骨科抗生素使用 ppt课件

骨 科 抗 生 素 应 用,1,我国抗生素使用现状,据20062007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22%25%。中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。另据19952007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病的18%21%，也就是说80%以上属于滥用抗生素，每年有8万人因此死亡。,2,2011年4月7日世界卫生日主题： “抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。,3,2015年11月“超级细菌”基因MCR-1被发现意味“最后一道防线”有被攻破可能！,4,2011年4月卫生部发布了以规范抗菌药物临床应用、限制不合理使用、制止滥用的2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，后又发布了抗菌药物临床应用管理办法征求意见稿。,5,抗菌药物使用要求：,1医院应建立健全抗感染药物应用管理制度。2医院抗菌药物应用率力争控制50%以下。3应有专家负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。4检验科和药剂科须分别定期公布该院主要致病菌及药敏试验结果，定期向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用提供依据。,6,5临床医师应提高用药前相关标本、送检率，根据细菌培养和药敏试验结果合选用。护士应根据抗感染药物的药理作用，配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。6有条件医院应开展抗感染药物临床应用监测，包括血药浓度监测和耐药菌（MRSA VRSA VRE）的监测，防止不合理使用导致耐药菌产生。,7,抗菌药物预防用药指征与用药方案,（一）抗菌药物预防应用的原则1已明确为病毒感染并除外继发细菌感染者不需应用抗菌药物。2只能针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，清洁手术需时较短者尽量不用，不能无目的联合选用多种药物预防多种细菌感染。,8,3抗菌药物的预防应用，应有仔细的临床观察及消毒隔离的要求，不能放松外科医师的手术技巧、无菌操作技术；营养、环境因素需行各类介入治疗时等。,9,（二）围手术期预防应用原则：1用在细菌定植前：麻醉诱导期，静脉给一 剂抗生素或在手术开始（切开皮肤）前2小时。2应用时间要短，长时间并不能降低外科切口感染，反而增加副作用。3不能替代仔细手术操作。4选择合适抗菌药物：a较强杀菌效果 b广谱抗菌作用 c较高组织渗透能力 d较好的价格与效益比 e 副作用小,10,合理应用判断标准,11,（三）临床医生选择抗菌药物应从以下方面考虑： 1. 药物的有效性： 2药物的毒副反应。 3当地细菌耐药性动向：选用对药物细菌酶稳定、诱酶能力小的药物。 4选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉药物优先。 5其它：病情严重程度、感染发展规律及其与 基础病关系，机体生理病理、免疫功能状态， 抗菌药的后效作用，药物的相互作用等。,12,(六）药物更替一般观察72小时，重症一般观察48小时。(七）一般性感染疾患的疗程：症状体征消失后34天，特殊感染的特定疗程除(八）避免不合理的预防用药和多联用药。(九）门诊处方抗菌药物提倡不超过三日用量，最多不超过七日（抗结核药物除外）。,13,（十）医院应建立抗菌药物合理应用管理办法，实行抗菌药物分线使用，根据各级各类具体情况，保留一定数量可供选用的药物，并有计划地对同类或同代药物轮换使用，将药物合理应用定期进行临床查证纳入医院质量管理。（十一）药敏试验按卫生部要求进行质量控制。,14,抗菌药物分线使用,（一）抗菌药物分线管理原则1将疗效好、副作用小、价格低廉的抗菌药物开放给各科医生，依临床需要使用，为第一线药物。2疗效好、毒、副反应大，价格昂贵的药物应控制使用，为二线药物。3疗效好、价格昂贵，近期研制和需保留的抗菌药物为三线药物。4按临床治疗用药方案需要二线以上药物，应由主治或主治以上医师签字。,15,5下列情况可直接用二线以上药物，但若培养及药敏证实第一线药物有效时仍应改为第一线药物。（1）感染病情严重者： （2）免疫状态不良病人发生感染时：,16,一线用药 (一)抗生素类1青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。2头孢菌素类：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄。3。氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。4氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。5大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、阿齐霉素、克拉霉素。6其它类：林可霉素、克林霉素、磷霉素。,17,(二)合成及其它：柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。 (三)抗结核药：链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。 (四)抗病毒药：无环鸟苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。 (五)所有抗寄生虫药均为一线用药,18,二线用药1青霉素类：氨苄西林舒巴坦联合制剂、替卡西林克拉维酸、羟氨苄青霉素舒巴坦、羟氨苄青霉素克拉维酸、注射用美罗西林舒巴坦。2头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。3氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。4其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。,19,三线用药 头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢哌酮舒巴坦*、碳青霉烯类*、万古霉素*、去甲万古霉素、二性霉素B、头孢吡肟*、头孢克定、哌拉西林他唑巴坦钠、头孢美唑。 *限三级医院使用，二级医院经院内会诊后方可使用,20,应用范围：1清洁手术（一类切口）：外科切口感染率为2%，如常规预防应用则使98%病人置于不必要抗生素副作用危险之下，所以不主张用。,21,2清洁污染手术（二类切口）以下二种情况应用抗生素： a.属清洁手术需用抗生素范围 b.胃肠手术3污染手术（三、四类切口）应全部应用抗生素预防：,22,给药时间： 应在手术野或切口受到污染前或污染后短时间内使用。 要求在细菌侵入组织时，组织中抗菌素浓度已达到有效浓度。若污染在先用药在后，二者相距时间越长，作用越小。单纯术后用药与不用药相比区别不大。,23,术前用药时间以术前0.52小时，而更早用药并不能证明有更好预防作用，除非治疗已存在感染，也无必要提前23日应用。 如手术时间较长，手术时间超过抗生素半衰期，术中应加一个剂量抗生素。 一般认为预防性术后应用抗生素至多持续72小时，以免产生耐药性。,24,骨科的预防性抗生素用药是指对无菌或潜在感染的切口，在术前、术中、术后予预防性的治疗。,25,用药时间,术前0.5-2小时内或麻醉开始时首次给药。手术时间超过3小时或失血量大于1500mL，术中可给予第二剂量。总预防用药时间一般不超过48小时。 若有人工植入物手术（特别是永久植入物）、高龄、糖尿病、高危手术、多发创伤、皮肤切口条件差、长期使用糖皮质激素、免疫力低下、骨肿瘤病人围手术期化疗、术后切口局部红肿渗出、发热且血常规提示白细胞明显升高、长期卧床等有肺部及泌尿系潜在感染危险者等，可适当延长使用时间。,26,1无内植物的手术预防用药,无内植物的类切口可在术前30分钟予一种广谱抗生素静滴，术后抗生素使用时间为小于24小时。可根据切口情况及病人的并存症(如糖尿病、低蛋白血症)等情况，在上级医师的指导下适当延长抗生素的使用时间。该类手术有内固定物取出术，肌腱松解术，膝、髋、肘、踝关节镜，腘窝囊肿切除术，腰椎间盘切除术等。,27,2有内植物的手术预防用药,需切开复位植入内植物的骨科手术，如克氏针内固定、钢板螺丝钉内固定、椎弓根钉系统内固定等手术，除术前30分钟予一组广谱抗生素静滴，术后可予一联广谱抗生素抗炎治疗，使用时间小于72小时，可根据具体伤情延长至5-7天。如果术中有同时植入异体骨或异种骨，可选用二联抗生素治疗。,28,3关节置换手术预防用药,.关节置换手术对无菌条件要求非常高，术前30分钟须应用一组广谱抗生素，使术中的血药浓度达到最高。手术时间大于3个小时，术中再追加一组抗生素；术后可给予一联抗生素治疗57天。对于一期多个人工关节置换术、并有强直性脊柱炎患者，或有糖尿病等多种并存症的老年患者，可在上级医师的指导下使用二联抗生素治疗，并可适当延长抗生素的使用时间。,29,4开放性损伤预防用药,开放性骨折或关节的开放性损伤，属于潜在感染的类或类伤口，治疗上可根据伤口的污染情况及是否使用内植物情况预防性使用抗生素，术前30分钟可予一组广谱抗生素静滴。术后对于伤口较小、污染较轻、无内植物固定者，可选用一组抗生素治疗37天；创口较大、污染较重者、有内植物者，在彻底清创后可选用二联抗生素治疗57天，根据伤口情况，可延长至10天。如伤口仍有渗液等感染情况，须行伤口分泌物培养，根据药敏试验结果调整抗生素的种类及用量。对于动物咬伤或枪弹伤造成的伤口，应加用抗厌氧菌类的药物了治疗，如甲硝唑或替硝唑静滴，12小时一次或8小时一次治疗。,30,感染性疾病的用药,应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。留取标本送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果。抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。,31,1骨、关节感染,包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。,32,治疗原则：在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。急性化脓性骨髓炎疗程46周，急性关节炎疗程24周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。,33,骨、关节感染的病原治疗：金葡菌感染：对甲氧西林敏感者宜选用苯唑西林，氯唑西林，可选头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素药物治疗；对甲氧西林耐药者宜选用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平，可选用复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类。溶血性链球菌感染：宜选用青霉素，可选用第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类。肠球菌属感染：宜选用氨苄西林或青霉素氨基糖苷类药物治疗，可选用万古霉素或去甲万古霉素。肠杆菌科细菌感染：宜选用氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，可选用第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类。铜绿假单胞菌感染：宜选用氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素+氨基糖苷类，可选用抗铜绿假单胞菌内酰胺类/内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类+氨基糖苷类药物。拟杆菌属等厌氧菌感染：宜选用甲硝唑，可选用克林霉素，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。,34,2骨与关节结核,骨科常见的结核有胸腰椎结核和髋膝关节结核，由于骨质血液循环等原因，骨与关节结核化疗时间要比单纯肺结核化疗时间要长，化疗时间多在1年左右。本类药物主要包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸、链霉素等。利福平(450mg，口服，1/日)-异烟肼(300mg，口服，1/日)-乙胺丁醇(750mg，口服，1/日)-链霉素(750mg，肌注，1/日)联合化疗方案适用于术前化疗的强化期（即在起始治疗的3个月）使用，该方案治疗3周常作为骨与关节结核的术前强化化疗。异烟肼-利福平-吡嗪酰胺或异烟肼-利福平-乙胺丁醇常用于骨与关节结核的维持期治疗(多在9个月左右)。,35,异烟肼对各型结核分枝杆菌（以下简称结核菌）都有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物，是治疗结核病的一线药物，适用于各种类型结核病，但需联合用药。利福平适用于各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗，但单独用药可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核病药联合应用。乙胺丁醇与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结 5 核和肺外结核，亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗。吡嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核。本药通常在强化期应用（一般为2个月），是短程化疗的联合用药之一。对氨水杨酸为二线抗结核病药物，需与其他抗结核病药联合应用。,36,3术后伤口感染的用药,术后伤口感染临床上多为骨折内固定术后切口感染或皮缘坏死，人工关节置换术后切口感染，或者放置了异体或异种骨板出现排斥反应继发感染等引起。除了直接根据分泌物培养及药敏试验结果选择一至两种抗生素治疗外，由于术后已经使用了抗生素，常常导致多次的伤口分泌物培养未见细菌生长，为了防止感染进一步扩大，形成骨髓炎，甚至需取出内植物改外固定架固定治疗，因此常需选用二联或二联以上的广谱抗生素治疗。,37,感染治疗疗程：轻、中度感染 单剂治疗57日重度感染 单剂治疗714日,38,： 按药代动力学和微生物学因素比较抗生素给药方案： a. 药物血浆稳态峰浓度同该药的最低抑菌浓度比值CSSmax/MIC b. 高于抗菌药物MIC，血药浓度所维持的时间 c . 强度指数：给药间隔时间大于MIC值的药时曲线下面积部分,39,治疗剂量和给药途径1、剂量： 血药浓度与抗菌药物剂量有关，药物在体液或组织中的浓度至少要超过细菌最低抑菌浓度MIC，最好能达到最小杀菌浓度MBC。血药浓度太低，引起细菌耐药或变异，而不会有疗效，浓度太大，其疗效也不会随之提高。,40,2、给药时间间隔 根据药物半衰期来确定给药时间。 3、给药方式： 轻症或消化道感染可口服途径给药 中度可im 严重iv,41,联合用药与配伍禁忌,（一）抗菌药物作用分类 1繁殖期杀菌剂（快速杀菌剂）：内酰胺类、多肽类、磷酶素 2静止期杀药剂（慢效杀菌剂）：氨基糖苷类、多粘菌素 3快速抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内脂、林可霉素 4慢速抑菌剂：包括磺胺类,42,联合应用：增加疗效，减少毒副作用协同作用：两种相加之和相加作用：两种相加之和无关作用：各自作用拮抗作用：各自作用,43,（二）联合应用适应症： 1病原菌尚不明确危重细菌感染 2单一不能控制的混合感染 3单一不能控制的严重感染 4长疗程治疗易产生耐药性 5减少毒性反应,44,联合： 1繁殖期杀菌剂（头孢菌素）+静止期杀菌剂（氨基糖苷类） 头孢+硝基咪唑类：治疗需氧与厌氧菌氟喹诺硐类+氨基糖苷类 2繁殖期杀菌剂（青霉素类）+快速抑菌剂（大环内脂）拮抗作用,45,3繁殖期杀菌剂（万古霉素）+静止期杀菌剂（氨基糖）作用增强，毒性增强，不宜联合。 4红霉素与氯霉素无协同作用 5抗结核因常可出现耐药性故常三联,46,药物不良反应： 指使用正常剂量出现有害的与使用目的无关反应： 1毒性反应 2耐药性反应,47,1.毒性反应,神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素G或半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素、环丝氨酸引起精神病反应等。造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素、可引起白细胞减少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸性细胞增加。肝、肾毒性反应：妥布霉素偶可致转氨酶升高，多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸脂酶和、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。,48,胃肠道反应：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。四环素类中尤以金霉素、强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。长期服用抗生素可导致错杀体内正常的益生菌群，造成肠道失调，从而引起的多种肠道功能异常及不良反应。可选用金双歧（双歧杆菌乳杆菌三联活菌片）补充被抗生素错杀的体内正常益生菌群，避免因服用抗生素造成肠道失调引起的多种肠道功能异常及不良反应。抗生素的过敏反应一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。,49,抗生素可致菌群失调，引起维生素B族和K缺乏；也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素和。急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起肛门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。抗生素后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。许多化疗药可引起“三致”作用。利福平的致畸率为4.3%，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。,50,2.耐药性反应,细菌对抗菌药物的抗药性主要有5种机制1.使抗生素分解或失去活性： 细菌产生一种或多种水解酶或钝化酶来水解或修饰进入细菌内的抗生素使之失去生物活性。 如：细菌产生的-内酰胺酶能使含-内酰胺环的抗生素分解；细菌产生的钝化酶（磷酸转移酶、核酸转移酶、乙酰转移酶）使氨基糖苷类抗生素失去抗菌活性。2.使抗菌药物作用的靶点发生改变： 由于细菌自身发生突变或细菌产生某种酶的修饰使抗生素的作用靶点（如核酸或核蛋白）的结构发生变化，使抗菌药物无法发挥作用。 如：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌是通过对青霉素的蛋白结合部位进行修饰，使细菌对药物不敏感所致,51,3.细胞特性的改变： 细菌细胞膜渗透性的改变或其它特性的改变使抗菌药物无法进入细胞内。 4.细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞： 细菌产生的一种主动运输方式，将进入细胞内的药物泵出至胞外。5.改变代谢途径：如磺胺药与对氨基苯甲苯酸（PABA），竞争二氢喋酸合成酶而产生抑菌作用。再如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自身的PABA 产量增加，可达原敏感菌产量的20100 倍，后者与磺胺药竞争二氢喋酸合成酶，使磺胺药的作用下降甚至消失,52,抗菌药物使用误区,误区1：抗生素=消炎药 抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用。消炎药是针对炎症的，比如常用的阿司匹林等消炎镇痛药。 多数人误以为抗生素可以治疗一切炎症。实际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症无效。人体内存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治疗无菌性炎症，这些药物进入人体内后将会压抑和杀灭人体内有益的菌群，引起菌群失调，造成抵抗力下降。日常生活中经常发生的局部软组织的淤血、红肿、疼痛、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。,53,误区2：抗生素可预防感染 抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。抗生素是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的。没有预防感染的作用，相反，长期使用抗生素会引起细菌耐药。,54,误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素 抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生素，如果明确了致病的微生物最好使用窄谱抗生素。否则容易增强细菌对抗生素的耐药性。,55,误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好 其实每种抗生素都有自身的特性，优势劣势各不相同。一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。例如