血、肺水肿、肺栓塞 中枢神经因素,70,（三）临床表现,1. 咳嗽性质：干性咳嗽、湿性咳嗽干性咳嗽 急性炎症初期、气管受压、 异物、肿瘤、肺结核、胸膜炎湿性咳嗽 慢支炎、肺炎、肺脓肿、 空洞型肺结核、支气管扩张,71,2. 咳嗽时间、节律 突发性、发作性；急性、长期慢性 体位改变、季节气候、夜间明显发作性咳嗽 异物误吸 气管、隆突受压 哮喘长期慢性咳嗽 慢性呼吸道疾病夜间咳嗽 左心衰竭 哮喘 肺结核,72,3. 音色： 伴声嘶 金属音咳 鸡鸣样：阵发性连续剧咳伴高调吸气回声 声音嘶哑 声带、喉病变 喉返神经麻痹金属音 气管狭窄鸡鸣样 百日咳 会厌、喉疾患 气管受压低微或无声 声带麻痹 极度衰弱,73,4. 痰的性状与量： 性质 粘液性、浆液性、脓性、血性 颜色 粉红泡沫、铁锈色 气味 恶臭 量 痰量多静置后分层 上层 泡沫 中层 浆液或浆液脓性 下层 坏死组织,74,（四）伴随症状,发热胸痛呼吸困难大量脓痰,咯血杵状指哮鸣音,75,咳嗽问诊要点,起病时间、诱因咳嗽性质、时间、节律、音色、痰（性质与量）伴随症状诊疗经过一般情况病史,76,咯血（hemoptysis）,（一）概念：喉及喉以下呼吸道（二）病因： 1. 支气管疾病：支扩、支气管肺癌等 2. 肺部疾病：结核 (最常见)、肺炎、肺脓肿 3. 心血管疾病：二尖瓣狭窄（较常见） 4. 其他：血液病、急性传染病、结缔组织病,77,（三）临床表现 1. 年龄： 2. 咯血量： 小量： 500 ml/日 3. 颜色和性状： 鲜红、暗红、铁锈色、 粉红色泡沫样 砖红色胶冻样（肺炎克雷伯杆菌肺炎） 粘稠暗红色（肺梗塞）,78,咯血与呕血鉴别,79,(四) 伴随症状 发热 胸痛 呛咳,脓痰皮肤粘膜出血杵状指黄疸,80,呼吸困难（dyspnea）,（一）概念：（二）病因 1. 呼吸系统疾病 2. 循环系统疾病 3. 中毒 4. 血液病