HBV相关HCC抗病毒治疗PPT课件

HBV相关 HCC抗病毒治疗陶开山陶开山西京医院肝胆外科西京医院肝胆外科HCC是全球第六位最常见恶性肿瘤第三位最常见肿瘤相关性死亡原因瘤种 新发病例（万）2002 2008排名 死亡病例（万）2002 2008排名肺癌 135.0 160.9 1 118.0 137.8 1乳腺癌 115.0 138.3 2 41.1 45.8 5结直肠癌 100.0 123.4 3 52.9 60.9 4胃癌 93.4 99.0 4 70.0 73.7 2前列腺癌 67.9 90.4 5 22.1 25.8 9肝癌 * 62.6 74.9 6 59.8 69.5 3Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108 Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61: 69-90 * 包括 HCC及胆管 细 胞癌（ 10%）3中国是肝癌高发重灾区 GLOBOCAN 2008 (IARC) , Section of Cancer Information (19/10/2010)http:/globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/liver.asp0 3.0 5.3 8.3 17.6 117 Age-standardised incidence rates per 100,000 男性发病率 :34.7/100,000（ 292,966例）女性发病率 :13.7/100,000（ 109,242 例）男性死亡率 :34.1/100,000（ 266,830例）女性死亡率 :13.1/100,000（ 105,249例）占全球病人的 54%我国常见肿瘤发病构成我国常见肿瘤发病构成4我国常见肿瘤死亡构成我国常见肿瘤死亡构成55-y: 12%-25% 5-y: 5%-15%HCC的危险因素及进展Diagrammatic representation of various pathological changes associated with liver disease progressionRamakrishna G, et al. Liver Cancer 2013;2:367-383原发性肝癌综合治疗必要性l肿瘤异质性，进展快l肝内 播散 和远处 转移l手术 切除 率低 (20%)l术后 复发 率高l肝硬化 -肝功能失代偿l肝炎病毒复制与激活原发性肝癌的治疗l 肝切除术l 肝移植术l 介入治疗 -肝动脉化疗栓塞l 消融治疗l 放射治疗l 化学药物治疗l 生物治疗、分子靶向治疗l 中医药治疗l 抗病毒治疗肝细胞癌抗病毒治疗专家共识肝细胞癌抗病毒治疗专家共识乙肝防治指南乙肝防治指南 -肝细胞癌肝细胞癌 HCC肝切除术时 HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一 抗病毒治疗可显著 延长肝癌患者的生存期 因此，对 HBV DNA阳性的非终末期 HCC患者建议应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。丙肝防治指南丙肝防治指南 -肝细胞癌肝细胞癌l HCV相关的相关的 HCC发生率在感染发生率在感染 30年后为年后为 1%-3%，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者l 输血后丙肝患者输血后丙肝患者 HCC发生率相对较高发生率相对较高l IFN治疗后完全应答者治疗后完全应答者 HCC发生率较低发生率较低l 肝硬化和肝硬化和 HCC是慢性丙肝患者的主要死因是慢性丙肝患者的主要死因肝癌诊疗规范强调基础肝病治疗肝癌诊疗规范强调基础肝病治疗在 HCC选择治疗方法时，应该强调对于基础肝病（慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障碍）的治疗在进行手术切除或肝移植、局部消融、 TAI / TACE、放疗以及系统治疗（分子靶向药物治疗和化疗）时， 宜注意检查和监测病毒载量，可以考虑预防性应用抗病毒药物；同时，在肝切除术后，也提倡进行规范的抗病毒治疗肝癌诊疗规范肝癌诊疗规范 -抗病毒治疗抗病毒治疗p 具有乙型肝炎和 /或丙型病毒性肝炎背景的 HCC，应特别注意检查和监测 病毒载量 (HBV DNA/HCV RNA) 及肝炎活动p 抗肿瘤药物治疗（包括 TACE,分子靶向治疗和化疗等），均有 激活肝炎病毒 的潜在可能性；病毒复制活跃及肝炎活动往往损害患者的肝功能，并明显影响抗肿瘤治疗的实施和效果p 如检查发现肝炎 病毒复制活跃 ，必须及时积极地进行 抗病毒治疗 ，可选用核苷类似物、 干扰素及其长效制剂和胸腺肽 1等HBV载量及肝硬化与 HCC相关l REVEAL: long-term follow-up (mean: 11.4 yrs) of untreated HBsAg-positive individuals in Taiwan (N = 3653)HBV DNA (copies/mL)HCC (% per Yr)Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73. 300300-999910,000-99,999100,000-999,999 1 million0.207.06.05.04.03.02.01.00No cirrhosisCirrhosisHBV 持续感染增加 HCC 风险*Cox proportional hazards models. Risk is relative to 104 copies/mL at entry/not tested at follow-up. Data adjusted for sex, age, cigarette smoking, and alcohol consumption.Adjusted Hazard Ratio* for HCC (95% CI)Low 104 Mid 104-105 High 105HBV DNA (copies/mL)High 105 High 105 High 105DNA at entry:DNA at follow-up:0481216n = 146 120 537Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73. 肝癌抗病毒治疗专家共识肝癌抗病毒治疗专家共识HBV/HCV相关性相关性 HCC抗病毒治疗总体目标抗病毒治疗总体目标l HBV/HCV相关性相关性 HCC患者应用抗病毒治疗的总患者应用抗病毒治疗的总体目标是：在针对体目标是：在针对 HCC的综合治疗基础上，通的综合治疗基础上，通过抗病毒治疗将过抗病毒治疗将 HBV/HCV的复制抑制至最低水的复制抑制至最低水平，旨在减少平，旨在减少 HCC的复发，减少的复发，减少 HBV/HCV的再的再激活，控制疾病进展，改善生命质量，延长激活，控制疾病进展，改善生命质量，延长生存期生存期 ；抗病毒治疗可改善肝脏功能，减少；抗病毒治疗可改善肝脏功能，减少终末期肝病事件的发生，为终末期肝病事件的发生，为 HCC的综合治疗创的综合治疗创造条件。造条件。肝癌抗病毒治疗专家共识肝癌抗病毒治疗专家共识HCC的二级预防的二级预防对对 HBV、 HCV慢性感染者予以抗病慢性感染者予以抗病毒治疗是毒治疗是 防治防治 HBV/HCV相关性相关性 HCC发生发生的重要的二级预防措施的重要的二级预防措施 。根治术后抗病毒治疗减少 HCC复发l Lamivudine (n = 16) vs no therapy (n = 33) following resection or RFA for HCC1 Improved treatment eligibility following recurrence among those receiving lamivudine (P = .005)l Lamivudine after resection2 Significant improvement in tumor-free survival vs untreated controls (P = .0086)l Retrospective study (N = 103)3 Radiofrequency ablation for initial HCC Multivariate analysis: high HBV DNA (HR: 2.67; 95% CI: 1.31-5.47; P = .007), absence of antiviral therapy (HR: 2.57; 95% CI: 1.34-4.94; P = .005) independent risk factors for HCC recurrence1. Kuzuya T, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22:1929-1935. 2. Kubo S, et al. Hepatol Res. 2007;37:94-100. 3. Chuma M, et al. J Gastroenterol. 2009;44:991-999.NA治疗改善治疗改善 HBV相关相关 HCC的生存率的生存率Koda M, et al. Intern Med, 2009; 48:11-7.NAs降低降低 HCC根治术后复发率和病死率根治术后复发率和病死率Meta-Analysis Recurrence P value Mortality P valueNAs (n=204) 55% 0.04 38% 0.001Control (n=347)58% OR 0.59 42% OR 0.27Taiwan Recurrence P value Mortality P valueNAs (n=518) 20.5% P0.001 10.6% P0.001Control (n=4051) 43.6% 28.3%6-y Follow up Recurrence P value Mortality P valueNas (n=518) 45.6% P0.001 29.0% P0.001Control (n=4051) 54.6% 42.4%Wong JS, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2011; 33: 1104-12Wu CY, et al. JAMA, 2012; 308: 1906-13患者生存结局抗病毒治疗改善 HBV相关 HCC患者术后生存Yin J, et al. J Clin Oncol 2013; 31: 4167 预防性抗病毒治疗改善 HBV相关 HCC患者 术后生存OSHuang G, et al. Ann Surg 2013; 257: 490-505PFS对照抗病毒抗病毒对照术前 HBV DNA2000 IU/mLHCC治疗方法激活治疗方法激活 HBV DNAl 根治术根治术 2%lTACE 15% 30%l 放疗放疗 21.8%l 全身化疗全身化疗 36%专家共识专家共识 -HBV相关相关 HCC核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 (NAs)应用建议应用建议l HBV相关性相关性 HCC患者应用患者应用 NAs可选择拉米夫定（可选择拉米夫定（ LAM）、阿德福韦酯（、阿德福韦酯（ ADV）、替比夫定（）、替比夫定（ LdT）和恩替卡）和恩替卡韦（韦（ ETV），替诺福韦酯（），替诺福韦酯（ TDF）上市后也可选择。）上市后也可选择。建议建议 优先选择强效高耐药屏障药物优先选择强效高耐药屏障药物 （ ETV或或 TDF）专家共识专家共识 -HBV相关相关 HCC核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 (NAs)应用建议应用建议l HBV相关性相关性 HCC患者检测患者检测 HBV DNA阳性阳性 ，在，在 HCC综合综合治疗方案基础上，均应给予治疗方案基础上，均应给予 NAs抗病毒治疗抗病毒治疗 。建。建议选择议选择 NAs长期服用长期服用 。患者在接受抗肿瘤治疗中。患者在接受抗肿瘤治疗中，宜，宜 尽早予以尽早予以 NAs治疗治疗 ，降低，降低 HBV DNA水平，以减水平，以减少少 HBV的再激活。的再激活。专家共识专家共识 -HBV相关相关 HCCl HBV相关性相关性 HCC确诊后检测确诊后检测 HBV DNA阴性阴性 接受接受 TACE、放射治疗或全身化疗放射治疗或全身化疗 者，建议治疗前及时开始加用者，建议治疗前及时开始加用NAs治疗，以治疗，以 避免避免 HBV再激活再激活 。治疗期间和治疗后需。治疗期间和治疗后需密切监测密切监测 HBV DNA，如治疗期间和治疗后二次检查，如治疗期间和治疗后二次检查（相隔一个月）（相隔一个月） HBV DNA均为阴性者可以根据病情均为阴性者可以根据病情停止停止 NAs治疗或持续治疗治疗或持续治疗 6个月；如监测过程中个月；如监测过程中 HBV DNA出现出现 阳转阳转 ，则患者需要，则患者需要 长期治疗长期治疗 。 HBV相关性相关性HCC检测检测 HBV DNA阴性接受阴性接受 手术手术 或或 消融治疗消融治疗 者，应者，应 高高度重视度重视 HBV再激活再激活 ，并密切监测，并密切监测 HBV DNA；如监测过；如监测过程中程中 HBV DNA阳性且间隔阳性且间隔 2周复查仍为阳性，则可选周复查仍为阳性，则可选择择 NAs长期治疗。长期治疗。专家共识专家共识 -HBV相关相关 HCCl HBV相关性相关性 HCC确诊符合确诊符合 肝移植肝移植 标准且拟进行肝移标准且拟进行肝移植患者，如植患者，如 HBV DNA检测结果为检测结果为 阳性阳性 ，应于，应于 术前术前给予给予 NAs尽可能降低患者尽可能降低患者 HBV DNA水平。肝移植术水平。肝移植术前尽早服用前尽早服用 LAM，如术前，如术前 DNA高载量或已耐药，则高载量或已耐药，则应及时选择其它应及时选择其它 NAs；术中无肝期给予；术中无肝期给予 HBV高效价高效价免疫球蛋白（免疫球蛋白（ HBIG）；）； 术后长期使用术后长期使用 LAM和和 HBIG预防预防 HBV再激活。对于发生再激活。对于发生 LAM耐药者，可加用耐药者，可加用ADV联合治疗。单用联合治疗。单用 ETV或或 TDF，联合或不联合低，联合或不联合低剂量剂量 HBIG也可较好的预防肝移植后也可较好的预防肝移植后 HBV复发。复发。专家共识专家共识 -HBV相关相关 HCC干扰素应用建议干扰素应用建议lHBV相关性相关性 HCC患者综合治疗方案中，如患者综合