麻醉期间的容量治疗和血液保护 PPT课件

麻醉期间病人的容量治疗与血液保护正常情况时体液分布 （以 70kg计）何谓液体治疗 ? 液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，其输注种类、量和速度皆因患者的身体状况、所患疾病以及体内水电解质的平衡状态而不同 。液体治疗的目的补充血容量，维持心输出量，保障循环容量和组织灌注（氧和养）术中血液稀释，减少异体输血，节约血资源避免血源性传染病调节凝血功能，防止血栓形成及凝血障碍提高胶体渗透压液体治疗的分类一、 维持性液体治疗 Maintenance fluid therapy定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给二、 补偿性液体治疗 replace fluid therapy (resuscitation)定义：对失水病人给予的水、电解质的补给围术期液体治疗如何选择？麻醉期间 的液体选择0.9% NaCIRingers lactate胶体液胶体液Whole bloodPRBCFFPPlasma proteins凝血相关成份凝血相关成份天然胶体天然胶体GelatinDextran HESWoluven晶体液晶体液 血制品血制品Albumin人工胶体人工胶体（一）晶体液真实溶液跨半透膜自由分布快速排除体外扩充细胞外液：扩充血浆 约 4:1血浆扩容远小于输入的容量扩容作用时间有限（约 90 min）临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称 Na(mmol/L)K(mmol/L)Glu 渗透 压(mOsm/L)pH 其他生理 盐 水 154 0 0 308 5.4乳酸林格 130 4.0 0 273 6.5 乳酸 盐 =285% 葡萄糖 0 0 50 253 4.5勃脉力 A 140 5 0 294 7.4 醋酸根 =271/2NS高渗 盐77500000 1541000葡萄糖 (自由水 )将水加入血管内间隙扩充总体水分 无容量效应：扩容 1L，需要 14L糖溶液细胞外液血管间隙晶体液血浆容量 20%血管外细胞外液 80%因钠不进入细胞内，主要扩充细胞外液。扩容 1L约需要 5L晶体液胶体液胶体液 天然胶体（白蛋白） 人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉） 1g白蛋白可扩容约 15ml（ 5%白蛋白 1L可扩容约 750ml.？ 20%和 25%） 优点：效果好、影响小 缺点：价格、来源、疾病传播羟乙基淀粉 明胶： 4%琥珀明胶 （牛体中提取，过敏，半衰期 4h, 24小时经肾排出 62% ） 羟乙基淀粉（植物成份，改良天然多糖）：亲水性、经肾排泄、过敏发生率低。 6%羟乙基淀粉： D200/0.5（ HES）和D130/0.4（万汶）胶体液 (假设无毛细血管渗漏 )血浆容量 100%血管外细胞外液 0%500ml = 500+ ml 血浆容量胶体液的特点优点：1) 扩容效果好；2) 扩容维持时间；3) 很少引起外周组织水肿；缺点：1) 影响凝血功能；2) 降低肾小球滤过；3) 肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4) 费用高；血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点 避免病人水中毒改善心输出量和全身血流量改善微循环和血液 组织交换改善临床效果胶体液适应症(1) 血容量严重不足补充治疗。(2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。(3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失（以白蛋白为主）。理想胶体液的特点 组织中无蓄积 血浆中无蓄积 不影响止血功能 不影响免疫系统功能 无传染性 无抗原性 无致敏原 不引起促炎反应 无毒性，致畸性与致突变性 对诊断试验无影响 与其他药物相容性好 耐受性好 消除完全新型 HES 130/0.4(万汶）的理化特点 万汶是羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及 淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。 主要理化特性： 浓度 6%万汶 +0.9%氯化钠 平均分子量 130,000D(15KD-380KD) 取代级 0.4(0.38-0.45) 水结合力： 21 ml/g万汶万汶 TM（ Voluven) 与 6%贺斯同样的容量效果 提高肾脏的清除率 对凝血功能无影响 更少血浆和组织蓄积 更加优化药物安全性以传统羟乙基淀粉比较能快速排泄的小分子更少体内平均分子量在肾阈值以上过大分子更少快速的初始容量效力快速经肾脏清除万汶的临床治疗优势重复给药无蓄积组织蓄积少峰值血浆容量效力为100%,平台期 4-6h相应临床容量效应持续 6h以上FP和 FFP含有 血浆蛋白 及除血小板外的所有凝血因子（ 和 因子）用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人液体治疗不当引发的病理生理改变代谢性酸中毒病理生理改变： 损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能； 增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响； 增加肺动脉压； 损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率； 最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治疗。液体治疗不当引发的病理生理改变对免疫功能的影响：创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明，不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。 等渗晶体液中 LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。 胶体液中，右旋糖酐 （ Dextran)和 HES可引发嗜中性粒细胞活化及细胞水平损伤。 与高渗盐水和血浆相比较， LR和 HES更易 诱发急性肺损伤。 目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。液体治疗不当引发的病理生理改变液体治疗不当引发的病理生理改变对凝血功能的影响：研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下、干扰凝血机制。白蛋白液是目前对凝血功能产生负面影响最小的胶体液。液体治疗的基本原则 临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要（晶体液、胶体液、输血） 当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选 对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液组织间液和血管内液的离子组成相同，但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。血浆 组织间液晶体渗透压（ Kpa） 724 723.3胶体渗透压（ Kpa） 3.1 0.53总渗透压（ Kpa） 727.1 723.8麻醉手术期间的液体需要量 1. 每日正常生理需要量； 2. 术前禁食和 /或手术前累计缺失量； 3. 麻醉手术期间的液体再分布； 4. 麻醉