抗菌药物的合理使用 ppt课件

抗菌药物合理使用,本讲内容,我们将学习：1.抗菌药物的分类2.抗菌素不合理使用的现状3. 抗菌药物合理应用的目的4. 抗菌药物临床合理应用的基本原则5.经验用药,?,一、 抗菌药物分类,按PK/PD分类,可将抗生素分为三类： 1.时间依赖性药物：包括大多数内酰胺类 抗生素、林可霉素类； 2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟 喹诺酮类、二性霉素B等； 3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的 抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、 碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。,依据PK/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B,多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数 TMIC,主要参数 AUC/MIC,各类抗菌药物特点,一、时间依赖性抗菌药物,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。,内酰胺类抗生素,一、 青霉素类 二、 头孢菌素类 三、 其它-内酰胺类,青霉素类分类和代表药物,类 别 药 品 名 称 (别名或商品名) 1. 窄谱青霉素类： 青霉素G钾(钠)盐Penicillin G Penicillins 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素 青霉素V 2.耐酶青霉素类： 苯唑西林Oxacillin(苯唑青霉素、新青) Penicillinase-resistant penicillins 甲氧西林Methicillin（新青） 氯唑西林(邻氯青霉素) 、氟氯西林(氟氯青霉素、氟沙星) 3.广谱青霉素: 阿莫西林Amoxycillin(羟氨苄青霉素、弗莱莫星、阿莫仙) Broad-spectrum penicillins 氨苄西林 (氨苄青霉素、安比西林).抗铜绿假单胞菌青霉素: 哌拉西林Piperacillin(氧哌嗪青霉素) Antipseudomonal penicillins 替卡西林(羧噻吩青霉素) 阿洛西林 美洛西林.广谱青霉素类抗生素 氨苄青霉素/青霉烷砜Ampicillin/Sulbactam(优立新、舒安西林) +酶抑制剂: 阿莫西林/克拉维酸Amoxycillin/Clavulanate (安灭菌)替卡西林/克拉维酸 (特美汀Timentin) 哌拉西林/他唑吧坦 （特治星Tazocin） 6. 广谱青霉素+耐酶青霉素 阿莫西林/氟氯西林 (新灭菌、氟羟西林) 阿莫西林/双氯青霉素 (克菌),（一）天然青霉素类,代表 青霉素G特点：1杀菌作用强，毒性小；2除G+球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及 螺旋体效；3窄谱，对肠道阴性菌无效；4口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶；5约80%金葡菌对其不同程度耐药；6有过敏反应，严重者发生过敏性休克。,（二）耐酶青霉素,包括甲氧西林、苯唑西林、双氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。 特点 耐酶。对-内酰胺酶稳定，主要应用于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。,（三）广谱青霉素,1氨基青霉素 主要有氨苄西林、阿莫西林特点：（1）对青霉素G敏感菌的作用与青霉素G相似；（2）对G-杆菌作用超过青霉素G（目前耐药菌多，值得注意）；（3）对肠球菌有效；（4）不耐酶，对产-内酰胺酶的金葡菌无效；（5）绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。 2羧基青霉素 主要有羧苄西林、替卡西林特点： 抗菌谱与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素， 但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。阿莫西林对各种细菌的杀菌作用较氨苄青霉素强,3磺基青霉素 主要有磺苄西林特点：抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西林。 4酰脲类青霉素 包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林 目前认为是临床应用最有价值的一类青霉素。特点：（1）抗菌谱广； （2）抗菌作用强；（3）对青霉素G敏感的细菌作用与青霉素G相似，对肺炎链球菌的作用优于青霉素G和氨苄西林；（4）对常见的敏感性G-杆菌作用相似或优于氨苄西林；（5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用；（6）具有较好的膜穿透作用；（7）与PBP-1、PBP-2及PBP-3均有较强结合作用；（8）对-内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其它类青霉素。目前国内/省内广泛应用的是哌拉西林。（氧哌嗪青霉素）,复方制剂,广谱青霉素类抗生素+酶抑制剂 使不耐酶的抗生素的抗菌谱增宽 抗菌作用加强,内酰胺酶抑制剂,克拉维酸（ 棒酸）舒巴坦（ 青霉烷砜）他唑吧坦（ 与 内酰胺酶结合 与内酰胺类药物合用时： 拓宽抗菌谱和增强抗菌活性,临床常用复方制剂,(安美汀，阿莫西林/棒酸) : 肝毒性 (优立新，氨苄西林/ 舒巴坦) 用于：产内酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、 肠球菌属、流感杆菌等 不用于：MRSA、阴沟杆菌、假单胞菌属感染。(特治星, 哌拉西林/ 他唑巴坦 ) (替美汀，替卡西林/ 棒酸) 主要用于：假单胞菌属和肠杆菌属的感染,青霉素类主要不良反应,（1）过敏反应 发生率为0.1 10% 过敏性休克发生迅速，在针头尚未拔 出即可发生，也可在皮试时出现 约半数病人的症状发生在注射后5min 内，注射后20-30min内发生者占90% 个别病例数小时内或连续用药的中发生 需做皮试,青霉素类主要不良反应,（2）青霉素脑病 青霉素全身用药剂量过大（极量:500万u/次 ） 静脉注射速度过快或有肾衰竭时， (脑脊液中的青霉素浓度超过8U/ML时) 对大脑皮质产生直接刺激作用 出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等反应,青霉素类药物性质比较,特性 青霉素类药物分类 窄谱青霉素 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗假单胞菌青霉素代表药物 青霉素G 苯唑西林 阿莫西林 哌拉西林抗菌谱 球菌 + + + + G 杆菌 + +假单孢菌 + 耐酶 + 耐酸 + 给药途经 iv iv po iv t1/2 (h) 0.5-0.7 0.5 1.0 0.6 血脑屏障（炎） 可选 不可 可选 可选 妊娠期 可选 可选 可选 可选 皮试 做 做 做 做 肝肾毒性 + + + + “” 表示无作用 （+） 表示有作用,头孢菌素类,属-内酰胺类抗生素。与青霉素类相比，头孢菌素类抗生素的抗菌谱广、对-内酰胺酶稳定性高、作用强。因而自60年代以来一直是新抗菌药物研究开发的热点。,头孢菌素分类和代表药物,1. 第一代: 头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢氨苄、头孢唑啉 2. 第二代: 头孢呋辛、头孢克罗3. 第三代: 头孢噻肟钠 、头孢曲松、头孢哌酮钠、 头孢他啶 . 第四代 头孢吡肟.复方制剂: 头孢哌酮/舒巴坦,第一代头孢菌素 （头孢拉定、头孢唑林）,特点:1G+抗菌作用强： 代代III代2对金葡菌产生的-内酰胺酶稳定性：代代III代3对阴性杆菌产生的-内酰胺酶不稳定4对绿脓杆菌与厌氧菌无效 5有不同程度的肾毒性 其中，头孢唑林（先锋霉素V号）的应用价值最高。优点：（1）对G-均抗菌活性相对最高； （2）等克分子浓度时血清浓度最高； （3）半衰期最长，约2小时，每日两次应用即可。 （其他药物约1/2小时）； （4）剂量相对应用较少。 缺点：肾毒性相对较高，但较头孢II号为低。,第二代头孢菌素 （头孢呋辛、头孢替安）,特点: 1提高了对阴性杆菌-内酰胺酶的稳定性2抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代3对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗菌活性，作用比III代头孢菌素强，但不如第一代4对厌氧菌有一定作用，个别品种有较强作用5对绿脓杆菌，肠球菌无效6肾毒性比代头孢菌素低,第三代头孢菌素（头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢曲松、 头孢噻肟钠),总特点: 1.对G阴性杆菌的-内酰胺酶高度稳定2.有强大抗阴性杆菌作用，明显代 代3.抗菌谱扩大，对铜绿假単胞与厌氧菌有不同程度作用4对+球菌抗菌作用不如代和代5体内分布广，组织通透较好,第四代头孢菌素 （头孢匹罗、头孢吡肟）,特点： IV代特点：1.对G+菌包括产酶金葡菌有较高活性；2.对G-杆菌包括绿脓杆菌相当于第三代头孢；3.穿透细胞膜能力强；4.对-内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能 有一定抗菌活性。,口服头孢菌素,特点： 主要用于轻中度感染 临床上常用的有： 一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄二代：头孢呋辛、头孢克洛三代：头孢布烯、头孢克肟,复方制剂：,头孢哌酮/舒巴坦 增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞 菌属、脆弱类杆菌等的活性。,其它-内酰胺类,1.头霉素类（头霉烯类） 和氧头霉烯类*头孢西丁 头孢美(他)唑 *拉他头孢 2.碳青霉烯类: 亚胺硫霉素/西司他丁钠 美洛培南 3.单环-内酰胺 氨曲南,1. 头霉素类（头霉烯类) (头孢美唑、头孢米诺）,特点： 抗菌活性类似二、三代头孢 广谱，对G+、G-菌、需氧菌均有较强疗效 厌氧菌 对内酰胺酶稳定 对假单孢菌无效 口服吸收差 ,需经注射途径给药,3. 单环-内酰胺类: （氨曲南）,特点： 对G-需氧菌，包括假单孢菌均有效 但对G+需氧菌 、厌氧菌无活性,头孢及其他-内酰胺药主要不良反应,(1) 过敏反应，青霉素过敏者中约有20%的 人对头孢菌素有交叉过敏; 应用前对青霉素过敏、或有过敏史的 人 需做皮试 (2) 具有肾毒性 (3) 出血倾向（抑制肠道菌群产生维生素K） (4) 二重感染,头孢及其他-内酰胺药物性质比较,类别 第一代 第二代 第三代 第四代 头霉素类 碳青霉烯类 单环类 代表药物 头孢拉定 头孢呋辛 头孢他啶 头孢匹罗 拉他头孢 伊米配能 氨曲南抗菌谱 G+ + + + + + + G-杆菌 + + + + + + + 假单胞菌 + + + + 厌氧菌 + + + -内酰胺 酶稳定性 + + + + + + 肾脏毒性 + + + + + + + 给药途经 iv .po iv .po iv iv iv iv iv t1/2 (h) 1.5 1.3 1.8-2 1.8 1.8-2 1.0 1.6 血脑屏障 不可 可选 可选 不可 不可 可选 可选 （脑膜炎） 妊娠期 可选 可选 可选 可选 可选 可选 可选 皮试 做 做 做 做 做 做 做 “” 表示无作用 （+） 表示有作用,内酰胺类抗生素总结,（1）品种多，达100多种，重症病人选静脉给药，一般选口服（2） 作用于细胞壁，毒性低, 老年、妊妇及婴幼儿均可使用（3） 抗菌谱从窄到宽（球菌、杆菌、厌氧菌），但对病毒、 真 菌、军团菌，弯曲菌，结核、衣原体、支原体和立 克次体无效。 （4） 半衰期较短（0 .5-2小时），治疗次数不宜1-2次/ 日 （头孢曲松除外）（5） 有过敏性休克，一定要询问过敏史和做皮试 （药典规定：青霉素类注射、口服均做）（6） 细菌耐药性增长，据统计MRSA、链球菌及大肠杆菌、克雷伯、铜绿假单胞菌等为主的ESBL发展，使内酰胺作用受阻,大环内酯类: Macrolides,第一代：红霉素 、琥乙红霉素(利菌沙)、无味红霉素、 乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、 柱晶白霉素(吉他霉素)第二代：罗红霉素克拉霉素阿奇霉素,第一代大环内酯特点:,（1）窄谱，但比青霉素略广，主要作用于需氧G+菌、 G+ 球菌、及军团菌（首选） ， 胎儿弯曲菌，衣原体和支原体等。（2）快速抑菌剂，其血药浓度低（3）不易透过血脑屏障。（4）红霉素类：不耐酸，制成肠溶剂型，胃肠道不良反应 大且生物利用度较低（胃酸中溶解慢） 肠溶微球型（5）酯化红霉素类：具有肝毒性，国内外已趣向于不用 琥乙红霉素(利菌沙)、无味红霉素,第二代大环内酯特点:,1. 抗菌谱拓宽：淋球菌、弓形体2. 抗菌活性有所提高3. 耐酸，口服生物利用度优于第一代4. 半衰期长，长效。 （罗红霉素：10-13小时，阿奇霉素：24小时）5. 组织浓度比血浓度高6. 胃肠道不良反应低,林可霉素类 （林可霉素、克林霉素）,特点: 抗菌谱较红霉素窄，对大数G+球菌和某 些厌氧菌有抗菌作用，对G- 作用差(耐药)； 骨组织中浓度高，可透过胎盘和有炎症 时血脑屏障，新生儿、孕妇禁用。 可致严重伪膜性肠炎。,二、浓度依赖性抗生素,影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。 对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用。,氨基糖苷类:,一代： 链霉素、新霉素、卡那霉素 小诺霉素、西梭霉素、二代： 庆大霉素、妥布霉素(泰星)、三代：大观霉素 、 阿米卡星 、奈替米星 四代：依替米星,氨基糖苷类特点:,以抗G-菌和金葡菌为特点的静止期杀菌剂，链球菌对该类抗生素不敏感。易出现氨基糖苷钝化酶，产生耐药性，同类间交叉耐药；口服不吸收，主要为肌注或静滴（不能小壶给药） 肾衰时减量;与青霉素类或头孢菌素类联合，可获得协同作用;具有过敏反应、肾毒性和耳毒性，有神经肌肉 接头阻滞作用；不过血脑屏障，易过胎盘，孕、哺乳妇、婴幼儿禁用， 儿童慎用。,耳毒性和肾毒性比较,听力（前庭）功能损害：链霉素庆大霉素卡那霉素=妥布霉素=阿米卡星=奈替米星平衡（耳蝎）功能损害：链霉素=卡那霉素=阿米卡星庆大霉素妥布霉素=奈替米星 肾毒性：卡那霉素庆大霉素阿米卡星妥布霉素=奈替米星 链霉素,第三、四代氨基糖苷：,总特点：对氨基糖苷钝化酶较稳定阿米卡星（卡那霉素A衍生物）： 用于耐庆大霉素和妥布霉素的G-杆菌奈替米星（西梭霉素的衍生物）： 对金葡菌和部分G-杆菌优于阿米卡星依替米星（庆大霉素的衍生物）：作用与奈替米星相似、安全性低（？）,喹诺酮类 Quinolones,第一代: 萘啶酸、吡咯酸 第二代: 吡哌酸 第三代: 诺氟沙星 环丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙 第四代: 莫西沙星(拜复乐)、加替沙星（奥维美）,喹诺酮类特点,（1）第一代：（萘啶酸） 由于作用较弱，副作用大，已淘汰（2）第二代：（吡哌酸） 主要对G-杆菌有效，抗菌活性中等 生物利用度低，血浓度及组织浓度低。 仅用于尿路及肠道感染。,第三代喹诺酮抗菌活性比较,分为四组： 抗菌谱第一组：依诺沙星 、诺氟沙星第二组：氧氟沙星、左-氧氟沙星 结核分支杆菌第三组：环丙沙星 军团菌第四组：司帕沙星 支原体、沙眼衣原体体外抗菌活性：第四组 第三组 第二组 第一组 铜绿假单胞：环丙沙星 司帕沙星,第四代：莫西沙星、加替沙星,i. 抗葡萄球菌、多重耐药肺炎球菌、支原体、 厌氧菌等方面比环丙沙星更为有效。ii. 但不宜用于耐氧氟沙星的葡萄球菌、多重 耐药肠球菌 iii.无抗结核分支杆菌作用 iv.厌氧菌,喹诺酮类特点, 广谱（三、四代）、杀菌剂可作为军团菌，衣原体和支原体，分枝杆菌等感染 的次选药物；部分品种具有抗结核菌作用不受质粒传导耐药性的影响。与其他类无交叉耐药 抑制-氨酪酸(GABA)的作用可诱发癫痫；可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（多喝水）；大剂量或长期应用易致肝损害；影响软骨发育、关节痛，故十八岁以下儿童、孕妇 慎用（禁用）；还会引起腱鞘炎、肌腱断裂有些药物可升高茶硷血浓度（环丙沙星等）。,喹诺酮类不良反应,影响软骨发育、关节痛，故十八岁以下儿童、孕妇 慎用（禁用）；可延长Q-T间期，引起心律失常。 司帕沙星、莫西沙星 （格帕沙星已撤出市场） 抑制-氨酪酸(GABA)的作用可诱发癫痫 （特别与NSAID合用 ）； 大剂量或长期应用易致肝、肾损害； 引起跟腱炎引起光敏性可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（多喝水）；,临床应用,1、泌尿生殖系统感染（1）：尿路感染（诺氟沙星）（2）：前列腺炎：有效率54-68%（司帕沙星、左-氧氟沙星）（3）：性传播疾病：淋球菌和衣原体的混合感染2、胃肠道感染：G-杆菌：沙门菌、志贺菌、弧菌、大肠杆菌（氧氟沙星、左-氧氟沙星）3、呼吸系统感染：嗜血杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞等， 对链球菌、肺炎球菌、厌氧菌等略差。（环丙沙星、左-氧氟沙星）4、皮肤软组织感染：下肢糖尿病蜂窝组织炎或坏疽5、眼科感染6、重症或难治性感染,三、与时间有关但抗菌活性时间较长的抗菌药物,时间依赖PAE或T1/2较长属于该类的药物有：碳青霉烯类万古霉素类林可霉素类及大环内酯类 有PAE，可以在治疗间隔的时间内血药浓度低于MIC。,碳青霉烯类抗生素的分类,2. 碳青霉烯类: （亚胺硫霉素/ 西司他丁钠(泰能) 、美洛培南）,特点：更广谱，更高效 对G+、G-菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有强大作用 对内酰胺酶高度稳定 对假单孢菌有效；,特点1.易进入细菌外膜，具有特殊通道，对敏感菌不存在外膜屏障。2.具有极强的PBPs亲合力和极强的-内酰胺酶稳定性。3.广谱高效快速杀菌。4.明显的抗生素后效应（PAE）。5.与-内酰胺类无交叉耐药性。,糖肽类 （去甲）万古霉素、替考拉宁,对G+球菌和杆菌均有强大作用 对耐MRSA菌也有效 具有耳毒性和肾毒性 仅用于严重G+ 菌感染 替考拉宁：耳肾毒性比万古霉素小，半衰期长，可一天一次给药。,其他抗生素类,四环素类:（四环素、美满霉素、强力霉素） 致牙齿黄染，骨骼发育不良学龄前儿童、妊娠妇、哺乳妇女禁用。 氯霉素: 广谱，血脑屏障通透性好 可引起粒细胞减少、 新生儿灰婴综合征等,利奈唑胺 linezolid,新型恶唑烷酮类抗菌剂 (商品名：Zyvox) 细菌蛋白质合成抑制剂口服生物利用度可达100 %应用：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染 耐万古霉素肠球菌(VRE) 感染具有单胺氧化酶抑制剂之作用,如与肾上腺素类药物同服,可引起可逆性血压增高不良反应：血小板减少症，可逆性的骨髓抑制 神经病变，肝、肾损伤,硝咪唑类抗菌药 （甲硝唑、替硝唑）,对G+及G-厌氧菌具有强大杀菌作用 (包括破伤风杆菌)，对一些原虫也有活性 对需氧菌无效 孕妇禁用，哺乳妇：至少停 3-5天后可用 替硝唑:对脆弱类杆菌及梭状芽胞杆菌属比甲 硝唑强，T1/2为12-14h ，至少停 5-7天后可用 同时避免饮酒。,磺胺类抗菌药,特点：广谱:对G+、G- 菌均有抗菌作用， 肝、肾损害和周围神经炎， 致畸，孕妇、过敏者禁用； 肾功能不全时应减量。 已少用1. 磺胺嘧啶(SD):为流脑的首选药物。2. 磺胺甲基异恶唑: 抗菌作用较SD强， 应多喝水避 免结晶尿析出。3. 复方新诺明: 磺胺甲基异恶唑+甲氧 卞氨嘧啶(TMP),磷霉素类,全合成抗生素,作用于细胞壁。 结构简单, 分子量小 广谱,体内分布广, 不良反应少。 活性低于-内酰胺类, 但对其过敏者 可采用此药。 高剂量用于严重感染、肝肾功能不良者。 与其他抗菌药物联合应用有协同作用， 并可减少不良反应,根据PK/PD原则制定给药方案,已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值,内酰胺类抗生素的给药方法,A. 头孢唑啉 B. 头孢唑啉 C. 头孢唑啉 2g IV小壶入 2g+0.9% NS 100ml IV 1h 2g+ 0.9% NS 500ml iv滴浓度 时 间间隔时间: Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (对半衰期长的),二、 抗菌素不合理使用的现状,(1)病毒感染；(2)病因或发热原因不明；(3)局部应用；(4)抗菌药物剂量过大或过小以及疗程过短或过长；(5)常规使用广谱抗菌药物。,这些不合理应用和滥用而导致了：细菌对抗菌药物的敏感性下降，疗效差；药源性疾病日趋增多；耐药菌株增多，耐药性增加； 将最终导致“无药可用”。,三、抗菌药物合理应用的目的,减少细菌耐药性保障患者用药安全降低医药费用,提高感染的抗菌治疗水平,四、抗菌药物合理应用,抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选 择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种 类及抗菌药物特点制订,治疗方案制订原则（一）（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 重症感染抗菌和药物不易达到的部位的感染 （如中枢神经系统感染等 ）：高限 单纯性下尿路感染时：低限 （三）给药途径：轻症感染：口服 重症感染 ：静脉给药 好转 口服 应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。 （四）给药次数： 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等 ：应一日多次给药 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等：一日给药一次 （五）疗程：普通感染用至体温正常、症状消退后7296小时 以药品说明书为准,治疗方案制订原则（二）（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：（1）病危需抢救而原因不明的感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 （3）单一抗菌药物不能控制的重症感染(败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等)（4）需长期用药。 如结核病、深部真菌病。（5） 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,抗菌药物预防性应用的基本原则,一、内科和儿科：基本不用 通常不易常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,二、外科手术预防用药： 1、清洁手术：原则上不用，仅在下列情况下可考虑预防用药 （1）手术范围大、时间长、污染机会增加 （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果的，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等。 （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入，永久性心脏起搏器放置，人工关节置换等； （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,清洁-污染手术：,上下呼吸道、泌尿生殖道手术，或经以上器官，如镜口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染，故此类手术需预防用抗菌药物。,污染手术,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术部位严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,怎样选择预防用抗生素？,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定） 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术(包 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头 （食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦； (如脆弱类杆菌） 头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑,什么时候开始用药？,预防用药时机,赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）在手术室给药而不是在病房给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,应用方法,应静脉给药，30 min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术时间超 过3小时，或失血量大于1500ml,则在术中追加用药1次。使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 ，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,卫生部 2009 38号文件,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,一.常见手术预防用抗菌药物表,肝、肾功能减退患者抗菌药物的应用,总原则：减量使用肝功能减退时避免使用： 氯霉素、利福平、红霉素酯化物 （由肝脏清除）肾功能减退时避免使用： 氨基糖苷类（由肾脏排泄）,新生儿、儿童抗菌药物的应用,总原则： 肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏， 肾清除功能较差应减量，并个体化用药（日龄 、月龄）。,1.氯霉素 ：灰婴综合征，骨髓抑制，避免应用 2.氨基糖苷类抗生素：耳、肾毒性 ，应尽量避免应用 3.磺胺类药和呋喃类：脑性核黄疸及溶血性贫血，避免应用。 4. 四环素类抗生素：牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于 8岁以下小儿。 5. 喹诺酮类抗菌药：影响骨骼发育，避免用于18岁以下儿童6.青霉素类、头孢菌素类 ：防止药物在体内蓄积导致严重中 枢神经系统毒性反应的发生 ，减量应用,老年患者抗菌药物的应用,老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退 应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。肾毒性大药物应尽可能避免应用：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等,妊娠期患者抗菌药物的应用,1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用：避免应用 四环素类、喹诺酮类等 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者：避免应用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者 ：可选用 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。,哺乳期患者抗菌药物的应用,哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌 ，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,抗菌药物临床应用的管理,抗菌药物实行分级管理（三级）1非限制使用：安全、有效，细菌耐药性小， 价格较低2限制使用：疗效、安全性、对细菌耐药性 影响、药品价格等某方面存在局限性。3特殊使用：不良反应明显、易产生耐药、药品价格昂贵。 新上市的抗菌药物：疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者,非限制使用类：,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小、价格相对较低的抗菌药物。青、普青 林可、克林苯唑、氯唑 磷阿莫、氨苄 SMZ-TMP哌拉 甲硝唑头孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮一代、二代口服 黄连素呋辛、替安 制霉菌素红乙酰螺旋、麦迪、交沙 共35种,限制使用类,与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。美洛、阿洛西林 氟喹诺酮酶抑制剂复合剂 替哨唑、奥硝唑注射头霉素类（西丁、美唑） 抗结核药三代头孢注射、口服 两性B氨基苷类（除依替米星） 氟康唑罗红、阿齐、克拉 伊曲康唑口服 磷霉素氨丁三醇 特比奈芬 共74种,特殊使用类,不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者，药品价格昂贵。碳青霉烯类 伊曲康唑注射剂头孢米诺 卡泊芬净拉氧头孢 伏立康唑依替米星多粘菌素万古、去甲万古、替考拉宁夫西地酸 共15种,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,五、经验治疗,（一）概念,经验治疗是临床上应用得最多、最普遍、也是问题最多的一种方法。概念： 经验治疗不是仅凭个人以往的经验使用药物，而是需要建立在流行病学资料和依据循证医学原则，加上详细的搜集临床资料和周密的病情分析判断的基础上，是相