肛瘘病因和保留括约肌手术PPT课件

2011 ASCRS Annual Meeting 肛瘘治疗进展,1,ASCRS Annual Meeting大会发言1899-2008 安阿玥2009 顾晋 邵万金2010 - 2911 -2012 ?,历史与回顾,2,肛瘘病因,病因学非特异性肛瘘是位于肌间的肛腺感染引起的 (level III).引起感染的原因不清楚,Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850,3,肛瘘的分类,ASCRS Textbook of Colorectal Surgery,A 括约肌间瘘. 45%B 经括约肌瘘. 30%C 括约肌上方瘘.20% D 括约肌外瘘 5%,4,Goodsalls 规则,2010 ASCRS Textbook of Colorectal Surgery,Goodsalls 规则准确率后侧：90% 前侧：49%,Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850,5,评价,指检肛门直肠测压肛瘘造影(很少用)CT肛门腔内超声：准确率80%MRI:准确率90%MRI 是诊断肛瘘的准确方法 (level 1).,6,根治肛瘘,保护肛门功能,低位/单纯性肛瘘 肛瘘切开,高位/复杂性肛瘘挂线 肛瘘栓 LIFT 推移瓣,肛瘘手术原则,7,低位肛瘘,肛瘘切开术优于肛瘘切除术. 复发率类似: 2-9% 后者伤口大、愈合时间长、肛门失禁率高,Dis Colon Rectum 2005; 48: 13371342,8,低位肛瘘,肛瘘切开加袋型缝合术要优于单独行肛瘘切开术 肛瘘切开创口袋型缝合 vs.单纯切开 愈合快、肛门收缩压保护好,Dis Colon Rectum 2005; 48: 13371342,9,2010 ASCRS Textbook of Colorectal Surgery,肛瘘切开袋型缝合术A 插入探针并切开. .,B 搔刮肉芽组织,C 创缘行袋型缝合.,10,肛瘘切开袋型缝合显著缩短愈合时间 (level I).肛瘘切开创缘袋型缝合有助于愈合 (grade A).,Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850Colorectal Disease, 10, 420430,11,肛瘘的治疗(松弛挂线),1976年Parks和Stitz提出 松弛挂线技术：成功率63%1990 Kennedy and Zegarra 对Parks松弛挂线进行改良不切断外括约肌，保留了外括约肌的完整性 后侧肛瘘成功率：66% 前侧肛瘘成功率：88%,2010 ASCRS Textbook of Colorectal Surgery,12,13,14,15,16,肛瘘的治疗(松弛挂线),指证长期引流行确定性手术前作支管的引流，促进支管的愈合治疗经括约肌肛瘘，不切断括约肌肛瘘分期挂线肛瘘切开术治疗经括约肌肛瘘缓慢切割,Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850,17,肛瘘的治疗(松弛挂线),Galis-Rozen报告应用松挂线治疗复杂性肛瘘 77 例 中位随访期 :24 months 复发率: Crohns病 40% 隐窝腺肛瘘 47% 肛门失禁 :5 例,Galis-Rozen， Colorectal Dis,2010;12, 358362,18,肛瘘的治疗(松弛挂线),Ross -UK 随访37.5个月 治愈率：87% 失访或挂线：13% 复发率：11%,2011 ASCRS Annual Meeting proceedings,19,LIFT,*Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol. 2009 Sep; 13(3): 237-40.Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, Tantiphlachiva K. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai. 2007 Mar; 90(3): 581-6.,20,21,22,23,University of Minnesota Hospital photo by Shao wanjin,Operation by prof.Goldberg,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,肛瘘的治疗（LIFT手术）,纽约州立大学Singh报告LIFT手术单中心经验 成功率：66%,From the proceedings of 2011 ASCRS Annual Meeting,44,肛瘘的治疗（LIFT手术）,K. Tan, I. Tan, D. Koh, C. Tsang 回顾性报告4年LIFT手术93例 成功率 :86% 结论：LIFT是一种有希望的保留括约肌手术 肛瘘降期（经括约肌瘘变成低位肌间瘘）,From the proceedings of 2011 ASCRS Annual Meeting,45,肛瘘的治疗（LIFT手术）,Mushaya的一项RCTs：LIFT（22） vs. 推移瓣（14） 平均随访期：20.9个月复发率：LIFT 1例（4.5%） 推移瓣 0并发症：无显著差异结论：LIFT或推移瓣术前挂线引流能降低复发率,The proceedings of 2011 ASCRS Annual Meeting,46,肛瘘的治疗（LIFT手术）,Einarsdottir报告LIFT手术单中心经验 24例 成功率66.7%,The proceedings of 2011 ASCRS Annual Meeting,47,肛瘘的治疗（LIFT手术）,Bleier,Goldberg et al报告 中位随访期:20 周 成功率 : 57% (20 of 35),DCR 2010; 53: 4346,48,肛瘘的治疗（LIFT手术）,Shanwani et al, . Malaysia 报告45 例 中位随访期:9 (216) 月 治愈率 :82.2% (37 例 ) 复发:17.7(8 例) 肛门失禁:0,DCR 2010; 53: 3942,49,肛瘘的治疗（LIFT手术）,Tan报告93 例肛瘘经括约肌肛瘘83（87.2%）中位随访期：23（1-85）周成功率：80（86%）,Dis Colon Rectum 2011; 54: 13681372,50,51,52,53,肛瘘栓治疗肛瘘（Surgisis anal fistula plug ）,54,肛瘘的治疗（肛瘘栓）,Pakravan报告应用AFP的短期结果 成功率：26.6%,From the proceedings of 2011ASCRS Annual Meeting,55,肛瘘的治疗（肛瘘栓）,El-Gazzaz et al,. Cleveland Clinic OhioA retrospective review of chronic anal fistulae treated by anal fistulae plug 总成功率 :25%(8/32) Crohns肛瘘:2/22 隐窝腺肛瘘:9/26(34.6%),Colorectal Disease 2010;12:442-447,56,肛瘘的治疗（肛瘘栓）,Ellis 报告 63 例 最低随访期 :1 年 临床治愈率 :51 (81%),DCR 2010;53(5):798-802,57,肛瘘的治疗（肛瘘栓）,一项系统分析包括22 项研究 成功率 : 14%-87%,Dis Colon Rectum 2010; 53: 11051106,58,复杂性肛瘘：35-87%,Colorectal Disease 2010;12(10):965-970,59,肛瘘的治疗（肛瘘栓）,王振军等报告用人脱细胞皮肤基质（ADM）栓治疗复杂性肛瘘（单个瘘管）114例中位随访期：19.5 (1146) 月总的成功率：54.4% (62/114)肛门失禁发生率：1.75%,Dis Colon Rectum 2011; 54: 14121418,60,肛瘘的治疗（肛瘘栓）,Portilla报告用人工合成栓治疗经括约肌瘘19例随访期：12个月成功率：3（15.8%）,Dis Colon Rectum 2011; 54: 14191422,61,推移瓣治疗肛瘘手术图,2009 ASCRS Textbook of Colorectal Surgery,62,直肠推移瓣治疗肛瘘正确与不正确示意图,DCR 2010;53:486-495,2011 ASCRS Meeting,63,肛瘘的治疗（推移瓣）,相对禁忌症 直肠炎症，尤其是Crohns病脓肿未引流和/或 支管持续存在;直肠阴道瘘直径 3 cm;恶性或与放疗有关的瘘管;肛瘘病程 4 周;肛门直肠狭窄;严重括约肌缺损;肛门直肠手术史引起的严重会阴部疤痕.,Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850,64,Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850,推移瓣治疗肛瘘文献回顾,65,肛瘘的治疗(推移瓣),Soltani,Kaiser.University of Southern California 一项系统分析 35 项研究 1654 例 成功率和肛门失禁发生率 ： 隐窝腺肛瘘：80.8%/13.2% Crohn肛瘘 :64%/9.4%.,DCR 2010;53:486-495 2011 ASCRS Annual Meeting,66,肛瘘的治疗（干细胞移植）,Garcia-Olmo报告自体去脂干细胞移植（ASCs）多中心三期临床研究（Spain）n=135,总复发率3.0%,From the proceedings of 2011ASCRS Annual Meeting,67,肛瘘诊治流程,Podium presentations of 2011ASCRS Annual Meeting,68,Crohns肛瘘治疗原则,急症治疗: 脓肿切开引流术稳定: 挂线引流和药物治疗治愈: anti-TNF alpha (infliximab) infliximab+挂线引流 手术（包括肛瘘切开或推移瓣）直肠切除术: 上述治疗失败,Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850,69,Infliximab 治疗CD和UC诱导缓解(5mg/kg, 0,2,6周，之后每