技术规范标准-社区卫生服务技术规范(doc 122页)

社区卫生服务技术规范社区居民健康档案管理（试用）社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理1目 录图 1：社区确定建档对象流程图 3图 2：社区个人健康档案建立流程图 4第一部分 社区居民健康档案管理方法 5第一章 概述 5第一 节 社区居民健康档案的基本概念 .5第二 节 建立社区居民健康档案的目的和意 义 .6第三 节 社区居民健康档案的基本要求 .8第二章 社区居民健康档案的建立与使用 10第一 节 居民个人健康档案建立和使用的基本程序 .10第二 节 居民个人健康档案的建立 .11第三 节 居民健康档案的 维护 .12第二部分 社区居民健康档案适宜技术 14第一章 社区居民健康档案适宜技术 14第一 节 档案 编码 技 术 .14第二 节 问题 目 录 与 问题 描述 .14第三 节 居民健康档案管理 .15第二章 相关记录表说明和填写要求 20第一 节 居民个人健康档案 .20第二 节 居民持有个人健康档案信息卡 .35附件一 个人健康档案 36表 1 健康问题目录 .37表 1.1 长 期性健康 问题 目 录 .37表 1.2 暂时 性健康 问题 目 录 .38表 2 个人一般情况表 .39表 3 年检表 .40表 3.1 一般人群年 检 表 .40表 3.1.1 健康检查表 .40表 3.1.2 生活方式及疾病用药情况表 .42表 3.1.3 健康评价表 .44表 3.1.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 .45表 3.2 特定人群年 检 表 .46表 3.2.1 妇女年检表 .46表 3.2.1.1 妇女健康检查表（ 年度） .46表 3.2.1.2 妇女健康评价表（ 年度） .47表 3.2.2 精神分裂症患者年检表（ 年度） .48表 4 随访表 .49表 4.1 中老年人健康管理随 访 表 .49表 4.2 妇女健康管理随访表 .50表 4.3 高血 压 患者随 访 表 .51社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理2表 4.4 糖尿病患者随 访 表 .52表 4.5 COPD 患者随 访 表 .53表 4.6 精神分裂症患者随 访 表 .54表 5 特殊人群管理记录表 .55表 5.1 0-36 个月儿童健康管理 记录 表 .55表 5.1.1 儿童健康管理随访表 .55表 5.1.1.1 新生儿随访表 .55表 5.1.1.2 0-4 个月随访表 .56表 5.1.1.3 5-12 个月随访表 .57表 5.1.1.4 15-30 个月随访表 .58表 5.1.1.5 儿童健康管理随访表（第 36 个月） .59表 5.1.2 儿童生长监测图 .6表 5.1.2.1 男孩生长监测图 .6表 5.1.2.2 女孩生长监测图 .8表 5.1.3 婴儿期饮食情况记录 .11表 5.1.4 预防接种信息登记表 .12表 5.2 孕 产妇 健康管理 记录 表 .13表 5.2.1 基本情况表 .13表 5.2.2 第一次产前保健服务记录 .13表 5.2.3 初筛分类表 .14表 5.2.4 第二、三次 产前保健服务记录 15表 5.2.5 产后访视记录表 .16表 5.2.6 产后 42 天产妇健康检查记录表 .17表 5.3 结 核病病例管理 记录 表 .18表 5.3.1 结核病患者管理前后记录表 .18表 5.3.2 结核病患者随访表 .19表 6 其它表格 .21表 6.1 暂时 性健康 问题 接 诊记录 .21表 6.2 会 诊记录 .23表 6.3 转诊记录 表 .24表 6.4 双向 转诊单 .25表 6.4.1 社区卫生服务双向转诊（转出）单 .25表 6.4.2 社区卫生服务双向转诊（回转）单 .26附件二 社区居民常见疾病编码 27附件三 居民健康档案信息卡 37参考文献 38版权声明 39社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理3到中心 就诊者否 是 您 建 立 过 个 人 健 康 档 案 吗 ？ 尚 未 建 档 您 的 健 康 档 案 信 息 卡 ？ 由 护 士 调 取 就 诊 者 健 康 档 案 交 至 接 诊 医 生 您 愿 意 建 立 个 人 健 康 档 案 吗 ？ （ 解 释 健 康 档 案 作 用 ） 还 不 想 建 立 同意建立 建 立 个 人 健 康 档 案 管理人群 社区重点 老 年 人 育 龄 期 、 更 年 期 妇 女 孕 产 妇 0-3岁 儿 童 慢 性 病 病 人 入 户 服 务 疾 病 筛 查 新 生 儿 访 视 服 务 对 象 分 类 否 责 任 人 员 调 取 并 携 带 受 访 者 健 康 档 案 入 户 服 务 确 定 建 档 对 象 您 是 在 本 社 区 常 住 吗 ？ 复 诊 首 诊 已 经 建 档 预 约 建 档 即 时 建 档 入 户 前 责 任 人 员查 询 受 访 者 是 否建 立 了 健 康 档 案 是 更 新 档 案 内 容 更 新 档 案 内 容 携 带 相 关 材 料 做 好 建 档 准 备 社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理4个 人 健 康 档 案 的 维 护 填 写 居 民 个 人 健 康 档 案 信 息 卡 整 理 装 袋 填 写 个 人 基 本 情 况 表 一 般 人 群 复 诊 者 慢 性 病 病 人 育 龄 期 、 更 年 期 妇 女 老 年 人 0-3岁 儿 童 孕 产 妇 到 中 心 复 诊 或 随 访 者 出 示 居 民 个 人 健 康 档 案信 息 卡 ， 由 护 士 从 健 康 档 案 室 调 取 复 诊 者 健康 档 案 ， 送 至 接 诊 医 生 诊 桌 。 入 户 服 务 或 随 访 重 点 管 理 人 群 由 责 任 护 士 或医 生 从 健 康 档 案 室 调 取 管 理 对 象 健 康 档 案 。 询 问 病 情 ， 并 填 写 接 诊 记录 ； 对 需 要 转 、 会 诊 者 ，填 写 转 、 会 诊 记 录 填 写 相 应 病 种 患 者 随 访 表 填 写 妇 女 健 康 管 理 随 访 表 填 写 老 年 人 健 康 管 理 随 访 表 填 写 孕 产 妇 健 康 管 理 随 访 表 填 写 预 防 接 种 信 息 登 记 表 填 写 0-3岁 儿 童 健 康 管 理 随 访 表 更新长期性问题目录 更新暂时性问题目录 居民健康档案室(处) 核 查 填 写 内 容 的 完 整 性 、 准 确 性 建立个人健康档案 一 般 人 群 复 诊 者 更 新 年 检 表 日常复诊或随访 年 度复 诊或 周期 性健 康检 查 必 要 时 更 新 个 人 基 本 情 况 表 调 取 档 案 重点管理人群 个 人 健 康 档 案 建 立 填 写 健 康 管 理 年 检 表 填 写 各 相 关 服 务 记 录 表 填 写 问 题 目 录 填 写 档 案 封 面 发 放 给居 民 慢 性 病 病 人 老 年 人 育 龄 期 、 更 年 期 妇 女 重点管理人群 社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理5第一部分 社区居民健康档案管理方法第一章 概述社区卫生服务是城市卫生工作和社区建设的重要组成部分，是实现“ 人人享有卫生保健” 目标的基础环节 ，而居民健康档案 则是开展社区 卫生服务的重要依据。居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗 、保健、康复、健康教育、生育指导等“ 六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫 生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区 卫生服 务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服务。第一节 社区居民健康档案的基本概念社区居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件，为社区医生提供了完整的、系统的居民健康状况数据，是社区医生掌握居民健康状况的基本工具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。社区居民健康档案包括个人、家庭和社区健康档案。一、个人健康档案的概念与内涵个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理6变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录；二是以预防为导向的记录。以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化 验及检查的 项目及结果、转会诊记录等。以预防为导向的记录通常包括周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及 评价等。二、家庭健康档案的概念与内涵家庭健康档案是以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、 预防保健服 务利用情况等文件材料。家庭健康档案包括家庭的基本资料、家系图、家庭 评估资料、家庭主要 问题目录、问题 描述等项内容。家庭是个人生长发育及健康疾病的发生发展、 传播的重要环境，家庭与居民健康息息相关。以家庭为单 位的保健是全科医疗专科服务的重要特色，全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料，掌握家庭成员健康状况和家庭生活周期等，并为临床正确决策奠定重要基础。三、社区健康档案概念与内涵社区健康档案是以社区为单位，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集和记录 反映社区主要健康特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断。社区健康档案是社区建设的重要组成部分，是社区 卫生服务工作的真实记录，更是制定社区卫生服务发展规划和年度工作计划的重要依据。第二节 建立社区居民健康档案的目的和意义健康档案是开展社区卫生服务的依据，是开展全科医疗的必需工具，是保障社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理7社区卫生服务工作的必备措施。建立居民健康档案，是全科医生的重要工作内容，也是全科医生循证医疗的基本工具之一，建立完整而系统的健康档案的目的和意义如下：一、满足社区居民卫生服务需求的需要社区卫生服务以居民健康档案为基础，可为居民提供连续性、综合性、 协调性的高质量的基本卫生服务， 满足社区居民基本卫生服务需求。以社区为基础建立的居民健康档案可以对社区居民的生命全过程进行全面、系统的监察与管理，维护与增进社区居民的健康水平。二、全科医疗实践的需要全科医生的临床策略和治疗方法首先是要了解病人的背景，正确理解和鉴定病人所提出的问题。病人的背景资料在健康档案中均有详细的记录，是全科医生了解病人的基本工具，也是做出正确临床决策的重要基础。三、社区实施预防医学措施的需要通过与社区居民长期接触，全科医生或预防保健人员有更多机会发现居民现存的健康危险因素和病患，有利于为社区居民提供预防保健服务四、建立我国全科医疗制度的需要在我国发展全科医学理论实施全科医疗，应个人、家庭、社区兼 顾，为居民提供综合性、连续性、协调性的保健。所以，应重视社区健康档案的建立，以达到提高居民健康水平及卫生健康质量的目的。五、社区卫生服务规范化的需要社区卫生服务的规范化需要各种条件的支持，居民健康档案的建立，在客观上为社区医生的规范化服务创造了必要的条件，为首诊制、双向转诊制的实现奠社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理8定了基础。全科医生若能按照健康档案所设置的内容和要求去做，就会在工作实践中逐步形成社区卫生服务的自身特色，使以预防为导向的社区卫生服务得到落实。六、社区卫生资源合理利用的需要通过健康档案的系统分析，可以及时发现社区存在的卫生问题与健康问题，从而有针对性地调整社区卫生资源，增设服务项目，使社区卫生机构的人力、物力及财力得到合理利用，建立健康档案还可使居住地点分散的成员得到连续的、科学的卫生服务，并有助于 对社区卫生计划实施效益的评估。七、评价医疗质量的需要健康档案可用于评价全科医生的服务质量和技术水平，有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。全科医生为居民提供服务过程中的诊断、治疗、用 药及临床处置正确与否都可以在健康档案中找到答案。八、决策管理的需要健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、 卫生服 务计划， 进行卫生服务效果、效益评价的依据。九、教学科研的需要居民健康档案是医学、教学、科研的重要参考资料。以问题为中心的健康记录，重视 背景资料的作用，反映居民生理、心理、社会方面的问题，具有连续性、逻辑性，利于培养学生的临 床思维和处理病人的能力，还可利用居民健康档案进行案例教学和社区卫生服务的科学研究。社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理9第三节 社区居民健康档案的基本要求一、 真实性健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，要如实地记载 居民的病情变化、治 疗经过、康复状况等 详尽的资料。在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通 过调查，获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。已经记录在案的资料 绝不能出于某种需要而任意改动。健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。二、科学性居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关 规定做到准确无 误。社区医疗中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。三、完整性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分；二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等，并能从生物、心理、社会各个层面去记录。四、连续性社区卫生服务中所采用的以问题为导向的病历记录方式及其使用的一些表格都充分体现了连续性这一基本特色，这是与传统的以疾病为导向的病历记录方式的显著区别。以疾病为导 向的病历记录方式是以病人某次患病为一个完整社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理10资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。而且通 过病情流程表，可以把健康 问题的动态变化记录下来。五、可用性社区医疗是以门诊为主体的基层医疗，健康档案的使用频率很高。因此，一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“ 死”资料，而是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活” 资料，这就需要我们对健康档案的设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句。社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理11第二章 社区居民健康档案的建立与使用流程图说明社区居民健康档案包括居民个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案，本规范只涉及居民个人健康档案的建立和使用。家庭健康档案的建立和使用另行制定；社区健康档案的建立和使用按照社区卫生诊断适宜技术规范执行，在此不再赘述。第一节 居民个人健康档案建立和使用的基本程序个人健康档案是一个社区居民连续、综合、个体化的健康信息记录资料库。社区卫生服务中心须根据社区居民卫生服务需求和需要，采取多途径的信息采集方式，建立居民个人健康档案。社区居民不论接受何种性质的卫生服务，只要与社区卫生服务中心（站）的任一医疗、预防保健部门发生联系，这一部门就要对居民建立或者更新居民个人健康档案。建立健康档案的主体为社区卫生服务中心（站）的门诊、住院、家庭病床、预防保健等各服务科室的社区卫生服务人员。建立健康档案的基本原则是自愿与政策导向相结合。居民个人健康档案建立和使用的基本程序如流程图所示：首先，按照社区卫生服务工作内容，将服务对象分为两大类：一类为到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民；一类为社区卫生服务重点管理人群，这里指本社区的中老年人、育龄期和更年期妇女、孕 产妇、03 岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理12然后，确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式。对于首次就诊者，医生应依据自愿原则为其建立健康档案；而对于社区重点管理人群则主要根据当地政府有关社区卫生服务政策要求，通过入户服务（访视或调查）、疾病筛查、健康体检、 门诊接诊等方式，由社区卫生服务中心（站） 责任医护人员，在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。对于需要建立健康档案的居民， 应耐心解释健康档案的作用，促使居民主动配合健康档案的建立。第三步，建立居民个人健康档案。个人健康档案包括 4 类表格：居民基本情况（封面和个人一般情况表）、主要问题目录（长期性健康问题和暂时性健康问题）、健康管理年检表、服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表、会 诊与转诊记录表）等。第四步，发放居民健康档案信息卡。对建立了健康档案的居民，同 时为其填写和发放居民健康档案信息卡，嘱其在复诊或随访时使用。至此，完成了健康档案的建立工作。当已建档居民复诊或随访时， 应持居民健康档案信息卡，由社区卫 生服务中心（站）导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案，由接诊医生根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并 补充和/ 或更新长期性健康问题目录、暂时性健康问题 目录。第二节 居民个人健康档案的建立一、填写居民个人健康档案首页按照居民个人健康档案首页，即个人一般情况表内容，逐项进行询问并填写相应内容：询问个人一般情况，包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理13联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等。询问个人健康史，包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外 伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等。二、填写年检表该表包括一般人群年检表，特定人群年检表和精神分裂症患者年检表。对于所有建档对象均需填写一般人群年检表的四个分表，包括健康检查表、生活方式及疾病用药情况表、健康评价表和现有疾病管理效果及下次年检目标表。特定人群年检表是在一般人群年检表的基础上，针对特定人群，如育龄期和更年期妇女等具有的特殊健康管理问题而设计的。对育龄期和更年期妇女需继续填写妇女健康管理年检表和健康评价表，包括妇科健康状况、手术史、乳癌家族史、妇 科检查项目、妇科用药情况、妇女健康评价等内容。对于社区管理的精神分裂症患者，亦需在填写了一般人群年检表的基础上，继续填写精神分裂症患者健康管理年检表，主要内容是有关患者病史、家族史、目前病情等。三、填写服务记录表包括各类社区管理人群随访表、孕产妇和 0-36 个月儿童健康管理记录表、暂时性健康问题接诊记录、 转诊记录、会 诊记录等。四、填写健康问题目录根据上述表格记录内容，填写包括长期性健康问题目录和暂时性健康问题目录。前者指建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等。后者则指暂时性的、急社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理14性疾病或生活事件。五、核查档案各项记录的完整性和准确性，填写居民个人健康档案封面。六、发放居民健康档案信息卡，以 备复诊或随访时使用。第三节 居民健康档案的维护一、居民到社区卫生服务中心（站）就医1.日常复诊或随访者日常复诊或随访者（包括一般人群的门诊复诊、慢性病管理对象门诊复诊或随访、妇 女或老年人门诊复 诊或随访、孕 妇或儿童系 统保健管理对象门诊复诊或随访等）到社区卫生服务中心或站就诊时，须请居民出示其个人健康档案信息卡，由社区卫生服务中心（站）医护人员（导诊人员）到健康档案室调取复诊或随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生。对于一般人群复诊者，接诊医生根据复诊者情况在居民个人健康档案中填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的 长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对于社区重点管理人群，责任医生根据复诊者或随访对象的情况，填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、 归档。2.年度复诊或周期性健康检查档案的调取与居民日常复诊或随访时相同，须由社区卫生服务中心（站）医护人员（导诊人员）到健康档案室调取复诊或随访者的个人健康档案并转交给接社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理15诊医生或责任医生。接诊医生或责任医生应根据周期性检查表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同 时，根据情况 补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。二、入户服务或随访重点管理人群入户服务或随访重点管理人群时的档案使用方式，与上述方式的区别仅在于档案的调取过程不同。当确定了入户服务或随访对象后，由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案，并于当日工作结束时交回健康档案室。健康档案的更新、补充以及服务内容 记录等，与居民到中心就诊时的健康档案记录要求相同。社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理16第二部分 社区居民健康档案适宜技术第一章 社区居民健康档案适宜技术第一节 档案编码技术为规范健康档案，满足于医疗保健、社区 卫生服务管理相关统计信息、教学和科研等方面的需要,便于全科医生对健康档案的查找和应用。规范化是计算机信息化管理的基本要求,是健康档案交流、传递、 评 价、比 较的必要条件, 编制健康档案编码需要注意地区统一性，结合当地社区卫生服务工作开展情况,在一个地区内尽可能统一健康档案编码。居民个人健康档案编号由居委会编码+个人编码组成。居委会编码由各街道办事处对所辖居委会统一进行编码，一般为 2 位数。例如：小白楼街白楼居委会编码为 02。个人编码按照建档顺序编码，编码预留 5 位数。第二节 问题目录与问题描述一 、问题目录设立问题目录的目的,是为了方便全科医生或其他医师在短时间内对患者的健康状况进行快速有效的回顾,迅速知晓患者过去和现在的健康问题，使医生在接诊和照顾患者时不仅考虑患者的现患问题或疾病，而且考虑到患者整体的、连社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理17续的健康状况。问题目录分为长期性健康问题目录和暂时性健康问题目录，一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引，按 诊断日期的顺序编号排序。a) 长期性健康问题目录长期性健康问题目录中所记录的问题一般指过去影响了，现在正在影响和(或)将来还会影响个人健康的异常情况。内容包括：已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会问题、家庭问题、行 为问题、经济问题、异常的体征或实验室检验结果、难以解释的症状或反常态度、危 险因素以及虽常见但医师认为是较为重要的问题等。b) 暂时性健康问题目录暂时性健康问题目录一般指急性或短期问题。对暂时性健康问题的记录,可帮助全科医生及时发现可能的重要线索。二、问题描述问题描述又称为接诊记录，是每次病人就诊内容的详细资料记录，常采用SOAP 的形式对就诊问题 逐一进行描述。 SOAP 记录 形式中的四个字母分别代表不同的含义：S：代表病人主 观资料：主观资 料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量贴近病人对问题的表述，避免将医疗者的看法加诸其中。O：代表客观资料：医生在诊疗过程中所观察到的病人的 资料。包括体 检所见、实验室检查结果、心理行为测 量结果以及医生观察到的病人的态度、行为。A：代表对健康问题评估：是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、 鉴别、问题的轻重程度及预后等。它不同于以往的以疾病 为中心的诊断社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理18模式。问题可以是生理问题、心理 问题、社会问题或未明确原因的症状和 /或主诉。对于以上三个部分的内容不必逐条列项记录，可视具体情况、参照病历书写规范进行记录。P：代表对问题 的处理计划： 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防 为导向以及生物- 心理-社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物处方。 计划内容一般应包括 诊断计划、治 疗计划、 对病人的各项健康指导等。第三节 居民健康档案管理社区卫生服务的居民健康档案既不像门诊病历那样由病人自行保管，也不像住院病历那样待病人出院后再存入病历室由专业人员保管，多半是由社区中心/站健康档案室（柜）保管，由医生兼管和利用。因此，如何科学、 规范地进行管理，是社区医生面临的一个新 课题。健康档案的常规管理包括档案的建立、保管和利用三个方面。一、健康档案的建立1.居民健康档案通常由社区医生和社区护士共同建立，建档方式可采用群体建档和个体分别建档相结合的办法。其基本方法是在确定了建档对象后，对所有的建档对象通过个人健康检查、家庭调查等获取基本资料，填入个人健康档案，对日后新加入的居民则采取个别建档的方式。平常则要把病人每次就诊的情况记录进去，通过资料的不断 积累使健康档案逐步完善。2.居民健康档案所包含的资料较多，需要装在档案袋内，档案袋的设计要便于查找和提取。通常档案是横向摆放在档案室（柜）的搁架上，因此，档案袋正面右上角的顶边和右侧边可分别标上档案编号或印上不同的颜色标志，以便查找。社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理19中间部分应写上姓名、住址等。个人健康档案的排列顺序一般为：个人一般情况、长期性健康问题目录、暂时性健康问题目录、周期性 检查记录、接 诊记录或重点管理人群的随访记录、会诊和转诊记录、辅助检查资 料等。 这些资料最好装成合 订本，合 订本的最后应留有空白页，供辅助检查资料的粘贴。二、健康档案的保管在基层医疗卫生机构，居民健康档案的存放和保管可根据其规模及人员编制情况而定，可以设立档案室 /处（可与挂号室合并），由挂号人 员兼管。为了便于使用，也可存放在门诊室，由社区医生和社区护士保管。存放档案的柜子要符合防尘、防火的要求，档案应按编号顺序排放。每次使用完毕，要准确地放回原处，并定时进行整理，保持档案 摆放的整齐有序。健康档案原则上应长期保存，对有些使用频率很高的档案，要及时更换或添加有关资料，并按分类进行装 订，防止 资料丢失。三、健康档案的使用（含更新，年度小结）1.首诊在患者初次来社区卫生服务中心(站)就诊时,为同意建立健康档案的居民，建立健康档案并发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。为建档居民准备文件夹(袋),在文件夹表面填写社区居民的个人健康档案号、姓名、住址等用以存放社区居民的健康档案，内容包括居民个人健康档案、各种辅助检查报告单、转会诊单 等。与建立了档案的居民（系统管理对象）约定下一次就诊时间，放入下次就诊日期相对应的档案柜格子里。2.复诊社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理20复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡，由医护人员（或导诊人员）根据信息卡信息调取健康档案并传给接诊医生。对于门诊病人，接诊医生应首先通过阅读健康档案熟悉病人基本情况，了解病人既往病史，然后针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容。最后负责健康档案的归档。对于需要转、会诊的病人（如转入其他科室或上级医院、住院、家庭病床等），接诊医生应同时填写转、会 诊记录、住院 记录或家庭病床记录（注：需转入上级医院的病人，要填写双向转诊 二联单，并将存根粘 贴在 转诊记录表中）；对于住院或住家庭病床的病人，应在病人出院或撤床 3 天后进行随访并补充完整各项记录，放入居民个人健康档案文件夹(袋)中后存档。3.随访对重点管理人群，由责任医护人员调取健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容（包括补充或更新问题目录）。与管理对象约定下一次随访日期，并将个人健康档案放入下次随访日期相对应的档案柜格子内。责任医生应每天核查当日应完成的随访对象的个人健康档案，如随访对象没有按期复诊，医生需要按照社区系统管理规范主动进行随访，保证健康管理的连续性。4.整理社区责任医生或护士于每年年底，将所负责的家庭和居民的所有健康档案进行核查、 补充、更新。四、健康档案的利用1.健康问题的评估从个体层面上讲，个人健康档案是全科医师开展“六位一体 ”、连续性服务的社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理21基础，是实现双向转诊的必备条件，也是 评价居民个体健康水平并针对个体进行医疗、预防、保健和康复的重要依据，全科医 师根据居民个人健康档案信息， 识辨其存在的危险因素、评估其健康状况的动态变化、采取相应的干预措施，控制疾病的发生、发展；从群体层面上讲，全科医 师根据居民健康档案提供的信息，能够识辨高危人群，了解病人的来源、疾病构成、年龄、职业、时间、地区的分布，以及疾病的严重程度等，对于有效组织诊疗服务、合理配置卫生资源、及 时调整服务项目，采取相应的适宜技术和措施，控制疾病的发展。同 时，对个体或群体进行有针对性的健康教育。2.健康问题的处理在处理一些慢性、反复发作性疾病时，往往需要不断地调整处理计划，而 调整处理计划的前提就是要通过对原计划的评估。健康档案中动态地记录了健康问题处理的全过程，这就为处 理计划的评估提供了很好的资料。对某些健康问题的处理， 还需要详细了解病人的家庭及其成员的状况，健康档案的系统性资料可以满足这方面的需求。3.预防保健居民健康档案中以预防为导向的个人周期性健康检查表和家庭生活周期健康维护表，是针对居民及其家庭制定的预防性计划。有了这些预防性计划，社区医生就可以按照计划中设置好的程序实施预防性保健。医疗质量控制：健康档案的管理是医疗质量管理的组成部分，它既可以从档案的书写质量上体现出来，也可以从档案中各种计划、措施的执行情况上反映出来，因而它起着医疗质量的监控作用。4.科研与教学居民健康档案在医学科研中具有重要的利用价值，主要表现在：资料的全面社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理22性：社区医疗中的健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人群、高危人群、患病人群等多方面资料，可以适应不同类型的课题研究。资料的连续性：连续性记录是社区医疗连续性服务的需要，由此而形成的连续性资料是课题研究的良好素材。 资料的可检索性社区医疗中居民健康档案大都采用了格式化记录，而且适合计算机管理，各种资料的检索、统计都很方便。 教学 医学生的全科医学教育都需要通过社区医疗实践来完成，在社区医疗实践中，居民健康档案是一种很好的教材，既可以让学生学会健康档案的规范化书写，又能够从中学到更多的临床知识。五、健康档案的计算机管理目前，在医学领域和卫生工作中，计算机的应用越来越广泛。电子计算机的应用包括科学计算、信息管理和过程控制，在健康档案的管理中，我 们主要是利用计算机进行信息管理。计 算机对健康档案的管理可分成初级、中级、高 级三个不同的层次。1.初级应用对于大多数社区医疗机构，可首先利用计算机实现一些简单的信息管理。即通过引进社区卫生服务计算机管理软件，对个人、家庭、社区健康档案中的各种文字资料进行记录、查询、检索。2.中级应用在健康档案中，除了一些文字信息外，我们还经常要记录一些图像信息，甚至可能是声音及动态画面这样会使得健康档案内容更加完整、逼真。要做到这一社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理23点，除了要配备必要的计算机外，还需社区医生有较强的计算机应用能力。3.高级应用由于计算机网络技术的发展，我们就可以把健康档案中的信息通过互联网来传送，从而达到远程会诊 的目的， 实现资料共享。社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理24第二章 相关记录表说明和填写要求第一节 居民个人健康档案一、居民个人健康档案文本居民个人健康档案由封面和健康问题目录、个人基本情况表、健康管理年检表、社区管理对象随访表、0-36 个月儿童健康管理 记录表、孕 产妇健康管理记录表、暂时 性健康问题接诊记录 、会 诊和转诊记录等表格 组成， 详见附件一。二、填写说明()基本要求1.档案填写一律用钢笔或圆珠笔 , 不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚 , 书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错 , 用双横线将整笔数码划去，并在原数 码 上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。2.在各种记录表中，凡有备选答案的项目， 应在该项目栏的“” 内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者， 应在性别栏 “”内填写与“1 男”对应的数字 1。对于选择备选答案中 “其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目 栏的“” 内填写与“其他” 选项编号对应的数字，如既往疾病史为腰椎间盘突出症， 则在该项目中应选择“ 其它”，既要在“其它” 选项后写明“腰椎间盘 突出症” ，同时在项目栏“”内填写数字 10。没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。()封面填写说明社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理251.档案编号：依照健康档案编码适宜技术规范，由 2 位居委会编码和 5 位家庭成员个人编码组成。2.居民个人信息：姓名、家庭住址、联系电话等应与表 2 个人一般情况表内容一致。3.街道名称/行政区划编码和居委会名称/编码：按照各地区行政区划编码填写。4.建档信息：建档单位填写社区卫生服务中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人 员。()表 1 健康问题目录填写说明1.健康问题的含义：健康问题可以是诊断明确的疾病，也可以是某种症状、体征及异常的化验结果；可以是生物因素所致的问题，也可以是社会、心理、行为方面的问题。（1）长期性健康问题目录中填写慢性健康问题和健康危险因素。（2）暂时性健康问题目录中填写急性、一过性或自限性健康问题。2.问题名称及编码：参照国际疾病分类（ICD-10）填写，详见附件二社区居民常见疾病编码。()表 2 个人一般情况表填写说明1.性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。2.出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如 19490101。3.身份证号：需如实、完整填写。4.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理265.家庭电话：填写家庭固定电话。6.联系人姓名：指紧急情况联系人。这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。7.联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。8.常住类型：常住人口指在本社区居住生活半年以上者。9.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。10.血型：在前一个“”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“ RH 阴性” 。11.文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/ 高中/中专/ 大专及以上，不详”。文化程度： 指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学 历或现有水平所相当的学历（参 GB-4658-84）。其中：文盲或半文盲：不识字或识字不足 1500 个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。小学：小学毕业、肄业及在校学生， 还包括未上小学，但 识字 1500 个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄 业及在校学生。12.职业：社区卫生服务技术规范 居民健康档案管理27工人：指在第二产业（制造业、建筑业等）中从事体力、半体力劳动的生产工人及相关人员