三好一满意自查定稿

皖南医学院弋矶山医院“三好一满意”活动自查材料“三好一满意”活动是卫生部在“十二五”规划开局之年做出的重大决策部署，是贯彻落实党的十七大和十七届五中全会精神，加强卫生行业作风建设，推动深化医改顺利进行的具体举措，是卫生系统内部一次自我教育、自我改进、自我提高的重要活动。深入开展“三好一满意”活动，努力提供让人民群众满意的医疗卫生服务，对于更好的服务和改善民生，树立卫生行业新形象，促进医疗卫生事业健康发展具有十分重要的意义。根据卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知 ，2012 年医院紧密结合深化医改和医疗卫生系统创先争优活动，以群众满意为出发点和落脚点，按照安徽省医疗卫生系统“三好一满意”活动 2012 年工作方案的内容要求及实施步骤，着力强化行业作风建设，提升医疗质量和服务水平，各项工作开展成效显著，为人民群众提供了安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。现将有关工作开展情况汇报如下：一、精心组织、统筹兼顾，分阶段推进活动开展为确保重点任务取得实效，医院将活动开展整体纳入医院 2012 年度党政工作部署，在系统谋划、整体布局的基础上分为动员部署、深入宣传和自查改进三个阶段进行。（一）动员部署阶段：在全面总结 2011 年“三好一满意”活动经验的基础上，继续把握关键，高阶定位，坚持巩固和提升相统一，根据安徽省卫生系统“三好一满意”活动 2012 年工作方案要求，组织专题会议对活动开展进行研究部署，按照“一年初见成效、两年发展提高、三年上一大台阶”的思路，契合实际制定医院“三好一满意”活动 2012 年工作方案 ，优化活动领导小组和工作组成员设置，推进任务指标量化分解，建立起组织清晰、责任明确、措施到位的管理体系，推进活动全面、深入、有序开展。2（二）深入宣传阶段：牢牢把握正确的舆论导向，将宣传引导作为推进活动开展、凝聚系统力量、展示行业形象的有效途径，充分利用院报、网站、讲座等媒介多渠道开展宣传教育活动，引导广大干部职工和患者（家属）充分认识开展“三好一满意”活动的重要意义，理解医学科学的特殊性、高科技性和高风险性，增进社会各界对于医疗卫生工作的理解和支持，为活动开展营造良好的舆论氛围和文化环境；进一步加大宣传力度，定期利用行政例会、科主任、护士长例会对活动开展情况进行阶段性总结，宣传活动中涌现出的先进人物和典型事迹，切实增强广大职工参与活动的积极性和主动性，树立展现医疗卫生行业良好的社会形象。（三）自查改进阶段：坚持“深入自查、规范整改、持续提高”的方针，根据活动方案要求，认真对照分解指标开展自查自纠工作，活动领导小组定期组织专家对活动开展情况进行梳理和督查，并通过院领导行政查房、满意度调查、设置意见箱等方式，畅通民意沟通渠道，深入了解医疗卫生服务和行业作风建设方面存在的问题，加强医疗服务行为的监管。针对查找的突出问题，活动领导小组明确整改方案、措施、时限和责任，逐项推进整改落实，并将整改结果以月度总结的形式上报省卫生厅，促进医疗服务和医院管理水平螺旋式提升。二、加强管理、把握关键，分重点强化目标任务落实（一）将活动开展与提高服务水平相结合，努力做到“服务好”1、深入推进预约诊疗服务工作。贯彻落实卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见 ，进一步丰富和扩大预约诊疗渠道，推进落实社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗，在既往门诊服务台预约、电话预约和网络预约的基础上，启动诊间预约服务并实现临床诊室全覆盖，专家号源开放预约率50%，为患者提供 24 小时不间断预约诊疗服务，满足初诊、复诊及双向转诊患者的服务需求；根据卫生部医管司关于印发预约诊疗服务考核评价标准的通知 ，加强预约诊疗服务的精细化管理，坚持对预约诊疗工作进行周期性梳理总结，合理调配预约号源，安排预约出诊医师、诊室等医疗资源，并通过网站、公3示牌等多种途径为群众提供医疗服务信息，引导错峰就诊、对症分流，实现预约诊疗管理科学规范，服务流程安排合理便捷。2012 年 1-5 月，预约诊疗 96016 人次，预约诊疗率达 55.66%，各项指标较去年同期稳中有升。2、优化医院门急诊环境和流程。贯彻落实关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知 ，加强急诊绿色通道管理，召开急诊工作专题会议，推进急诊 ICU 建设，合理安排急诊力量，优化急诊救治流程，提升应急处理和联合急救能力；倡导“以人为本”的服务理念，深入开展“微笑服务、温馨窗口”活动，完善门诊功能定位，开设知名专家门诊，成立门诊疑难病会诊中心，全面推行“先诊疗，后结算”模式；充分挖掘医疗服务潜力，进一步充实影像、内镜中心人员及技术力量，持续缩短各类常规、大型设备检查及报告单发送时间，并通过电子查询机、电话查询等方式为患者提供方便快捷的检查结果查询服务，各项指标均符合“三好一满意”活动要求，切实增强诊疗服务的时效性和准确率，改善人民群众看病就医感受。3、深化优质护理服务。贯彻卫生部2012 年推广优质护理服务工作方案 ，在病区优质护理服务全覆盖的基础上，持续深化以改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设为核心的优质护理服务内涵，紧密贴近专科实际，开展个性化的健康教育和专科护理，积极在门急诊、手术室等部门探索优质护理的实践形式，扩大电话回访、家庭访视活动的范围，为患者提供专业的整体护理、康复护理和连续性护理服务；根据卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见 ，严格护理管理与岗位培训，启动“满意服务”暨“岗位练兵”活动，根据病区功能、工作总量和服务效率，合理调配护理人力，完善绩效考核制度，稳定一线护士总量和质量，有效落实治疗性护理、心理护理、生活护理措施，促进优质护理服务水平提升。4、推行同级医疗机构检查、检验结果互认。按照卫生部办公厅关于加强医疗控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知 ，根据“尊重疾病变化规律，科学确定互认项目，严格控制重复检查，保证医疗质量安全”的原则，4在医学检验、影像专业中集中确定稳定性较好，临床常用或费用较高的项目，推进同级医院检查、检验结果互认，最大限度地合理利用医疗资源，避免患者重复检查，降低患者实际诊疗费用。5、深入开展“志愿服务在医院”活动，探索建立医院社会工作者制度。充分发挥公立医院在实施民生工程、构建和谐社会进程中的重要作用，立足院情探索建立医院社会工作者制度，逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，深入开展以“学习雷锋好榜样，关爱健康你我他”为主题的社会志愿者医院服务活动，积极通过爱心陪护、文明劝导、健康义诊、无偿捐献血小板等形式多样、内容有益的志愿服务，大力弘扬雷锋精神，搭建爱心奉献平台，满足广大人民群众日益增长的健康需求，提升医疗卫生单位的履职效能和社会服务水平。6、深入推进“平安医院”创建活动。以安全防范和隐患排查为切入点，制定医院防震减灾应急预案和防震减灾应急疏散演练方案 ，深入推进消防安全“四个能力”建设，积极开展卫生应急大练兵活动，切实增强抵御和抗击灾害风险的能力；贯彻卫生部、公安部关于维护医疗机构秩序的通告精神，健全医疗纠纷第三方调解机制并积极探索医疗责任保险制度，院内统一投诉管理部门并在显著位置公布，医患沟通办公室接受患者投诉，按时处理反馈率保持在 95%以上；坚持依法办院的理念，强化医务人员安全意识和培训教育，积极与属地公安机关沟通在院内设置警务室，健全医警快速对接机制，维护医院正常诊疗秩序，保障医务人员及患者人身安全。7、加强医院内部价格管理工作。贯彻卫生部医疗机构内部价格管理暂行规定和医院综合目标绩效考核管理办法 ，调整价格管理委员会成员，加强对物价、医保等相关政策的理解与认知，建立健全以价格调整、成本控制、督查奖惩为主体的院内价格管理体系；进一步规范内部运行机制，严格执行医疗服务、药品价格公示查询及住院患者诊疗费用一日清制度，完善物价管理员和社会监督员的双向联动机制，定期开展自查、督促与整改工作，规范药品、耗材及大型检查收费行为，科学管理、合理控制医疗服务成本，维护患者与医院的合法权益。5（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”1、落实医疗质量和医疗安全核心制度。进一步加强医务管理，修订完善医院会诊制度和临床危急值报告制度 ，积极开展总值班系列培训，强化危急重症、疑难病、会诊患者诊疗过程的环节监管，提升特殊时段应急处置和事务协调能力，有效预防和控制医疗风险；深入推进“患者安全目标”管理，启动以“规范医疗行为、提高医疗质量、加强医疗安全”为主题的医疗安全月活动，分时段召开活动动员会、中期通报会和阶段总结会，通过专题学习、制度建设、专项检查、技能考核等方式，加强医疗服务重点环节、重点区域、重点人员的规范管理，强化安全责任意识，推进医疗核心制度落实，促进医疗及服务质量持续改进。2、深入开展新一轮三级医院评审迎评工作。坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，根据安徽省三级综合医院评审细则（2012 年版） 要求，召开三甲评审工作动员会，制定医院等级评审迎评工作实施方案 ，明确评审工作的指导思想、组织机构和任务措施，根据 “PDCA”循环体系要求，积极推进评审目标责任制管理，周期性开展实践、督查、改正工作，针对薄弱、空缺、短板项目，科学制定改进方案，积极创造有力条件保证措施、责任、资金、时限到位，逐步建立行之有效的医院管理持续改进体系，促进各项评审任务的有效落实和科学管理水平的全面提升。3、深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动。贯彻省卫生厅2012 年安徽省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知 ，遵循规范、安全、适宜的原则，在巩固 2011 年活动成效的基础上，坚持抗菌药物使用宣教、处方点评、临床监测和趋势分析，加强临床应用指标的监控力度，规范抗菌药物品种、品格选择和使用行为，优化抗菌药物临床应用结构，提升合理用药水平。2012 年 1-5月，医院患者抗菌药物使用率为 65.5%，门诊抗菌药物处方比例为 15.3%，抗菌药物使用强度为 60DDD， I 类切口手术抗菌药物预防使用率50%。64、大力推行临床路径和单病种质量控制。严格执行临床路径管理指导原则、 临床诊疗指南和国家基本药物目录，积极推进第二批次 41 个临床路径病种的精细化、标准化、程序化管理，加强对路径管理病例的监控和评价，定期开展数据收集和效果分析，合理调整、修订路径方案，推广适宜技术，优化临床路径管理指标，控制医疗费用不合理增长。2012 年 1-5 月，入路径患者诊疗 1308 人次，临床路径入组率和入组后完成率分别达到 56.2%和 89.8%，确保了高品质、高效率和低费用的医疗资源得到最广泛的覆盖。5、强化感染管理与监控。完善院、科两级感染管理规章制度、工作标准及操作流程，启动主题为“感染控制掌握在你我手中”的院感控制宣传月活动，落实院感培训考核，建立院感宣教、执行、督促常态化机制；实行感染目标责任制管理，严格按照医院感染管理办法要求，对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关危险因素进行有效预防、诊断和控制，重点强化感染性疾病科、手术室等重点科室、重点部门、重点环节的感染防控，进一步规范手部卫生管理，有效防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播，保障医疗质量和医务人员职业安全。6、加强医疗技术、大型设备、医用耗材临床应用管理。完善医院高值耗材管理制度 ，医疗器械、高值耗材采购均进行公开招标或竞价谈判，严格履行院长办公会报批、决议制度，购入产品实行专人登记、保管、发放、使用和处置，保证临床应用安全、有效；严格医疗技术准入管理，制定医院腔镜手术准入管理办法 ，加强医疗技术申请准入、权限授予、应急处理的环节监管，杜绝擅自开展新技术、配置使用大型设备行为，医疗技术准入率达 100%，有效提高卫生资源利用效能，保障患者生命安全。7、加强血液安全管理。严格按照医疗机构临床用血管理办法（2011 版） 要求，将临床用血管理作为医疗质控的重要内容，积极推进输血科（血库）规范化建设，完善血液储备、申请、审批、报废及输血感染管理制度，加强临床用血的指导、考核、监督与评价，稳步推行自身输血、围手术期血液保护技术，对符7合条件的患者积极开展自体血回输，提高科学合理用血水平，缓解血源供求紧张，减少患者医疗开支。8、深化对口支援县级医院工作。充分发挥三级综合医院辐射作用，进一步加强县级医院的对口支援管理工作，根据支援的中长期目标和任务要求，制定 2012年医院对口支援县级医院和皖北医疗援助工作方案，启动援建人员院内遴选工作，通过定期开展学术交流、技术培训、接收培训等方式，促进受援医院的综合管理、学科建设、医疗技术和服务能力水平提升。（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”1、加强医德医风教育。坚持正面教育与反面警示相结合，创新教育方法和机制，组织学习刑法修正案（六） 、 关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见及“健康卫士”系列先进事迹，积极通过法制教育讲座、观看警示教育片、专题学习等方式，开展构筑医魂大讨论活动，教育覆盖面达 100%，切实增强了医务人员职业道德修养和依法执业意识；加强正面典型的宣传教育，结合基层组织建设年和医疗卫生系统创先争优活动，深入开展优秀共产党员、受患者欢迎的医护人员及医德标兵评比表彰活动，凝练并大力弘扬体现社会主义核心价值观的医疗卫生职业精神，引导广大医护员工履职尽责创先进，立足岗位争优秀，推动形成廉洁行医、奉献为民的良好风尚。2、贯彻落实医德医风制度规范。按照关于建立医务人员医德考评制度的指导意见 ，制定医院 2012 年党风廉政建设及纠风工作实施意见 ，修订完善医院奖惩条例 ，进一步细化医德奖惩考评的工作指标和考核标准，增强考评的针对性和实效性，建立规范有效的激励和约束机制；加强纠风工作力度，贯彻执行医德考评实施办法和医院医疗质量控制考核体系 ，坚持日常监管与量化考核相结合，健全医务人员医德医风考核档案，通过表彰奖励、诫勉谈话、经济处罚、纪律处分等方式，强化医德医风各项制度落实，并将结果与晋升晋级、岗位聘用、评先评优、绩效考核挂钩，规范诊疗服务行为，树立行业文明新风。83、完善预防和惩治腐败体系建设。深入开展以反腐倡廉为主题，以纯洁党风、勤勉政风和良好行风为目标“廉政文化建设年”活动，充分发挥先进廉政文化的渗透、影响和导向作用，通过编印医德清风简讯、 “读书思廉”征文、廉政文化讲座等系列主题活动，弘扬高尚医德医风，促进廉洁从政、廉洁从医；扎实推进廉政风险防控工作，制定医院廉政风险防控工作实施方案 ，召开廉政风险防控动员会，以制约监督权力运行为核心，强化重点领域、重点部门和重点环节的风险防控，积极构建前期预防、中期监控和后期处置的廉政风险防控机制，不断提升反腐倡廉建设科学化水平，为医院的建设和发展提供坚强的纪律作风保障。4、坚决杜绝医药购销和医疗卫生服务中的不正之风。贯彻省医疗卫生系统纪检监察暨纠风工作会议和省教育系统党风廉政建设工作会议精神，召开党风廉政建设专题会，重点科室负责人与医院签订党风廉政建设暨纠风工作责任书，全面落实党风廉政“一岗双责”制；强化内部运行监控，根据关于卫生系统领导干部防止利益冲突的若干规定和医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理暂行办法 ，完善办案工作机制，强化项目招投标、资金拨付、使用环节及统方行为的监管，规范信息系统、药品、高值耗材统计功能管理，加大对违法违纪行为和商业贿赂典型案件惩戒处罚力度，营造政风清明、廉洁奉公的医院发展环境。（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”1、建立患者满意度调查长效工作机制。深入开展患者满意度调查与回访活动，积极通过出院病人电话回访、住院和门诊病人现场调查等形式，全方位、深层次地落实调查反馈工作，客观真实地了解和关注患者感受，认真梳理医疗卫生服务和行业作风建设的薄弱环节，并在此基础上注重调查结果运用，针对性的改进和提高服务，以“三好一满意”活动的实际成效，赢得患者和社会的信任。2、深入开展民主评议行风活动。坚持“以评促纠、持续整改、注重实效”的方针，推进民主评议科学化管理，深入开展“面对面、心贴心、实打实服务职工在基层”活动，积极主动参与各级行评办和电台举办的政风行风热线，定期组织9召开患者座谈会和社会监督员会议，通过内外结合、双向联动，畅通信访渠道，及时解决职工、患者反映强烈的突出问题；进一步拓宽社会评议渠道，举办“走进医院看发展”媒体联谊会，加强与新闻媒体的互动交流，向社会展示 “三好一满意”活动开展成效，提升政风行风监管效力，营造良好的外部发展环境。3、全面推行院务公开制度。推进“依法治院、民主办院”进程，坚持例行党委会议、院长办公会议、党政工联席会议制度，认真落实五届二次职代会暨工代会提案的征集、遴选和督办，推进“三重一大”事项决策机制，密切联系干群关系，确保医院工作政令畅通和政务事务公开透明；贯彻全面推行医院院务公开的指导意见 ，遵循便利、快捷、有效的原则，通过网络、宣传手册、电子屏幕等方式，为患者提供医疗服务、医药费用及价格等信息查询，保障人民群众就医知情权和监督权，推进依法执业、诚信行医，构建和谐医患关系。4、加强医院文化建设。充分发挥先进文化的激励和导向功能，深化“绿色医院，人文关爱”的核心内涵，深入开展 “名医大讲堂” 、 廉政文化宣传、唱响院歌迎七一等系列体现品牌特色、崇尚文明新风的文化活动，普及和推广现代医学知识，弘扬富有医疗卫生特征的文化理念，倡导奉献精神和道德责任意识，为患者提供人性化服务和人文关怀，提升医院的品牌特色和社会影响。三、活动主要特色与成效：（一）主要特色：1、将活动开展与加强医疗质量管理相结合。坚持将“三好一满意” 、 “医疗质量万里行” 、新一周期三甲评审活动作为 2012 年度重点工作同组织、同部署、同落实，以患者为中心，启动“医疗安全月”专项活动，以 PDCA 循环理论指导医务管理和医疗行为，通过实施质量实时监控、定期评价、及时整改等综合措施，进一步强化医疗核心制度落实，提高医务人员的医疗安全及自我保护意识，逐步形成医疗安全管理长效机制。2、将活动开展与落实医改重点工作相结合。持续深化“三好一满意”活动内涵，进一步加大临床路径管理与单病种质量控制、预约诊疗、优质护理服务的政策扶持和保障力度，深入推进“抗菌药物临床应用专项整治”活动，落实医保及10新农合惠民政策，规范药品、大型设备及高值耗材使用行为，医院住院患者次均费用连续多年居于省内同级同类医院最低水平，有效缓解了看病贵、看病难的突出问题，确保人民群众共享医药卫生改革发展成果。3、将活动开展与提升医疗卫生服务水平相结合。按照“规定动作不走样 ，自选动作有创新”的目标，根据医院发展需要和患者需求，深入开展“廉政文化建设年”活动，加大反腐倡廉的思想教育、制度建设和监督制约，进一步优化政治生态，提升医德修养；开设门诊疑难病会诊中心和知名专家门诊、实现预约门诊、普通（专家）门诊和门诊会诊的无缝隙对接，满足了不同层次患者需求；顺利完成造血干细胞移植病房和生殖医学中心改造建设，为广大患者提供了温馨舒适的诊疗环境，进一步巩固了医院区域医学中心优势地位，提升了为民服务的能力和水平。（二）活动成效：1、各项工作指标稳中有升。通过“三好一满意”活动，医院各项工作指标获得了不同程度的提高。2012 年 1-5 月医院实现门急诊诊治 451567 人次，出院病人 28870 人次，各类手术 14924 台次，各类指标较去年同期保持较大幅度增长，医疗费用不合理增长得到有效控制。2、医疗安全质量持续改善。活动开展以来，医院加大了对医疗质量的监管力度，广大医务人员医疗安全意识得到强化，基础医疗质量进一步提高，医疗技术水平不断提升。2012 年医院开展了造血干细胞移植、肘关节“恐怖三联征”手术等一批新技术、新疗法，成功填补皖南及皖江地区空白，达到省内领先水平；1-5 月医院治愈好转率 96.2%、抢救成功率为 92.9%、甲级病案率 91.5%，各项医疗质量指标稳中有升，临床并发症、不良事件、医疗风险及投诉显著下降，患者安全得到保障。3、进一步增强优质服务意识。通过活动开展，全体医务人员进一步转变了服务观念，增强了“主动服务”的意识，将“服务好、质量好、医德好，群众满意”落实在具体行动中，形成关心、爱护、尊重患者的良好风气，树立起医疗卫生行11业良好的社会形象。医院介入科汪国祥医师、风湿免疫科徐亮医师、神经内科范晓丽护士、综合 ICU 汪君护士当选芜湖市年度“我最满意的好医生、好护士” 。4、切实维护了人民群众利益。医院始终坚持全心全意为人民服务的宗旨，将群众满意作为评价工作的首要标准，以活动开展为契机，紧密围绕群众关心的服务、质量、安全、费用、医德医风等方面的突出问题，实施一批看得准、