急性肾功衰ppt课件

急性肾功能衰竭 acute renal failure, ARF,急性肾功能衰竭（ARF）,ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。当前ARF死亡率仍高达5070%，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。,急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF),国际肾脏病和急救医学界将ARF 改为急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）。AKI 覆盖的肾损伤,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006,Guideline 1：AKI的定义与分期,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,急性肾衰竭分级,AKIN修订的RIFLE分级,AKI流行病学现状,患病率：1%（社区） 7.1%（医院）人群发病率：486630 ppm/yAKI需要RRT发病率：22203ppm/y医院获得AKI死亡率：1080%合并多脏器功能衰竭死亡率：50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%,AKDacute kidney diseases and disorder,符合以下任何一项AKI, 符合AKI定义3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR60ml/min/1.73m2, 3个月肾损伤1.5mg/dl，产生肌红蛋白尿，形成管型堵塞肾小管并有肾毒性血红蛋白,临床表现血红蛋白ATN：溶血，血红蛋白尿，贫血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高肌红蛋白尿ATN肌肉溶解局部疼痛，红肿或青紫肌红蛋白尿，酱油尿，潜血ARF多为少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降血清肌酶升高,内源性毒素,色素尿,诊断病因酱油尿，潜血ARF，K，P，UA升高结合珠蛋白下降，肌红蛋白尿治疗甘露醇冲击碱化尿液，PH7.08.0为宜纠正血容量不足及电解质紊乱ARF治疗病因治疗,ARF发病机理,肾内血流动力学变化,肾小管细胞损伤,ARF发病机理,肾内血流动力学变化肾血流量减少肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升RAS系统被激活前列腺素拮抗物增加内皮素及其他缩血管物质释放增加一氧化氮释放受损RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降,肾小管细胞损伤肾小管阻塞肾小管反漏,ARF发病机理,ARF病理表现,中毒型近曲小管坏死多累及细胞本身小管基膜完整缺血型叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端小管病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生,医源性急性肾功能衰竭,Hospital-acquired ARF直接造成的原因肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染败血症等,造成的疾病手术晚期心血管疾病恶性肿瘤HIV感染多脏器衰竭器官移植后,医源性急性肾功能衰竭,HIV感染后ARF的原因,肾前性肾后性磺胺或蛋白酶抑制剂结晶尿路梗阻肾内疾病血栓性假血管瘤HIV相关性肾病间质性肾炎急性肾小管损伤,诊断急性肾衰竭的诊断是对临床医生水平的挑战及考验。这是因为引起该病的病因构成复杂。各种不 同的疾病虽然临床上共同表现为急性肾衰，但其治疗及预后完全不同，甚至截然相反，如循环血容量不足引起的肾前性急性肾功衰，应积极补充液体、扩容；而对肾小管坏死少尿期盲目补液、扩容可引起致死性急性左心衰。,Guideline 2：临床评估,2.1 详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)2.2 24小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A),Guideline 3：Prevention and Treatment of AKI,3.1评估危险因素(1B)年龄75岁CKD (eGFR1.0205003082011,ATN临床表现分期,少尿期非少尿型ATN多尿期多尿早期多尿后期恢复期,ANT分期,发展期此期长短取决于不同的病因临床上可出现容量过多，电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症症状和体征维持期每日尿量通常在50400ml之间，平均为1014天，其范围从几小时至几个月不等，也可无少尿可有进行性氮质血症恢复期尿量逐渐恢复正常,急性肾小管坏死,预防,肾前性ARF治疗策略,血管内血容量减少治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因输血、等渗盐水或其他等渗液葡萄糖，适于高血钠者第三间隙的丢失总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。,清除过多水分的步骤,肾前性ARF,有效血容量减少心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分通过减少左室容量和舒张末压改善心功能心肌收缩药直接刺激心肌ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷,肾前性ARF,肾脏代偿功能受损(肾血流量自身调节受损)肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩代偿性减轻低血容量，增加球内压NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受损慎重用药,肾前性ARF,严重血管收缩肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATN目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用低剂量dopamine(13g/min.kg) 治疗效果不明显预防治疗原发病 上述药物应用情况下避免低血容量检测调整有关药物剂量避免过高血钙ET-1拮抗剂,ATN预防,防止低血容量应用造影剂前用0.45%盐水1ml/kg.h，共12h预防性治疗在高危人群非常重要，特别是在有CRF，DM和MM,盐水、甘露醇和速尿预防造影剂致急性肾功能 减退 N-Engl-J-Med 1994,CRF病人 78Scr 2.10.6mg/dl (1865.3 mol/L)应用造影剂前后随机接受 0.45%盐水，1ml/kg.h，12小时盐水+甘露醇速尿+盐水造影后48小时测Scr结果：20/78(26%) Scr增加0.5mg/dl1、盐水组， 3/28 （11%）2、甘露醇组，7/25（28%），3、速尿组， 10/25（40%），P1.3组=0.01， p2.3组=0.05结论:0.45%盐水优于甘露醇或速尿预防CRF血管造影剂引起急性肾 功能减退,预防药物中毒,监测药物浓度调整给药方式无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日23次给药肾毒性小非离子造影剂适用于有肾损害者应用,ATN确立诊断后,治疗,ATN确立诊断后的治疗,基本原则防止危及生命的并发症最大可能恢复肾功能治疗原发病纠正血容量，必要可用血管活性药物选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施每日监测血容量、营养代谢状态防止其他并发症,针对病因的治疗,缺血常见原因是血液循环衰竭，改善肾脏循环衰竭是治疗的主要问题正确扩容和使用血管扩张剂可以纠正循环衰竭多巴胺肾剂量（13g/kg/min)已建立指南0.52.0mg 输注6小时多巴胺副作用为心输出量减少，心悸，血管收缩，肠缺血多巴胺1g/kg/min速尿40g/h（在上述规定时间内）,钙通道阻断剂,阻断肾脏内皮素、AII、去甲肾上腺素、精氨酸加压素缩血管作用刺激肾脏排尿排钾阻断小管上皮在缺氧损伤后的钙离子内流，保护上皮细胞,动脉注射异博定，可改善肾功能供肾者预防性用硫氮唑酮可减少肾移植后ARF发生应用血管造影剂前预防性应用，对肾脏有保护作用,钙通道阻断剂,心房利钠肽（ANP）,选择性减少入球小动脉阻力，增加出球小动脉阻力，球内压增高，GFR增加动物实验，可预防缺血性肾损伤近来报告，人类应用ANP可改善GFR， 减少透析需求,心房利钠肽（ANP）,540例严重ATN输入Anarritide(0.2 g/kg/min)，24小时 或安慰剂治疗后21天生存率分别为43%和47%，P=0.35120例少尿ARF患者同前治疗方案生存率：27% （Anarritide）和8%安慰剂, p=0.008可使少尿型ARF变为非少尿型,速尿,动物试验证实可明显改善ARF时的GFR用量：200400mgNS 100ml，静点，4mg/分，总量1g/day作用时间开始时间：3060分钟高峰时间：12小时维持时间：68小时适应症 大剂量有肾毒性预防ARF发生使少尿型ARF变为非少尿型鉴别肾前与肾性ARF,甘露醇（mannitol),肾脏保护作用渗透性扩容，降低血粘稠度，预防髓质微循环中RBC聚集，保持和恢复RBF细胞外液扩容，预防内皮、小管上皮及间质水肿，肾小管阻力减轻利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物质,甘露醇（mannitol),应用方法利尿：12g/kg，20%溶液250ml静点，维持尿量3050ml/hr鉴别肾前性和肾性少尿：0.2g/kg，20%溶液75100ml，35分钟点完，用药后23小时，尿量310 mOsm/kg.H2O, 渗透间隙50 mOsm/kg.H2O渗透间隙=测出的渗透压计算出的渗透压，正常值010。计算的渗透压=2（Na+)+BUN+血糖血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙1820.1甘露醇浓度1000mg/dl，血管收缩,已经建立的缺血性ATN治疗,根据ATN病理生理选择药物治疗，近10年来有较密集的研究，但仍有很多的争议，ATN成功治疗是适当时机选择几种药物合并治疗，而不是单一治疗针对恢复肾血流动力学的治疗针对恢复肾小管完整性及功能,针对恢复肾血流动力学的治疗,肾剂量多巴胺和钙拮抗剂内皮素受体拮抗剂减少入球小动脉阻力的增加ATN病人血管内皮素水平增加用CyA或放射性造影剂后，ET-1受体拮抗剂的肾保护作用已证明，临床上正在进行前瞻、双盲研究，结果尚未出ANPATP-Mg 可改善血流动力学。实验证实ATP-Mg对肾缺血不良的治疗作用，可改善血流动力学和细胞能量，以往报告输入ATP-Mg 4050 mol/kg（肾损伤后24小时），尚未见临床研究,袢利尿剂ICAM-1抗体ATN有多型核白细胞在实质的浸润。体外实验证实细胞粘附分子（ICAM-1）抗体通过抑制白细胞对血管内皮的粘附减少实验性缺血ATN 的发展,针对恢复肾小管完整性及功能,正常肾小管上皮细胞可表达11， 22， 31， 61整合素，肾小管上皮细胞通过1整合素与基底膜连接，缺血性损伤时 1 整合素重新分布，在细胞腔面及基底膜侧的分布发生变化，削弱肾小管上皮细胞与基质的相互作用，使细胞从基底膜上损伤脱落，脱落的细胞可通过在腔面表达的整合素相互粘附聚团或与未脱落细胞粘附而造成肾小管阻塞。RGD 精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸是1 整合素的基质受体外源性RGD肽可使实验动物1 整合素受体饱和，防止脱落细胞相互粘附，尿液中聚团细胞减少，减少肾小管梗阻，降低肾小管压力,针对恢复肾小管完整性及功能,NO产物的抑制剂近来实验证实，上皮细胞损伤时在缺氧或氧化作用下，NO产物生成增加NO合成酶选择性抑制剂（L-精氨酸）的临床实验正在进行甲状腺素以往观察发现甲状腺素有利尿作用甲状腺素改善肾血流动力学，促有丝分裂和改善细胞代谢治疗ATN时，是否会导致甲亢应小心,肾小管上皮细胞损伤修复机理,肾小管上皮细胞表型转化存活细胞要从成熟表型转化为不成熟表型才能进入细胞周期细胞增殖生长因子（EGF，IGF-1，HGF）通过加速细胞周期进行，促进细胞增殖，加速ATN恢复细胞转化生长因子（HGF，EGF，TGF-）在细胞外基质存在条件下可以促进细胞在空间上的正确分布及解剖形态上正常肾小管的形成生长因子作用肾脏是HGF、IGF-1合成部位，缺血损伤后生长因子水平下降,生长因子IGF-1,1997年，54例肾动脉手术患者，预防应用IGF-1，22%患者术后GFR下降未用IGF-1患者，30%术后GFR下降IGF-1可使术后GFR的下降率减少,Guideline 4：AKI的治疗,一般治疗(1A),补液治疗：低血容量者： 重复小剂量补液(250ml晶体液/胶体液） 密切监测CVP和尿量 监测乳酸和碱剩余水平严重脓毒血症者： 慎用高分子量羟乙基淀粉,目前无特殊的药物用于治疗继发于低灌注损伤/脓毒血症的AKI (1B),袢利尿剂,against,Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553 Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425,ARF非透析疗法,饮食热量：3035kCal/kg.d蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.d维持水平衡少尿期严格控制入水量24小时补液量显性失水不显性失水内生水不显性失水：每日呼吸400500m 皮肤：300400ml内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g临床判断体重增加0.5kg/d皮下水肿或脱水情况无失盐性低血钠非感染性的心率快、高血压、呼吸快X线肺淤血表现测中心静脉压及心脏内压力,ARF非透析治疗,防治高血钾10%葡萄糖酸钙10ml25%葡萄糖200ml+胰岛素1020U 5 %碳酸氢钠250ml钠或离子交换树脂1520克+25%山梨醇糖100ml ，每日34次口服限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创纠正代谢性酸中毒5%碳酸氢钠100150ml血浆实际碳酸氢根15mmol/L预防和治疗感染,ARF营养治疗,目的 提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋 白分解 促使伤口愈合 减少感染等并发症无分解代谢状态或非透析患者（UNA5克/天）营养不良、透析病人蛋白质：1.01.2g/kg.d严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d胃肠外营养氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA)可加用支链氨基酸,ARF替代治疗,何时开始早期开始，可改善ARF预后透析方式的选择个体化医生经验透析剂量,何时开始,BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl), Scr442mol/L(5mg/dl)急性肺水肿高血钾，6.5mmol/L高分解代谢状态Scr1.5mg/d, BUN25mg/d, K1mmol/d, UA1.5mg/d无尿2天或少尿4天以上CO2CP13mmol/L,透析剂量,两组对比，不同剂量透析达到的清除指标一般认为：BUN80100mg/dlScr810mg/dl,急性间歇性血液透析 透析间低血压,危害减少溶质清除，减少透析效果，进一步影响肾灌注，促进ATN原因透析中超滤过多原有低血容量体液清除与再充盈（间质及细胞内进入静脉）不匹配病人代偿机制受损（微血管病，血管扩张剂）,急性间歇性血液透析 透析间低血压,促成因素ATN同时存在严重感染败血症低蛋白血症营养不良大量第三间隙容量丢失处理停止透析改变体位输入盐水250500ml,无肝素透析,肝素溶液预冲（3000u/L)血流速250300ml/min1530分钟盐水冲洗透析器LMWH不能用观察PT，APTT预防出血困难,改良抗凝方法,局部肝素化，静脉回路注入鱼精蛋白局部枸橼酸抗凝持续前列腺素输入水蛭素,间断血液透析,膜的选择：,共72例ARF病人,持续肾脏替代治疗（CRR