生命体征的评估与护理知识

生命体征的评估与护理陈敏2016.2.26体温的评估与护理直肠 温度最接近人体内部温度平均 范围u 口温 37 （ 36.3 37.2 ）u 腋温 36.5 (36.0 37.0)u 肛温 37.5 (36.5 37.7)体温的正常值l 调节体温的主要中枢在哪里？下丘脑l 温度感受器的分布和种类分别是？分布：人体的分布：人体的 皮肤、黏膜皮肤、黏膜 和和 内脏器官内脏器官 中中种类：种类： 1）温觉感受器2）冷觉感受器体温的调节体温的调节体温的调节体温的调节寒冷皮肤冷觉感受器兴奋下丘脑体温调节中枢刺激刺激传入神经传入神经骨骼肌骨骼肌 不自主不自主 战栗战栗甲状腺激素 和 肾上腺素增加交感神经兴奋交感神经兴奋体温的调节体温的调节炎热皮肤温觉感受器兴奋下丘脑体温调节中枢刺激传入神经l 昼夜：l 年龄： 儿童？青壮年？老年？新生儿？l 性别： 女 男l 运动l 其他： 饮食、情绪、药物、环境温度体温的生理变化清晨 2 6时最低，午后 1 6时最高病理性发热（ fever）生理性体温升高剧烈运动女性月经前期与妊娠期应激过热 (hyperthermia）体温升高l 发热（ fever）： 机体在 致热源 作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。l 原因：p 感染性p 非感染性： 无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等l 过热（ hyperthermia）： 体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。l 原因：颅脑损伤、甲亢、烧伤、先天性汗腺缺乏、中暑等1、定义无致热原 （体内因素、周围环境温度过高） 有致热原病因调定点无变化（体温调节中枢损伤、散热障碍、效应器障碍）调定点上移发病机制体温可很高，甚至致命 体温可较高，有热限效应物理降温 对抗致热原防治原则过热和发热的比较过热 发热2. 发热的程度发热的程度以 口腔温度 为例，发热可分为 低热 37.5 37.9 中等热 38.0 38.9 高热 39.0 40.9 超高热 41 以上3.发热过程及临床表现散热 产热体温恢复正常出汗、皮肤潮湿、 可有虚脱或休克现象产热 =散热皮肤潮红、灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、全身不适产热 散热骤升和渐升畏寒、 寒战、皮肤苍白、干燥、无汗体温上升期 高热持续期 退热期 及时更换衣被、保暖，密切观察病情对因，物理或药物降温以保暖为主4.常见热型（ fever type） 各种体温曲线的形态称为热型 u稽留热 (continuous fever)u驰张热 (remittent fever) u间歇热 (intermittent fever)u不规则热 (irregular fever)稽留热 弛张热 间歇热 不规则热温差在 1 以内持续高热， 24h 内24h 内温差在1 以上，最低体温高于正常高热与正常体温在一定期间内交替出现，温差较大发热无一定规律，持续时间不定肺炎、伤寒 败血症、肺结核疟疾、回归热 流行性感冒，癌性发热病例： 女， 35岁，以持续高热 1周为主诉入院，体温在 39400C， 24小时内体温波动在 10C以内 , 脉搏 108次 /分，呼吸 24次 /分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？5. 发热病人的护理（ 1）观察病情n 测量体温：n 高热者： 4h一次；n 38.5 （口温）以下时 4次 /d；n 降至正常 3d后， 2次 /dn 伴随症状n 发热的原因及影响因素n 饮水饮食量，尿量等5. 发热病人的护理5. 发热病人的护理（ 2） 降温处理n 物理降温 局部和全身冷疗n 药物降温（ 3）补充营养和水分：n 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质n 补充水分 2500 3000ml/d5. 发热病人的护理（ 4）增进舒适、预防并发症n 休息n 口腔护理n 皮肤护理（ 5） 加强心理护理 1、定义： 体温低于正常范围。 35 以下 。2、原因：l 散热过多：l 产热减少：l 体温调节中枢受损：3、 临床表现： 体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝， 意识障碍、甚至昏迷体温过低4、分类轻度： 32-35中度： 30-32重度： 30 以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度： 23-25体温过低5、护理措施p 收集资料 ：一般情况，体温过低的原因p 去除病因，给予保暖措施：环境温度24 左右为宜；新生儿置温箱中p 密切观察病情：监测生命体征 1次 /h，直到体温回复至正常且稳定p 心理护理体温过低（一）体温计的种类1. 玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2. 电子体温计3. 可弃式体温计体温的测量（二）测量体温的方法1.操作前的准备n 评估患者 并解释n 患者的准备p 体位、情绪p 运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息 30min后再测量 n 护士准备n 用物准备口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间： 3 5min腋下测温法要点部位：腋窝深处 时间： 10min直肠测温法要点部位：肛门内 3 4cm ；时间： 3min2、操作步骤3、注意事项l 检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。l 口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔 30分钟测量。l 腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。l 直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待 30min后测量。3、注意事项l 婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。l 避免影响体温的各种因素。l 不慎咬碎体温计，及时处理n 立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。n 口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收n 病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。体温计的消毒及检查1.消毒 离心机甩下水银（ 35 以下） 浸泡于 1:500 84消毒液内， 30min后取出冲洗 放入另一消毒液容器内 30min取出，冷开水冲洗 消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用脉搏的评估与护理心脏收缩一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化（一）脉搏 （ pulse） 的产生 心室射血 主动脉压力升高管壁扩张心脏舒张 动脉管壁弹性回缩 动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏 一、正常脉搏及生理变化一、正常脉搏及生理变化n 速率（ pulse rate）： 60 100次 /min；脉率与