七医院医保手册

七医院医保手册新余市城镇职工基本医疗保险相关政策规定住院统筹基金起付标准：市（区）职工医保住院起付线(在职人员)：第一次为 500 元，第二次为 400 元，第三次以上为 300 元，退休人员为在职人员的 60。住院床位费享受待遇：一般人员 15 元/天，转诊住院 20 元/天，副级待遇以上人员 30 元/天。药品及检疗乙类项目应先自付 15。住院总费用需先自付 20的项目：进入人体器官、组织器官移植、安装起搏器、使用内窥镜(如腹腔镜、胸腔镜、鼻内窥镜等)等进行手术治疗、心脏搭桥手术、支架手术、心脏射频消融手术、介入手术、放疗、白内障手术、汽化电切术，脊椎后路镜手术等。职工基本医疗保险统筹基金：最高支付限额为 5 万元，大病补充最高支付限额为 12 万元，区职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为 5 万元，大病补充最高支付限额为 20 万元。职工基本医疗门诊十六种慢性病种类第一类两种：恶性肿瘤、精神病。患有第一类慢性病的参保人员，其个人账户用完后，由社会统筹基金支付70。第二类两种：肾功能衰竭、肝移植。患有第二类慢性病的参保人员，门诊作血透，腹透及购买抗排斥药物，其个人账户用完后，按三级医院第一次住院的起付标准自付后，再按定点医院住院的标准支付。第三类十二种：系统性红斑狼疮、重症肌无力、系统性硬皮病、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、I期高血压、冠心病；脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成：糖尿病合并症、肺结核全监化疗；慢性活动性肝炎、肝硬化(失代偿期)；血友病。患有第三类慢性病的参保人员，其个人账户用完后，继续在门诊治疗所患病种的医疗费用，设定自付段 700 元，自付段以下的费用，由参保人员自付，自付段以上的费用，由社会统筹基金支付 70。门诊特殊慢性病申请办理手续l、所需材料：近三年的出院小结，近两年连续治疗门诊病历，近一年的 cT 检查及检验报告单病理报告单，细胞学检查，其他与病种相关的材料等(cT、磁共振、同位素、内窥镜、心脏彩超、心电图)。2、职工医保申请办理门诊特殊慢性病证流程：到医院医保办领取特殊慢性病申请表，就诊专科医生客观真实填写表中内容，分管院长签字，最后在医务科盖章，本人携申请表和疾病相关材料到市医保局申请办理。门诊特殊慢性病就医指导l、享受特殊病门诊待遇的参保人就诊时，携带好本人的医保证件、IC 卡及慢性专用处方本，到指定的定点医院就诊。2、参保人门诊治疗与本人中办门诊特殊病种无关的医疗费用自理。3、定点医疗机构门诊医师接诊特殊病种门诊病人时，在病历上应详细真实的记录病情、用药和治疗项目等情况，一次处方用药量口服不超过 30 天量，针剂不超过 15 天量，血液透析一次最多能开半个月。4、病人在交费时应主动向收费员出示 Ic 卡、门诊慢性病证和慢性病专用处方本，以示享受特殊病种门诊待遇的参保人员。5、费用结算由医院收费员在微机上一次性完成，参保人向收费员交纳自己应交的部分，统筹部分由医保局与医院结算。转诊转院转诊转院应具备的条件：1、本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症。2、经本市三级甲等定点医院或市级以上专科医院检查，专家会诊仍未确诊的。3、接诊医院的诊疗水平高于本市诊疗水平。转诊转院流程：经管医生到本院医保办领取转诊转院申请表，医生填写申请表相关内容，科主任签字，分管院长同意并签字，院医保办盖章，经所在医保局审批同意，方可转院。转省内就诊政策范围内总费用需个人先自付 15，转省外先自付 20，再按相关规定到所属医保局报销。新余市离休干部相关待遇市行政离休干部（区离休干部无论企业或行政都参照市行政执行）：乙类自付为 0，属治疗自费药品经审批自付为 0，但仅限住院，门诊自费药品全额自付。伤残军人参照行政离休干部待遇。市企业离休干部：1、乙类自付为 10，在抢救或治疗期间内必须使用的自费药品经审批自付为 30，门诊自费药品个人全自付。2、立体定向放射装置(Y 一刀、X 一刀)细胞刀、超声刀，个人自付 20。3、心脏起搏器，心脏瓣、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，个人先自付 20%。住院床位费享受待遇：离休干部 50 元天。新余市国家公务员医疗补助办法补助对象：符合国家公务员制度规定的我市国家行政机关工作人员和退休人员，或参照国家公务员制度管理的事业、党群机关等单位工作人员和退休人员。补助办法：1、50划个人账户，用于门诊的医疗费用，50用于对享受医疗补助人员基本 医疗保险统筹基金支付标准以上至大病补充医疗保险统筹基金最高支付限额 以下的医疗保险范围内个人自付部分（含乙类药品、特检特治及转外就医个人先自付费用、统筹基金个人按比例自付费用）按以下标准给予补助。2、基本医疗范围之内起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下，医疗保险范 围内个人自付部分补助 65，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至大 病补充医疗保险最高支付限额以下，医疗保险个人自付部分补助80，年度内最高支付限额为 5 万元。结算采取直补方式，与基本医疗保险、大病补充医疗保险一起直补结算。3、基本医疗保险统筹基金 5 万元封顶之后，可直接进入大病补充医疗保险，目 前由中国人民健康保险江西分公司承保，住院期间在政策范围内报销比例为04 万元，报销为 85，个人自付为 15；48 万元，报销 90，个人自付 10；812 万元，报销 95，个人自付 5，门诊十六种慢性病报销比例为 70，肝、肾移植术后抗排斥药按住院期间支付标准支付。参保城镇居民基本医疗保险即时结算实施办法摘要1、住院结算城镇居民参保 一级定点医院 二级定点医院 三级定点医院 转外医院住院起付线 100 元 200 元 300 元 400 元信院结算报销比例 75% 65% 55% 35%年度内最高报销金额成年人 30000 元，未成年人 60000 元2、城镇居民门诊报销凭证小票可用于门诊医疗费用，家庭成员可以共同使用，历年的门诊报销小票均有效。3、门诊特殊慢性病待遇：原则上暂定 16 种，分二类I 类，7 种：恶性肿瘤，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，帕金森氏综合症，慢性肾功能衰竭（尿毒症期） ，器官移植后抗排斥治疗，重症肌无力 II 类，9种：精神病，血友病，高血压病，糖尿病，慢性肝炎，慢性支气管炎，系统性硬皮病，冠心病，脑溢血（脑梗塞，脑血栓形成）4、未成年人发生的意外伤害门诊、住院医疗费，按规定的住院医疗费用补偿办法给予补偿。5、参保居民因生育需进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等按普通门诊结算，凭准生证住院分娩按住院结算，新生儿在出生后 1 个月之内补办手续，不实行等待期。6、参加了新农合保险又参保居民保险（只限在校学生） ，新农合报销后，再按居民保险规定报销，但两种情况实际报销总金额不得超出实际发生费用总额。7、城镇居民自参保领取保险卡次日起即可享受，但中途参保、中断参保的应自启动年度起按当年筹资标准补缴参保费用。8、城镇居民住院期间使用江西省基本医疗保险和工伤保险药品目录指南 ，乙类项目应先自付 15，使用目录外药品及实施特检特治等自付部分费用的诊疗目，须先征求患者及其家属的同意并签字后方可执行。9、已认定的特殊慢性病门诊医药费，在门诊家庭补偿金用完后，其门诊可报费用，凭二级以上医院疾病诊断证明书、医保证、身份证、门诊发票等，II 类患者年底到所属医保所一次性审核报销；I 类患者可在定点医院直接报销，执行一次起付线，考虑到参保人员的实际情况，恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)血透、器官移植后抗排斥治疗，按每人每年 30000 元封顶。10、门诊特殊慢性病执行二级定点医院住院医疗起付标准和报销比例（起付线200 元，补偿比例 65） ，其中，年度内最高支付限额 I 类为 15000 元，II 类为 5000 元。11、车祸所致外伤，经交警部门证明无第三方责任，所发生的住院医疗费用可列入补偿范围；有第三方责任或已获得责任方赔偿的不得补偿。12、对参加了商业保险的参保居民，出院后既要商业保险赔付又要居民补偿时，居民补偿使用原始发票，商业保险使用医院补偿单，再凭加盖了住院医院公章并注明“与原件核对一致”的住院发票、费用清单、出院小结复印件进行商业赔付。13、住院床位费享受待遇：20 元天参保新农合医疗费用直补实施办法摘要一、住院补偿设置新农合参保 乡级定点医院 县级定点医院 县外定点医院 非定点医院住院起付线 100 元 200 元 300 元 800 元住院补偿比例 95% 85% 65% 35%住院补偿封顶线为 5 万元，以当年内实际获得补偿金额累计二、实际参合人数少于户口本总人数的，参合人员的医疗费用均凭原始发票按正常住院实际补偿标准的 50计算，不需任何证明。三、恶性肿瘤放化疗、肾衰透析、血友病输血、器官移植病人在门诊特殊治疗的医疗费用按正常住院标准进行补偿（即一年一次起付线 300 元，补偿比例65） ，其透析和输血的特殊治疗费用不需自付 30，全部纳入可报费用。四、精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 、高血压 111 期、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、心脏病、血友病、帕金森氏综合症、糖尿病、肝移植、重症肌无力、慢性肝炎(肝硬化失代偿期)、癫痫、脑血管病(脑出血、脑梗塞、脑血管畸形)、肺结核等十七种大病的门诊费用补偿比例为 40，起付线为 O，封顶线为 3000 元，在当年 12 月份携带新农合卡、户口本、区农医局颁发的门诊大病(慢性病)证明、门诊病历、门诊发票及清单到户口所在地的乡镇农医所办理补偿手续。五、参便孕妇计划内住院分娩，在我院正常分娩的渝水区参合孕妇每例补偿500 元，其中专项资金补偿 300 元，新农合补偿 200 元；高新区、孔目江、仙女湖区参合孕妇每例补偿 700 元，其中专项资金补偿 300 元，新农合补偿 400元，实施剖宫产手术以 2000 元标准计入可报费用，其中高新区新农合补偿1105 元，仰天岗新农合补偿 630 元，渝水区和仙女湖新农合按住院补偿，专项资金补偿 300 元，双胎增加补偿 150 元。未参加新农合的孕妇住院分娩，每例由专项资金补偿 300 元。城镇居民参合孕妇计划内住院分娩，在我院分娩按住院补偿，本市农村孕产妇不是计划内分娩均可享受 300 元专项资金补助。六、 （高新区、孔目江区、仙女湖区）参合农民急诊在门诊检查随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入住院费用报销，在住院期间因病情需要，到上级医院进行检查，须经农医局审批同意，其发生的检查费用按在检查医院的级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围。七、特殊检查、特殊治疗、自费药品，医师应告知患者家属，患者认可签字后方可实施，特检特治及相关文件规定的治疗，应先自付 30，然后再按规定进行偿。八、参合农民在参合期间因婚配原因，户籍在省内由甲县迁往乙县的，由迁出县农医局向迁入县农医局开证明，在迁入县农医局登记，不再缴纳当年参合费用，年度内享受迁入县参合农民同等医药费用报销待遇。九、对参加了商业保险的参保农民，出院后既要商业保险赔付又要农民补偿时，农民补偿使用原始发票，高业保险使用医院补偿费用，再凭加盖了住院医院公章并注明“与原件核对一致”的住院发票、费用清单、出院小结复印件进行商业赔付。十、参合农民在定点医院住院，其中使用国家基本药物目录内药物所发生的药费，新农合报销比例比非基本药物提高 10 个百分点，参合农民在非公立性非定点医院就诊发生的医疗费用不予补偿。十一、住院床位费享受待遇：20 元/天新农合及城镇居民门诊特殊慢性病申办流程由公立二级以上医院，出具疾病证明书，两位以上医生签名，由医院医务科盖章有效，交区医保局或所属农医所审核备案。渝水区城乡医疗救助相关规定救助对象：城乡低保户、农村五保户、重点优抚对象、区福利院供养对象以及因身患重大疾病而发生巨额医疗费用，全年在各公立医院所发生的医