关于颅脑外伤护理查房PPT课件

关于4床颅脑外伤护理查房,1,查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的 相关知识并能运用相关知识护 理患者查房时间：2015-10-19查房地点：ICU参加人员：ICU科全体护理人员,2,颅脑外伤解释,颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。,3,病例介绍,4床，曹双林，患者曹双林，男，28岁，因外伤致意识障碍1月入住我院5病区，诊断为重型颅脑损伤、全身多发骨折、重症肺炎，因患者颅脑损伤情况严重，伴重症肺炎、呼吸功能障碍，为加强监护及治疗转入我科。入科时患者神志昏迷，自主呼吸急促，四肢无自主活动；左侧头部伤口敷料包裹，敷料上渗出大量淡黄色液体；气管切开处吸氧，吸痰可见较多黄色粘稠痰液；留置胃管、尿管，尿管内尿液深黄微浑。查体：体温36.8，脉搏105次/分，呼吸36次/分，血压88/55mmHg，血氧饱和度100%。持续呼吸机辅助呼吸（SIMV-PCV模式，压力支持 9cmH2O，f 10次/分，Ti 1.6s，PEEP 1cmH2O，PSV,4,10cmH2O，吸气触发 3L/分，压力上升时间 0.1s，FiO2 40%）。艾司洛尔泵入控制心率。神志昏迷，全身消瘦，营养不良。左侧嘴角破溃，有血痂覆盖。张口、伸舌动作不配合。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，闻及散在干湿性啰音。腹部凹陷，腹壁柔软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音弱。左上肢石膏外固定，左手指血运可；双下肢趾甲颜色暗红，双侧足背动脉搏动可。专科检查：神志浅昏迷GCS评分=E4V1M4=9分；左眼睑不能闭合，右上肢刺痛回缩；左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝。四肢无自主活动。右上肢伸肌张力增高，右侧肱二头肌腱反射活跃。双下肢肌张力低下，双侧膝反射正常；双踝内翻畸形；双侧踝反射弱。双侧髌阵挛、踝阵挛阴性。双侧病理,5,征未引出。患者全身有大面积红疹，分布于颈、胸腹、四肢、胸腹部皮疹颜色变红，局部有细小白色脓点，局部皮温高，考虑药疹合并病毒感染可能性大。近期新加的药物均陆续停用，但患者皮疹未见消退。鉴于患者目前痰培养中细菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，对头孢吡肟均不敏感，故停用头孢吡肟，同时将奥美拉唑换成之前使用的国产奥美拉唑。目前患者皮疹已发展为重症皮疹合并感染，需积极治疗以免延误病情危及生命，加用炉甘石洗剂外用，西咪替丁抗过敏，加用免疫球蛋白支持治疗同时对抗其重症感染。现患者有消化道、尿道出血，暂不予激素治疗。注意密观。左眼有黄色脓性分泌物，考虑暴露性角膜炎感染，予左氧氟沙星滴眼液治疗；注意维持水电解质平衡。既往史：体健，否认高血压冠心病病史，有肝炎病史，否认结核、伤寒等传染病史，无其他手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生原籍，无血吸虫等疫水接触史；无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、重金属、粉尘及放射性物质接触史，生活起居较规律。无烟酒不良嗜好。无冶游史，无性病史。工作居住环境一般，能胜任本职工作。婚育史：未婚未育。家族史：父母健在，姐姐体健，否认家族遗传病及传染病史。,6,护理查体,诊断如下1.重型颅脑损伤（左侧顶颞叶、右侧额颞叶多发血肿 蛛网膜下腔出血 弥漫性轴索损伤 左侧颞骨、顶骨多发骨折 双侧颅内血肿清除+双侧去骨瓣减压术后 颅高压）；2.重症肺炎 脓毒血症 呼吸功能障碍；3.双下肺病变：肺挫伤？；4.尿路感染？；5.电解质代谢紊乱；6.肝功能受损；7.左侧肱骨中下段骨折；8.腰1椎体多发骨折。9应激性溃疡10.营养不良,7,阳性资料,检验结果回报：血常规:红细胞计数 2.88 1012/L、血红蛋白 76 g/L、红细胞比容 24.30 %、平均血红蛋白含量 26.20 pg、平均血红蛋白浓度 311 g/L、血小板比容 0.09 %。尿常规:白细胞(干化学) 3+ 、尿蛋白 +- 、潜血 +- 、葡萄糖 1+ 、维生素C 3+ 、镜检白细胞 2 个/HP、镜检红细胞 0-1 个/HP、镜检霉菌孢子 4 个/HP、镜检脓细胞 0-1 个/HP。隐血试验(胃液):阳性。凝血七项:国际标准比值 1.30 、凝血酶原时间 16.30 秒、纤维蛋白(原)降解产物 13.40 mg/L、血浆D-二聚体 3.75 mg/L。肝功能常规:总蛋白 55.9 g/L、白蛋白 31.9 g/L、白球比值 1.33 、间接胆红素 3.3 umol/L。电解质四项:钾 3.49 mmol/L。曾主任指示：患者消化道、尿道出血，凝血功能无显著异常，予血凝酶止血治疗；尿中仍有大量真菌，尿液浑浊，根据药敏结果予氟胞嘧啶抗真菌治疗。,8,治疗,1.予以吸氧、消炎，促醒、护脑，护肝，化痰，抗感染、抗过敏、营养神经，补液、改善微循环等治疗。2.定时翻身拍背，良肢位摆放。3.积极防治癫痫、感染、消化道出血、压疮、肌肉萎缩、关节挛缩、深静脉血栓形成等多种并发症。4.待病情平稳后酌情行康复治疗。5.根据病情及时调整治疗方案。,9,护理诊断,针对该患者，运用整体护理程序制定如下计划予以实施，并予以效果评价如下：1、P:清理呼吸道无效：与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管切开或呼吸机应用有关I：1、保持病室清洁、维持室温18-22、湿度50%-60%，避免空气干燥，每日行空气负离子消毒1h。2、协助患者改变体位，翻身叩背，给予有效排痰，必要时可行体位引流，吸痰护理。 3、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。1）及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2）翻身时予以叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。3）吸痰前先吸入高流量氧，每次吸痰时间不超过15s。4）痰液粘稠时，遵医嘱予以气管内滴药24h，气道湿化或雾化吸入4-8h/次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。,10,护理,针对该患者，运用整体护理程序制定如下计划予以实施，并予以效果评价如下：一、P:清理呼吸道无效：与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管切开或呼吸机应用有关I：1、保持病室清洁、维持室温18-22、湿度50%-60%，避免空气干燥，每日行空气负离子消毒1h。2、协助患者改变体位，翻身叩背，给予有效排痰，必要时可行体位引流，吸痰护理。 3、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。1）及时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2）翻身时予以叩背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。3）吸痰前先吸入高流量氧，每次吸痰时间不超过15s。4）痰液粘稠时，遵医嘱予以气管内滴药24h，气道湿化或雾化吸入4-8h/次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。5）做好气管切开护理。6）鼻饲时宜抬高床头，进食1h内不要搬动患者，防止食物反流进气道。 O：患者未出现窒息、痰液堵塞。,11,二、P:气体交换受损：与痰液粘稠、呼吸急促，气管导管有关I：1、及时清理呼吸道，有效排痰护理，必要时可行体位引流，吸痰等护理。 2、做好气管切开护理：1）、病房空气要新鲜、清洁。 2）、严密观察有无活动性出血、皮下气肿。3）、气管切开周围的纱布，每日更换2次。分泌物多时要随时更换。4）、每日消毒气管内套管4次，有痰液堵塞随时消毒，遵医嘱雾化吸入。5）、吸痰动作要轻柔，吸痰前后给病人高流量吸氧，一次不要超过15秒。6）、吸痰物品应保持无菌，吸痰管吸一次更换一根，吸痰后用湿纱布覆盖套管口。7）、气管切开后要定期做痰培养和药物过敏试验。8）、病人有吞咽反射，痰量不多，可试堵管，堵管48小时后，病人无呼吸困难，无缺氧征象，可拔管。O：1、患者血氧饱和度维持在正常范围。 2、肺部听诊无痰鸣音。,12,三、P:脑组织灌注量改变：与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关I：1、病情允许下，抬高床头15-30。 2、密切注意患者生命体征的动态变化，面色、意识、瞳孔变化并以GCS评分标准记录患者对外界刺激的反应。有异常及时发现，及时报告，及时处理。记录24小时出入量。 3、遵医嘱予以神经营养药物，促进脑功能的恢复。 4、避免护理不当，促使颅内压升高。 5、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。O：1、GCS评分增高。 2、患者未出现并发症状。,13,四、P:潜在并发症：感染性休克I：1、严格按照无菌技术原则执行各项护理操作；做好口腔护理、会阴护理。 2、翻身叩背，行有效排痰护理，预防坠积性肺炎。 3、遵医嘱合理使用抗生素。 4、密切注意患者病情动态变化，及时准确详尽的记录。 5、按常规加强患者引流管的护理，防止泌尿系感染。 6、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力。O：1、局部感染得以控制。2、患者目前未出现感染性休克。,14,五、P:有静脉血栓的危险I：1、PICC护理：不输液的情况下每周冲管一次，需输液者则输液前后需冲管。（1）、冲管： a.该操作可防止血液返流到导管而发生导管堵塞。 b.冲管所需液体：用生理盐水冲管/用稀释肝素水封管 c.冲管必须用脉冲方式，并作正压封管，不应用静脉点滴或普通静脉推 方式替代。 d.禁止使用小于10ML的注射器冲管、给药。不可用高压冲管，以免造成导管破裂(2)、敷贴： a.换药过程严格无菌，使穿刺点完全置于敷贴的无菌保护下，敷贴必须保持清洁干燥。 b.通常每周更换一次敷贴，如敷贴松脱、卷曲或潮湿时立即更换。 c.换药时应严格观察并记录刻度，自下而上拆除原有贴膜，避免牵动导管。 d.如因为对透明贴膜过敏等原因，应相应缩短更换贴膜的间隔时间。,15,2、下肢深静脉血栓的预防：经常做下肢的屈伸活动，可以调动小腿泵的作用，增加静脉血的流速，有利于下肢血的回流；或每日行下肢肌肉按摩，从小腿远端开始，这样能加强血液流动。O：患者目前未出现静脉血栓临床症状。,16,六、P:营养失调：低于机体需要量I：1、给予高热量高蛋白高维生素流质饮食 2、遵医嘱予以静脉补充水电解质及微量元素等，维持机体稳态。 3、向患者家属行健康宣教，做好饮食指导。O：1、患者体重未出现明显减轻。 2、患者血红蛋白较前增加。,17,七、P:组织完整性受损I：1、予以气垫床，定时翻身，保持床单位的整洁干净，做到“七勤”。 2、协助患者体位改变时要避免托拉患者而产生摩擦，使用柔软的翻身枕。 3、患者皮肤破损处予以换药，遵嘱予以赛肤润喷雾涂抹。 4、填写压疮高危预警记录本，准确及时记录、及时观察并予以评价护理效果。 5、防止皮肤的二次损伤。 6、做好排泄护理。,18,7、改善患者营养状况，宜进食高蛋白、高碳水化合物及富含微量元素、维生素食物。 8、对患者及其家属做好健康教育，让他们认识到压疮的危害及预防压疮的重要性。O：1、患者外院带入压疮已基本愈合。 2、患者未出现新的压疮。,19,八、P:焦虑I：1、向患者家属详细讲解治疗及护理的作用，打消患者家属的顾虑。 2、医患、护患建立良好的关系，及时了解患者家属的心理动态变化，并及时予以开解和解决。 3、多立于患者及家属的角度考虑问题，了解患者及家属的需求予以满足。 4、向患者及家属讲解疾病的相关知识，树立患者及家属对此种疾病治疗的信心，增加家属的配合度。护士应多关心患者及家属，同他们一起制定康复护理计划，让患者及家属感受到所有的医护人员都在支持他，从而树立信心，积极参与康复。,20,5、每日查房，及时告知患者及家属病情的动态变化，让患者及家属感受到医护人员的责任心。6、虚心接受患者及家属提出的建议及意见，并妥善解决。O：1、患者及家属对医护人员无意见。 2、患者及家属能积极乐观的面对。,21,九、P:有肢体废用性的可能I：1、保持肢体良肢位：防止关节挛缩和足下垂，包括仰卧位、健侧卧位和患侧卧位。2、关节被动活动：全身关节每天1-2次的被动活动，每个关节活动3-4次，活动时手法轻柔、缓慢，避免疼痛及骨化的产生。 3、在康复治疗师的指导下进行康复训练。O：1、患者未见明显的肌肉挛缩。 2、患者肢体废用症状减轻。,22,十、P:潜在并发症：脑疝、便秘、癫痫I：1、发现脑疝先兆的症状予脱水药物（甘露醇）快速滴入，以降低颅内压力。2、迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。 3、呼吸停止：人工呼吸，迅速进行气管插管，以呼吸机进行人工吸氧。情况紧急时配合医师先做脑室穿刺临时降低颅内压4、抬高床头、保持呼吸道通畅：吸氧，吸痰，心肺复苏；确认有效医嘱并执行、建立输液通路，5、对颅内压增高病人一般禁忌腰穿和高压灌肠。,23,6、按神经外科常规护理护理：卧位：取头高位15-30度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出。7、保持大便通畅，三日无大便时，遵医嘱予以开塞露通便，注意动作轻柔。8、鼓励多食膳食纤维类食物，促进胃肠道蠕动。9、遵嘱使用促胃肠动力等药物。10、癫痫大发作或癫痫持续状态的病人，遵医嘱应选用足量、 静脉注射、速效、副作用小的药物，及时终止癫痫的发作。,24,11、帮病人松开衣扣和裤带。12、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸痰清除呼吸道的分泌物。持续低流量吸氧。13、口腔内放置牙垫或用纱布包裹的压舌