布病诊治方安指南ppt课件

布鲁菌病诊疗方案解读,1,布病概述,布鲁菌病（布鲁氏菌病）是布鲁菌感染引起 的一种人畜共患疾病。是我国传染病防治法规定报告的乙类传染病。主要传染源患病的羊、牛等疫畜。传播途径布鲁菌可通过破损的皮肤粘膜、消化道和呼吸道等途径传播。临床表现急性期以发热、乏力、多汗、肌肉关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为骨、关节损害等。,2,发 病 机 制,胞内寄生性细菌，首先侵犯网状内皮系统。急性期大量繁殖侵入血循环出现菌血症、毒血症。慢性期迟发变态反应。,3,国内外布病流行情况,据世界卫生组织调查，在全世界200多个国家中，有170多个国家和地区发现人、畜布鲁菌病的存在和流行。全球有布鲁菌病患者近100万例，而且每年以新发病例1万2万例的速度增加。,4,国内外布病流行情况,全球布病分布示意图.摘自Javier Ariza, Mile Bosilkovski, Antonio Cascio,et al.Perspectives for the Treatment of Brucellosis in the 21st Century:The Ioannina Recommendations. PLoS Medicine.December 2007 Volume 4,5,20002012.5布病在全国甲乙类传染病报告排位,6,方案制定背景,我国已经得到控制的人间布病疫情开始回升，且逐年上升，已波及全国 20多个省区。可侵袭全身多个脏器，临床表现复杂多变。不典型病例增多，临床诊断困难。青海1组103例发热待查中8例为布病（7.7%）。北京1组66例发病到诊断平均病程19.2周（2-56周）。许多临床医生缺乏认识，误诊诊治。经验治疗，缺乏循证医学证据。目前所用药物繁多，方案各异。诊断延误，急性期治疗不规范，导致慢性病例增多。,7,布病诊疗方案拟定过程,受卫生部疾控局委托与崔步云主任等十余位临床、病原学、流行病学专家共同完成。广泛查阅国内外文献，4月中旬拟订方案草稿。讨论修改，4月下旬形成初稿，再次征求意见。5月形成方案讨论稿。6月下旬再次召开方案定稿会，并形成终稿。,8,布病诊疗方案内容,概述临床表现及分期实验室检查诊断及鉴别诊断治疗预后,9,一、临床表现及分期,潜伏期一般为l3周，平均2周。部分病例潜伏期更长。临床表现发热：典型病例表现为波状热，常伴有寒战、头痛等症状，可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或夜间。多汗：急性期病例出汗尤重，可湿透衣裤、被褥。肌肉和骨关节疼痛：为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例有脊柱（腰椎为主）受累，表现为关节强直，活动受限等。,10,一、临床表现及分期,临床表现乏力：几乎全部病例都有此表现。肝、脾及淋巴结肿大：多见于急性期病例。其它：男性病例可伴有睾丸炎，女性病例可见卵巢炎；少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。临床分期急性期：具有上述临床表现，病程在6个月以内。慢性期：病程超过6个月仍未痊愈。,11,急性期主要症状体征,发热：97%波浪热：56%多汗：65%乏力：98%肌肉、关节痛：65%,淋巴结肿大：50%肝脏肿大：40%脾脏肿大：37%,12,临床表现,慢性期活动型者 具有急性期表现，也可长期低热或无热，疲乏无力，头痛，反应迟钝，精神抑郁，神经痛，关节痛，一般局限某一部位，一部分患者自述症状很多，缺乏体征，类似神经官能症。如骨骼肌肉持续不定的钝痛，反反复复，迁延不愈，晚期有的发展成为关节强直，肌肉挛缩，畸形，瘫痪。神经系统表现为神经炎、神经根炎，脑脊髓膜炎。泌尿生殖系统，可有睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。心血管系统可有支气管炎或支气管肺炎。另外尚有肝脾肿大，淋巴结肿大；视网膜血栓性静脉炎，视神经炎；乳突炎及听神经损伤等。,13,临床表现,慢性期相对稳定型者，症状、体征较固定，功能障碍仅因气候变化，劳累过度才加重。但久病后体力衰竭、营养不良、贫血。,14,二、实验室检查,一般检查血象：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例红细胞、血小板减少。血沉：可出现血沉加快，以急性期多见，慢性期可正常。免疫学检查平板凝集试验：虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT)结果为阳性，用于初筛。,15,一般实验室检查改变,血常规WBC减少：40% WBC升高：13% HB降低：13% Bpc减少：11%血沉加快：65%CRP升高：62%ALT升高：36%,16,二、实验室检查,免疫学检查试管凝集试验（SAT)：滴度为1：l00+及以上或病程一年以上SAT滴度1:50+及以上；或对半年内有布鲁菌疫苗接种史，SAT滴度达1:100+及以上者。补体结合试验（CFT)：滴度1：10+及以上。布病抗人免疫球蛋白试验（Coombs)：滴度l：400+及以上。病原学检查血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低。,17,三、诊断及鉴别诊断,诊断 应结合流行病学史，临床表现和实验室检查进行诊断。疑似病例符合下列标准者为疑似病例流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等。临床表现：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。,18,三、诊断及鉴别诊断,临床诊断病例疑似病例实验室初筛试验阳性者。确诊病例疑似或临床诊断病例出现免疫学检查之2、3、4一项及以上阳性和/或分离到布鲁菌者。隐性感染病例有流行病学史，符合确诊病例血清学和病原学检查标准，但无临床表现。,19,三、诊断及鉴别诊断,鉴别诊断主要应与伤寒、副伤寒，风湿热、风湿性关节炎及其它发热伴骨、关节损害等疾病鉴别。,20,常见误诊疾病,伤寒结核风湿、类风湿感染性心内膜炎恶性组织细胞增多症粒细胞缺乏症败血症,类风湿性关节炎脊柱炎病毒性脑膜炎、脑炎睾丸炎肺炎淋巴瘤,21,误诊原因,病情复杂，表现不典型。热型不典型。以单一系统症状或以合并症的表现为主。多有医生对此病缺乏认识。青海1组病例的报告“来自于医院的极少”。,22,四、治疗,一般治疗注意休息，补充营养，给高热量、多维生素、易消化的食物，注意维持水分及电解质平衡。对症治疗高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等。,23,四、治疗,抗菌治疗治疗原则：早期、联合、足量、足疗程。必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素族、利福霉素类药物必要时亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。,24,大样本布病治疗方案结果,以上摘自：Julian Sols Garca del Pozo, Javier Solera.Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials in the Treatment of Human Brucellosis. PLoS ONE February 2012 Volume 7 Issue 2,25,国外布病治疗情况,摘自：Javier Solera. Update on brucellosis: therapeutic challenges . International Journal of Antimicrobial Agents 36S (2010) S18S20,26,国外布病治疗情况,世界卫生组织和约阿尼纳推荐治疗标准,27,国外布病治疗情况,WHO推荐：西环素联合利福平或链霉素。短期治疗（小于30天）失败率和复发率较长期治疗（大于6周）高。链霉素和庆大霉素分别联合四环素族治疗结果没有明显差异。单药应用被视为治疗不充分，其复发率较高。四环素、复方新诺明、环丙沙星、头孢曲松钠单药应用效果比联合用药差。,28,国外布病治疗情况,四环素-链霉素效果优于四环素-利福平。喹诺酮类联合利福平效果低于多西环素联合利福平或链霉素。两组实验表明多西霉素-利福平-氨基糖苷类三药联合应用效果比多西霉素-链霉素联合好，三联药物治疗的失败率和复发率较低。,29,国外布病治疗研究,氧氟沙星联合利福平（入组15人，治疗30天）优于多西环素联合利福平（入组14人，治疗45天）Oguz Karabay, Irfan Sencan, Derya Kayas and Idrisahin. Ofloxacin plus Rifampicin versus Doxycycline plus Rifampicin in the treatment of brucellosis: a randomized clinical trial. BMC Infectious Diseases 2004, 4:18喹诺酮类单药或联合应用都不作为优先选项。儿童（小于8岁）或孕妇不能给予四环素和喹诺酮类，WHO指南建议给予利福平单药应用。有些建议给予复方新诺明或这两者药物联合应用。Javie