非甾体类药物作用及特点PPT课件

非甾体类药物作用及特点,1,非甾体类抗炎药,2,非甾体类抗炎药与阿片类药物镇痛特点比较,用于镇痛,3,生产量位于抗感染药后居第二位全球每天有3500万人使用NSAIDs使用NSAIDs的人群约2025%出现副作用美国每年有20万例由于NSAIDs引起并发症，死亡率10%国际风湿病学联盟亚太地区的报告指出,药物不良反应的25%是由NSAIDs引起,4,非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)定义 是指一大类不含类固醇甾体结构而具有抗炎、止痛和解热作用的药物。,5,NSAIDs 药理作用机制,存在于动物和人体中的一类不饱和脂肪酸组成的具有多种生理作用的活性物质。最早发现存在于人的精液中，当时以为这一物质是由前列腺释放的，因而定名为前列腺素。现已证明精液中的前列腺素主要来自精囊，除之全身许多组织细胞都能产生前列腺素。,前列腺素（prostaglandin，PG）,6,按结构分为 A、B、C、D、E、F、G、H、I等类型。作用极为广泛、复杂,7,前列腺素 与 疼痛和炎症的关系,8,NSAIDs药理作用机制 NSAIDsCOX理论的最初认识 花生四烯酸代谢,细胞膜磷脂 磷酯酶A2 抑制 甾体激素 花生四烯酸 环氧合酶(COX) 抑制 NSAID 前列腺素,9,(COX-1)：生理酶，功能是合成PG来调节细胞的正常生理活性，对消化道粘膜起保护作用。,环氧化酶,(COX-2)：病理酶，在炎症部位能被诱导，使其水平急剧升高，从而引起炎症组织中PGE2，PGI2和PGE1的含量增加，产生红肿、水肿、痛觉过敏和发热。.,10,11,NSAIDS,传统NSAIDS,Cox2抑制剂,分类,Cox1特异性,Cox非特异性,Cox2倾向性,12,水杨酸类,戴芬、英太青,13,14,NSAIDs不良反应国内43年文献分析,1960 - 2002 年国内医学期刊文献病例报道497篇参照国家食品药品监督管理局药物不良反应监测中心评判不良反应的指导原则进行筛选不良反应大多在用药3个月内发生不良反应以胃肠道损害最多,占57. 8 % ,其次为皮肤及附件、呼吸系统、神经系统和肝脏的不良反应不良反应预后大多较好,98. 3 %(2048/ 2083) 的患者可痊愈或好转,只有少部分患者留有后遗症或死亡,15,胃肠道不良反应,胃肠道损害的主要症状消化不良上腹疼痛恶心食欲减退胃肠道损害的主要病理改变粘膜炎症或糜烂（短期服用）粘膜下出血溃疡（长期服用）,16,据美国的一份医学周刊报道 -NSAIDs的消化道溃疡发生率约15% 30% -每年因NSAIDs引起消化道溃疡而住院的患者约107 000人 -其中死亡16 000人亚太地区14个国家1826例患者的内镜检查中证实NSAIDs引起的胃肠损害有不同的倾向 -长期使用NSAIDs约有37%的患者发现有胃十二指肠病损 -同时有24%的患者有明显的溃疡,17,服用NSAIDs者出现胃肠道症状和粘膜病变的比例与未服用者比较胃和十二指肠溃疡的发生率是未服用者的5-15倍1,2严重胃肠道并发症的发生危险是未服用者的4倍3服用1种以上NSAIDs者上消化道出血的相对危险性比单用1种NSAIDs者大2倍 有消化性溃疡史患者上消化道出血危险性为无溃疡史者的 13. 5倍,18,不同的NSAIDs对胃肠道的危险,Henry等对12种NSAIDs综合分析(meta analysis) ，不同的NSAIDs对胃肠道并发症的危险性有很大的差别。在常规剂量下,对胃肠道相对危险性系数 布洛芬 1. 0 萘普生 7. 0 双氯芬酸 2. 3 吲哚美辛 8. 0 双氯尼酸 3. 5 吡罗昔康 9. 0 芬布芬 3. 5 酮洛芬 10. 3 阿司匹林 4. 8 托美汀 11. 0 舒林酸 6. 0 阿扎丙宗 11. 7,中国疼痛医学杂志2006,12(4),241243,19,NSAIDs对小肠的损伤,传统NSAIDs对胃部的损伤要明显大于对小肠的损伤传统NSAIDs通常会引起小肠狭窄停药后，引起的小肠损伤即消失小肠溃疡较胃溃疡更常见,20,减轻NSAIDs胃肠道损害的措施,正确诊断、严格掌握NSAIDs的适应症和禁忌症需长期治疗的，不宜使用复方制剂、宜选单一成分改进服药方法与食物同时或餐后服用与水同时服用直位服用一旦发现NSAIDs致胃肠道溃疡出血及时停药,21,减少诱发胃肠道损害的因素，如酒、烟、含咖啡因的饮料、酸性饮料等预防溃疡复发Hp(+)者应采取清除Hp的治疗长期服用NSAIDs应采取预防性治疗,22,加用胃黏膜保护剂以减少NSAIDs 对胃肠道损害 质子泵抑制剂奥美拉唑40mg/qd共8wk ,可使服用NSAID引起胃肠道溃疡的愈合率达95%H2 受体拮抗剂雷尼替丁150mg ,bid,其愈合率达53% 米索前列醇具有抗胃酸分泌和胃黏膜保护作用，能减少NSAIDs对十二指肠的损害 使用米索前列醇和双氯芬酸的复方制剂,可明显降低双氯芬酸的胃肠道毒副作用。,23,合理选用不良反应小的品种和剂型 布洛芬对上消化道的相对危险性比其他NSAID 低 50 % , 吡罗昔康比其他NSAID 高50 % 。肠溶性阿司匹林比普通的阿司匹林胃肠副作用小对乙酰氨基酚对骨关节炎与低剂量的布洛芬同样有效,24,选用特异性COX-2抑制剂，如依托考昔、帕瑞昔布、塞来昔布选用选择性（倾向性）COX-2抑制剂，如尼美舒利、美洛昔康、萘丁美酮选用一氧化氮释放型NSAIDs选用非NSAIDs类止痛药,25,NSAID的心血管不良反应,高血压充血性心力衰竭心肌梗死卒中,26,NSAIDs与充血性心力衰竭,NSAIDs并不增加新发慢性充血性心力衰竭, 而和慢性充血性心力衰竭复发高度相关慢性充血性心力衰竭第一次发作后, 服用非甾体抗炎药的患者心力衰竭复发的危险增加10 倍危险因素包括日剂量偏大和使用长半衰期的药物,27,NSAIDs与心肌梗死和卒中,小剂量阿司匹林能预防和处理急性冠脉综合征和卒中选择性COX-2抑制剂和心肌梗死危险性增加相关罗非昔布的胃肠道安全性研究(vioxx gastrointestinal outcomes research,VIGOR）：发现罗非昔布组的心肌梗死发生率为0.4% ,而用萘普生作为对照组的心肌梗死发生率为0.1 %历时3年的罗非昔布预防腺癌性息肉(APPROVe)研究：罗非昔布组患者18个月后发生心脑血管事件的危险为安慰剂组的两倍。,28,FDA发布NSAIDs安全性声明（2005年4月）,要求生产COX-2抑制剂及需处方NSAID的企业修改说明书，增加黑框警告：有增加心血管（CV）事件（心肌梗死、卒中、猝死）及胃肠道（GI）事件（溃疡、出血、穿孔）的严重不良反应风险性；加用药指导，提醒使用时应为最低有效剂量和短疗程；生产非处方NSAID的企业也需阐明其潜在的心血管和胃肠事件的可能风险，并提醒服用者遵照说明书上的用法、剂时和疗程来使用；要求Bextra（伐地昔布）撤出市场。,29,非甾体抗炎药处方药说明书修订内容,【禁忌】1.已知对本品过敏的患者。2.服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者。3.禁用于冠状动脉搭桥手术（CABG）围手术期疼痛的治疗。4.有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者。5.有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者。6.重度心力衰竭患者。,30,NSAIDs应用中国专家共识,使用NSAIDs的高危因素：1.年龄大于65（男性）。2.原有易损脏器基础疾病的。3.同时服用激素，利尿药或ACEI。