新医改 参考文献

瞭望文章：新医改 瞄向世界性难题http:/news.QQ.com 2009 年 03月 17日 09:10 新华网 “今年与未来一年对于医疗卫生事业发展都是至关重要的，是决定性的、方向性的时间历程。因为我们要实行医改，要推动“医改”重点工作的落实。”月 16日下午，温家宝总理结束调研后准备乘火车返回北京，在天津火车站遇到来自河北张家口两周岁的白血病患儿李瑞。当温总理得知李瑞看不起病，母亲准备带他回老家时，当即嘱托工作人员安排孩子到北京治病。当日下午，李瑞入住北京儿童医院。12 天之后，温家宝总理来到中国政府网、新华网，与海内外网民在线交流。一位来自湖北的网友对总理说：“感动于您救助白血病患儿，这样的孩子很多，总理。仅凭您一己之力救不过来。我 6岁的孩子患有原发性免疫缺陷，家里经济负担沉重，恳请总理考虑能否将特殊病患儿纳入医保统筹范围。”温家宝回答：“我十分关心你的孩子，你的问题是发自肺腑的，其实就是在那次天津遇到白血病儿童，我和我的同事们，伸出救援之手，但是这件事情也引起网友不同的议论，有的网友十分尖锐地提出来，说到遇到一个好总理不如遇到一个好医生。”“这件事情我懂得，因为就是在几年前，北京儿童医院的胡亚美女士告诉我，中国的白血病的儿童要超过 400万，她希望在儿童医院建立一个白血病中心。国务院批准了这个项目，将要斥资 8.8亿来建设这个中心，但是光有医院不行，孩子还得有钱看得起病，我也懂得，一个白血病的儿童，治疗少则十几万，多则几十万，而我们现在所有的医疗保险制度都不允许这么大额的报销。”温家宝说：“大家请注意，那天在火车站，我并没有把这个孩子的事情交给地方政府去办，而我出于一个普通人的同情心，和我的同事们一起凑些钱来给他治病。但是，我毕竟是一个总理。因此，我要想的是更深层次的东西，那就是如何完善医药卫生体制改革的方案，如何建立儿童重大疾病的救助制度。这些事情我们都在做着，但是我们的力度还不够。”新医改方案将对温家宝的这番话作出回应。在全国政协医药卫生界别 3月 7日召开的联组会上，全国政协委员、卫生部部长陈竺说，新医改方案两会后将马上公布，请大家以日计算。公立医院如何改革新医改在今春两会上引发政协委员们的热议。全国政协委员、表演艺术家陈道明说：“改革三十年，我们把一些好的东西也改了。这应该反思。过去是公费医疗，无论怎样，看病是有保障的，现在从感觉上讲，完全商品化了。”他认为：“医改是必要的，老百姓不堪重负。”陈竺说，人民群众对就医的感受，很大程度来自于得大病、重病后去公立大医院的感受。公立医院改革，首先要取消以药补医机制，体现公益性，满足群众医疗保障需求。“公立医院的改革要通过试点”，全国政协委员、卫生部副部长王国强告诉瞭望新闻周刊记者，“唯独公立医院改革需要试点，这是因为公立医院改革难度大。”王国强说，过去，公立医院因为政府投入少，只占经费的 10%，其他 90%，都要靠医院自己取得。由于医疗服务收费偏低，最终医院走上了“以药养医”的道路。有的医院，药品的收入占 50%，在这种情况下，要降低药品的价格，怎样建立补偿机制是一个值得研究的问题。陈竺表示，今年公立医院改革将首先在东、中、西部各选一批医院进行试点。切断“以药养医”后，一方面对试点医院失去药费加成后资金缺口进行测算，通过公共财政给予补贴投入；而在分配方面，将采取优劳优得、按劳付酬作为绩效考核的主要标准，同时结合科研教学和风险岗位作为分配的参考，适当增加医生的诊断费用。王国强说，试点还没有开始。不是选医院，而是要选一个地区，比如一个省会城市或是一个市域范围内，由市人民医院，中医院，包括县医院，一个多层次的医院体系进行试点，而不是只改一个医院。从全国来讲，使公立医院改革取得成功，中部、东部、西部，城市和乡村，都要进行试点并取得经验，这是因为它们所面临的问题与困难都有不同。全国政协委员、中国人民解放军总医院副院长范利告诉瞭望新闻周刊记者，现在医务人员的工作量太大，解放军总医院一天的门诊量是 1万，2008 年的门诊总量达到了 400万。老百姓信任解放军总医院的医疗水平，来看的疾病有很多是疑难杂症。但她本人精力有限，只能进行普通门诊的工作。王国强说，取消药品加成，只是公立医院改革的一部分，公立医院运行体制、管理机制、监管机制都面临着需要解决的问题，要真正体现公立医院的公益性，同时要调动医务人员的积极性。把这两者协调好，最终解决看病难、看病贵的问题。2 月 28日，温家宝在与网友交流时说，“我以为最艰难的，也是最重要的，就是公立医院的改革。因为这项改革涉及城乡很多医院，我们没有经验，需要试点，但是所有改革，我们所要坚持的方向，就是公共医疗卫生，必须坚持公益性质。”三年内参保率提至 90%以上有关部门在“医改”调研中发现，80%到大医院看病的病人，在基层医院就可以治疗相应疾病。但在基层医院缺乏足够的医疗人才和技术设备的情况下，人们自然涌向大医院。“医改很重要的就是要解决医疗资源不均衡这样一个事实。”王国强说，“为什么城市的大医院感到人满为患，而乡镇基层医院人却很少？这是因为医疗资源主要集中在大城市。农村居民有疑难疾病就要到城市中的大医院来看。这次医改要加强基层医院的基础设施建设。同时，更根本的是要建立基层医务人员素质提高的机制。”新医改的一个重点是“医疗人才建设”，“医疗人才建设”将通过试点推广“住院医师培养制度”，让乡村医生、基层医生进入大医院接受培训，然后走出医院下到基层，成为老百姓能够放心的“健康守门人”。江苏省发展和改革委员会副巡视员赵芝明对瞭望新闻周刊记者说，江苏已把切实保障人人享有基本医疗卫生服务，写入准备实施的“社会保障健全工程”中。在农村实现“小病不出村镇”，在城市实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”。改善城乡基层卫生机构服务条件，到 2010年全面完成乡镇卫生院基本建设和村卫生室设备配备任务，90%以上城市社区卫生服务中心达到建设标准。3 月 5日，温家宝总理在政府工作报告中提出，“推进基本医疗保障制度建设。将全国城乡居民分别纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度覆盖范围，三年内参保率均提高到 90%以上。”2007 年，江苏省在全国率先全面实施城镇居民基本医疗保险制度。江苏省劳动和社会保障厅副厅长陈励阳告诉本刊记者，到 2008年底，江苏省城镇居民参保人数达到 1233.3万人，参保率达到 90%以上，参保城镇居民政策范围内的医疗费用报销比例达到 50%，有效减轻了参保居民的医疗费用特别是大病费用负担。全国政协委员、南京医科大学教授孙南雄提出，应先制定公民基本医疗保障法以保障新医改方案顺利实施。这个公民基本医疗保障法应规定各级政府、用人单位以及个人各自所承担的责任和义务。公民基本医疗保障经费的分担比例可为：国家承担 60%、用人单位承担 30%、个人承担 10%。陈竺说，新医改强调了基本医疗保障的“广覆盖”。人民群众能够接受医疗卫生服务，各级财政的直接投入是一个主要来源，但更重要的来源是制度保障。新医保的思路是确定用一个社会共济的保障制度，让国民有抵御重大疾病风险的能力，因此基本医疗保障最主要的来源是社会。医疗资源的多与少改革开放三十年，中国医疗事业得到长足发展，但从全局来看，医疗资源是已满足了需求，还是远远不够？3 月 11日，在全国政协医药卫生界别小组会上，全国政协委员、中华医学会副会长吴明江提出这个问题，他说，“现在全国 600多万医务人员中只有医生 200余万，这与 13亿人口的总需求相比，是多了还是少了？我个人觉得中国的医疗资源是远远不足的。所以，还是要加快医疗卫生事业的发展。”吴明江说，国际统计标准中关于“医生”的概念，是大学毕业后经正规培训并取得“执业医师资格”，而中国医生当中大学本科毕业的大概只占 40%。在这一背景下，虽然千人口的医生数与国际上相比比较接近，但内涵有重大差异。看病难的原因之一，就是受过系统培训的医生远远不够，护士更不够。这个问题是否为公众所知？医科的毕业生也存在分不出去的现象，这不是供给过剩问题，而是政策导向问题。这样的问题，如果不加以重视，明天可能又会缺医少药。他说，中国的临床医生究竟如何培养，也要加以认真研究。医学研究生毕业后的操作能力有限，即使是一个外科博士毕业生，其独立管理病房的能力仍然让人担忧。中国的全科、专科与社区医生究竟如何培养，如何保持一个高素质的临床医生队伍？这都是需要认真加以研究的问题。全国政协委员、中国医学科学院医学信息研究所副所长池慧接受本刊记者采访时说，“医改”是很复杂的，并不是某一个单项因素能决定它的成功与否，毕竟这是一个世界性的难题。中国人口庞大，又是一个发展中国家，政府承担能力有限，机制体制建设也存在不足。“医改”，是一个行进中的过程，不可能一下子解决。王国强说，“今年与未来一年对于医疗卫生事业发展都是至关重要的，是决定性的、方向性的时间历程。因为我们要实行医改，要推动“医改”重点工作的落实。”温家宝说，“医改是世界性的难题，在中国（这样）一个 13亿人口的大国，解决医改确实不是一件容易的事情，我们决心推动医改就表明政府把老百姓的健康放在心里。”（瞭望新闻周刊 刘巍）瞭望文章：“新医改”的历史使命http:/news.QQ.com 2009 年 03月 17日 09:06 新华网 自从 2005年国务院发展研究中心发表报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”之后，新一轮医改怎么改，始终牵动着国人之心。这些年来，关于新医改的讨论、谋划和组织，已是中国社会的一大景观。关系公民生老病死的医疗事业，将秉持何种价值理念，操以何种技术手段，获得多少资金支持，无时不掀动着社会舆论。中国科学院院士、血液病专家陈竺 2007年出任卫生部部长之后，即倾力于新医改方案的拟定。他那眉头紧锁的形象，频繁出现于报端。“他在很短的时间内，完成了从一个科学家到政治家的转变。”这是刚刚卸任卫生部党组书记的高强对陈竺的评价。新医改之难，难在它是一个系统工程它所针对的“不成功”的医疗卫生体制改革，是“总体上”的“不成功”。新医改关系重大利益的调整，它能否成功运作，需要政治家的智慧。但是，它更需要社会良心的引领。因为，与生命尊严高度关联的这项改革，最能显示一国文明的生存状态。新医改将给弱者带去多少生命之爱？在方案即将公布之时，我们仍要作这样的追问。因为我们相信，一种文明的素质，最为真实地体现在对待弱者的态度之中。在这个意义上，新医改的历史使命，关乎社会价值的充实与构建。这，正是新医改值得万众瞩目、一盼再盼的理由。（文/王军）（瞭望新闻周刊）21 世纪经济报道系列文章：新医改辩论2008 年 10 月 27 日 09:03 21 世纪经济报道编者按10 月 14 日,新医改方案开始征求意见。经过两年多的讨论,方案以“捏合”方式出笼。其改革步伐清晰可闻,但妥协和争论也隐匿其间 ,所谓的“保守派”和“市场派” 的利益杂处。如何在各个利益主体之上,求得最大公约数 ,还公众最大福利 ,是医改决策者之艺术；但各方利益清晰表达并博弈共进,更是此中之要义。在新医改方案征求意见期间,政经版将以系列报道形式, 将新医改之辩论引向深入,最大限度发现新医改之精义,去粗取精。第一辩放在新医改的基本药物制度上。政策制定者想通过提供给公众“基本药物”来达到缓解药费上涨,督促医生合理用药的政策目的 ,为此建立以政府为主导的基本药物供应体系。这不仅遭遇到信奉“市场原则” 专家的质疑, 同时,在医疗服务体制改革,即公立医院改革不到位的前提下,基本药物制度在操作和目标实现上, 面临着挑战。来自定价部门的有关官员坦言,如何确定企业成本利润, 企业的真实成本在哪里?包括定价是遵循市场最低价原则?还是分产品质量分级别定价?都是定价难题。10 月 14 日,国家发展和改革委员会对外正式公布了关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)( 以下简称“ 新医改方案”)全文。其中 ,“建立国家基本药物制度”成为药品供应体系的主要政策“落点” 。对如何建立国家基本药物制度,新医改方案中勾勒基本的方向中央政府统一制定和发布国家基本药物目录,按照一定原则, 确定出我国基本药物品种和数量。为了保证“基本药物”能够生产和使用, 方案里展示了与之相应的生产体系。即基本药物制定统一价格,由国家实行招标定点生产或集中采购 ,直接配送。并采取“ 强制”措施规定各级医院使用。基本药物真的缺乏?哪些药属于“ 基本药物”?政府能定出基本药物的价格?为什么要定点,如何去定点?在公立医院改革框架未定、补偿机制未明晰前 ,“强制”规定医院使用基本药物,能否抑制医院变相补偿 ?公众有了“基本药物”,能否满足了医疗服务要求?10 月 11 日,由中国经济体制改革研究会主办、拜耳医药和卡内基基金会主办的“基本药物制度的战略选择”的研讨会上, 上述问题引来了医改学者、国务院政策研究部门和相关部委政策制定者们、行业协会代表等的激烈讨论。由于研讨会属于小范围讨论,不同意见得到了充分的“碰撞”。回归“统购统销”?基本药物制度是否回归计划经济?讨论会上,各方给出了各自观点。“如果按目前方案,将使我国 30 年来药品生产流通领域的改革 ,全面倒退回计划经济体制时代。”中国社科院经济所研究员朱恒鹏对 “基本药物供应体系 ”,即政府组织的“定点生产、统一价格、统一配送”制度,归结为“药物统购统销” 模式。他分析,如果用“统购统销”模式可能会导致很多体制弊病。如行政部门掌握了确定定点生产和配送企业的权力、确定配送价格和配送费用的权力等等,无疑为其增加了大量的寻租和腐败空间 ,这可能导致更多的商业贿赂和行政寻租。其次,“统购统销”的做法必然会导致药品生产和配送的行政垄断局面。“在拥有行政垄断地位的情况下,指望定点生产企业和配送企业提高药品质量、降低生产成本、改善服务水平,降低流通费用, 提高配送效率 ,不啻为水中捞月。” 朱称。更重要的是,朱恒鹏担心这种模式可能导致 “全方位垄断”的局面。“这意味着行政部门将垄断全国基本药物,而这部分药物可能占全部药品消费的70%以上。”朱分析,如果说在现行制度下公立医院垄断了大部分药品的零售 ,还仅仅是下游的垄断,那么实行基本药物的统购统销之后 ,那么就构成了上游、中游和下游全方位的垄断。对此,政策部门有关人士表达了不同看法。“基本药物本质是关于药物的分配政策。” 讨论会上, 来自医改政策制定部门的有关人士称,基本药物是公民的一项基本权利 ,政府应该保证,不管是什么身份,都能获得。对于“定点生产”,该人士并不同意朱恒鹏的判断 ,他称基本药物供应体系思路“相当于资格预审制度”,即现在有 4600 多家药厂, 良莠不齐,这种预审相对于给了一个资格门槛。同时该人士强调,资格预审过程中有竞争 ,一两年后还会重新审查 ,也不是终身制的。“当然审查标准要合理,过程要公开、公平、公正。”“定点生产也有利于监管。” 该人士称, 政府集中力量监管几十家药企,从监管方面也易于操作。对于专家们呼吁的市场竞争机制,如招标采购不应由政府直接举办, 而应该委托第三方中介组织,上述政策制定部门人士辩解称 :“直接采购还是委托中介采购?取决于能力和效率,委托中介并不具有必然的合理性。 ”操作问题除去理论之争,实施基本药物制度在操作上面临着诸多难题。一些价格合理、治病必需的药品逐渐消失在医生开给患者的药方中,通俗而言是“买不到廉价药”。这种现象用卫生经济学家的学术总结是 “基本药物的可获得性较低”。为了解决这一局面,医改方案的思路是 ,构建基本药物整体的生产供应体系 ,包括生产、采购、配送、定价和使用。在当日讨论会上,一位来自医改相关部门的官员表示 :“尽管现在方案有了基本思路,但具体如何操作还不清晰。”首先,哪些是基本药物?如何遴选基本药物?就是难题之一。“什么叫临床必需,怎样确定?”讨论会上,一位来自医保部门的有关人士对“如何操作这个遴选原则”提出了疑问,如高血压药, 不同人群可能适用不同的的药品,到底哪种药品可以进入“基本药物”行列?其次,是怎样定点?如何定价?为了保障基本药物“可获得性 ”,新医改方案给出了解决路径,即国家基本药物制定统一价格,由国家实行招标定点生产或集中采购 ,直接配送。“怎样选择定点生产企业? 是全国统一定点, 还是各省市自己选择定点?”朱恒鹏分析,中国地域范围这么大,肯定很难全国统一定点 ,但如果是各省自己选定点生产企业 ,不可避免的形成地方保护主义,即都选自己当地药品生产企业 ,何谈竞争?相比选择定点生产企业,如何定出“基本药物”的价格,显得对定价部门而言是更大挑战。“药物经济学评价在我国发展不成熟,真正核算企业成本,给药品一个合理定价,还比较难。”会上,来自定价部门的有关官员坦言, 如何确定企业成本利润,企业的真实成本在哪里?包括定价是遵循市场最低价原则?还是分产品质量分级别定价?都是定价难题。更关键的是“如果药物没有临床的使用 ,或者没有预先