ICU的血流动力学监测PPT课件

1ICU的血流动力学监测的血流动力学监测2概念概念n 血流血流 动动 力学：是血液在循力学：是血液在循 环环 系系 统统 中运中运 动动 的的物理学，通物理学，通 过对过对 作用力、流量和容作用力、流量和容 积积 三方三方面因素的分析，面因素的分析， 观观 察并研究血液在循察并研究血液在循 环环 系系统统 中的运中的运 动动 情况。情况。3n 血流血流 动动 力学力学 监测监测 ：是指依据物理学的定律：是指依据物理学的定律， 结结 合生理和病理生理学概念，合生理和病理生理学概念， 对对 循循 环环 系系统统 中血液运中血液运 动动 的的 规规 律性律性 进进 行定量地、行定量地、 动态动态的的 测测 量和分析，并将量和分析，并将 这这 些数据反些数据反 馈馈 性用于性用于对对 病情病情 发发 展的了解和展的了解和 对临对临 床治床治 疗疗 的指的指 导导 。4前负荷 后负荷 心肌收缩力SV x HRCOHb x SaO2 x a + PaO2 x bCaO2氧供 DO2 氧耗 VO2两者平衡吗？不平衡如何处理？组织灌注？5血流动力学以监测心排量（血流动力学以监测心排量（ CO）为）为核心核心心排量监测是核心早期以压力监测为主有创和无创共存6影响心输出量重要因素影响心输出量重要因素心肌收缩力前负荷后负荷7血流动力学监测的临床意义血流动力学监测的临床意义前负荷（前负荷（ TFC）后负荷后负荷 （ SVR） SV CO BP 心肌收缩力（心肌收缩力（ ACI， VI）代偿 代偿HR SVR原因 结果各脏器供血不足 -心肌缺血1）病人症状及体征发生变化之前，即可发现血液动力学改变2）通过压力、阻力、血流变化综合评价病人的病情，指导治疗8血流动力学监测的目的或作用血流动力学监测的目的或作用n 急危重症病人病情评估及诊断分析急危重症病人病情评估及诊断分析n 抢救治疗中疗效监测及指导治疗抢救治疗中疗效监测及指导治疗n 器官功能监测（不单指心血管系统）器官功能监测（不单指心血管系统）9血流血流 动动 力学力学 监测监测 的的 临临 床床 应应 用用n 维维 持最佳氧持最佳氧 输输 送，保送，保 证组织证组织 灌注灌注n 监测监测 阻力血管、毛阻力血管、毛 细细 血管、容量血管、血血管、容量血管、血容量和心容量和心 脏脏 五个部分。五个部分。 10血流动力学常用参数血流动力学常用参数n 压力参数压力参数n 流量参数流量参数n 容积参数容积参数n 氧输送相关参数氧输送相关参数11血流动力学监测方法血流动力学监测方法心心 脏脏 活活 动动 ： 1）心）心 电电 活活 动动2）机械活）机械活 动动心心 电电 活活 动动 ： 电电 信号信号 产产 生及生及 传导传导 心律失常心律失常监测监测 ：心：心 电图电图 ，心，心 电监护电监护 ， 电电 生理生理机械活机械活 动动 ：心：心 脏脏 机械收机械收 缩缩 血流血流 动动 力学力学监测监测 ：有：有 创创 -漂浮漂浮 导导 管管微微 创创 -Picco无无 创创 -ICG等等12血流动力学常用手段血流动力学常用手段n 无创：无创：BioZ ;Dynamic等等无创动脉压无创动脉压胃粘膜胃粘膜 PH心脏超声心脏超声n 有创：有创：有创动脉血压，维捷流等有创动脉血压，维捷流等CVPPACPICCO乳酸、乳酸、AKI的早期指标的早期指标SVO2等等13n 有创血流动力学监测和无创血流动力学监有创血流动力学监测和无创血流动力学监测手段，将容量和压力同时监测，具有一测手段，将容量和压力同时监测，具有一定的指导意义，比传统的定的指导意义，比传统的 CVP监测有一定的监测有一定的优势优势n 但没有绝对的那个监测技术或监测指标有但没有绝对的那个监测技术或监测指标有绝对的优势绝对的优势14n 重要的因地制宜重要的因地制宜n 重要的是用好手中的武器重要的是用好手中的武器n 重要的是不断更新血流动力学知识重要的是不断更新血流动力学知识n 整体看待血流动力学指标整体看待血流动力学指标n 不为了血流动力学指标而监测，不为了血流动力学指标而监测，n 也不是为了血流动力学指标而治疗也不是为了血流动力学指标而治疗n 主旋律：氧供主旋律：氧供 /氧耗，组织灌注氧耗，组织灌注15病例病例n 61岁男性，因岁男性，因 “发热发热 80余天余天 ”入院，入院，n 既往：既往： 20年前纵膈怀疑占位，年前纵膈怀疑占位， 1年前鼻咽部年前鼻咽部肿瘤化疗肿瘤化疗n 在市中心医院等多家医院就诊，诊断：在市中心医院等多家医院就诊，诊断：n 1、发热待查：肿瘤？真菌？细菌？、发热待查：肿瘤？真菌？细菌？n 2、皮肌炎？、皮肌炎？n 3、恶组？、恶组？16n 7.13由市医院转回我院综合科，给予支持治由市医院转回我院综合科，给予支持治疗，短暂抗生素，仍发热，全院会诊肿瘤疗，短暂抗生素，仍发热，全院会诊肿瘤未明确，未明确，n 近几天高热，几乎每日可达近几天高热，几乎每日可达 39，n 无咳嗽，无咳嗽，n 血常规：血常规： wbc 9.0,n 89%,PLt 2.5万，万，n 7.30因因 “高热、呼吸困难，神志恍惚高热、呼吸困难，神志恍惚 ”转入我转入我科科17n 1、在没有血压的情况下，诊断？、在没有血压的情况下，诊断？n 2、在没有尿量的情况下，诊断？、在没有尿量的情况下，诊断？n 3、在没有胸片的情况下，诊断？、在没有胸片的情况下，诊断？18查体查体n T39 ， HR138bpm，神志恍惚，神志恍惚，BP92/56mmHg， f 25bpm，尿量，尿量 1200ml/前前一日，一日， SPO2 89%（面罩）（面罩）19胸片胸片20n 到底是肺水肿？还是肺部感染？到底是肺水肿？还是肺部感染？21血流动力学监测后血流动力学监测后n CVP 4cmH2O，n C反应蛋白反应蛋白 200 mg/L，超敏，超敏 C反应蛋白反应蛋白 5.0 mg/Ln 肌钙蛋白肌钙蛋白 -I 0.82 ng/mL，n BNP 36.7 pg/Mln ALB 1922n 诊断：还是肺水肿吗？诊断：还是肺水肿吗？n 处理：抗感染，补液，适当强心处理：抗感染，补液，适当强心n 当晚，无创，后改为插管当晚，无创，后改为插管n 正在治疗中正在治疗中 23生物阻抗心动描记术生物阻抗心动描记术Impedance Cardiography (ICG)n四对专用阻抗电极分别至于颈部四对专用阻抗电极分别至于颈部和胸部和胸部n电流通过胸部传导，电信号循阻电流通过胸部传导，电信号循阻抗最小的路径主动脉传导抗最小的路径主动脉传导n阻抗的基线值被测量阻抗的基线值被测量n每次心跳，主动脉内的血容量和每次心跳，主动脉内的血容量和血流速度发生变化血流速度发生变化n相应发生的阻抗变化被测量相应发生的阻抗变化被测量n阻抗的基线值和变化被用来测量阻抗的基线值和变化被用来测量和计算得出血液动力学的参数和计算得出血液动力学的参数2425ICG 提供的参数提供的参数n 测量的参数测量的参数n Heart Rate 心率心率n Acceleration Index 心肌加速指数心肌加速指数n Velocity Index 速度指数速度指数n Thoracic Fluid Content胸腔液体水平胸腔液体水平n Pre-Ejection Period 预射血期预射血期n LV Ejection Time 左室射血时间左室射血时间n 计算的参数计算的参数 n Stroke Volume / Index 每博输出量每博输出量 /每博指数每博指数n Cardiac Output / Index心排量心排量 / 心指数心指数n SVR / SVRI 外周血管阻力外周血管阻力 / 外周血管阻力指数外周血管阻力指数n LVSWI / LCWI左室做功左室做功 / 左室做功指数左室做功指数n Systolic Time Ratio收缩时间比例收缩时间比例26ICG反映前负荷的参数反映前负荷的参数胸腔液体水平（胸腔液体水平（ TFC）n TFC三种成分：三种成分： 血管内，肺泡内，血管内，肺泡内， 组织间组织间 隙内隙内n 无大量胸腔无大量胸腔 积积 液液 时时 TFC可以反映前可以反映前 负负 荷荷n 有大量胸腔有大量胸腔 积积 液液 时时 TFC的的 变变 化化 趋势趋势 可以反映前可以反映前 负负 荷的荷的 变变化化 趋势趋势临临 床意床意 义义 ：1 、 评评 价心价心 脏脏 前前 负负 荷，荷， TFC与与 PAOP成正相关；成正相关；2 、指、指 导临导临 床床 输输 液治液治 疗疗 ， 实时实时 指指 导输导输 液的量与液的量与 输输 液速度液速度27ICG反映心肌收缩力的参数反映心肌收缩力的参数心肌收缩力的指标：心肌收缩力的指标： ACI； VI临临 床意床意 义义 ：1 、独有参数（有、独有参数（有 创创 无法提供），使心无法提供），使心 脏脏 功能功能 评评 价更价更 趋趋 完善；完善；2 、 专门评专门评 价心肌收价心肌收 缩缩 能力，能力， 较较 EF值值 更准确，反映更灵敏；更准确，反映更灵敏；3 、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；、心衰，缺血性心肌病等情况反映明确；4 、 实时实时 指指 导应导应 用心用心 脏脏 活性活性 药药 物物28ICG反映后负荷的参数反映后负荷的参数体血管阻力体血管阻力 /阻力指数（阻力指数（ SVR/SVRI）1）概念：血流在）概念：血流在 动动 脉系脉系 统统 内遇到的阻力内遇到的阻力 770 1500dynes/sec/cm-52） 临临 床意床意 义义 ：A、 代表后代表后 负负 荷荷B、 指指 导扩导扩 血管血管 药药 物物 应应 用用SVRCO=MAP29心输出量CO/CI心率HR前负荷TFC每搏输出量SV/SI后负荷SVR/SVRI心肌收缩力VI/STR- 受体阻滞剂 利尿剂硝酸甘油醛固酮拮抗剂ACEI,ARB肼屈嗪其他血管扩张剂- 受体阻滞剂短期内 - 受体阻滞剂剂量可能应下降，长期可能上升强心苷类药物心力衰竭病人通常表现为心输出量 CO/CI和每搏射血量 SV/SI降低，伴随前负荷增加，心肌收缩力减弱（与心动过速相关），和 /或后负荷增加血液动力