比耳镇高血压和糖尿病病例管理工作方案

比耳镇高血压和糖尿病病例管理工作方案 为推进慢病控制工作的开展，促进基本公共卫生服务均等化，根据省慢病控制项目高血压和糖尿病病例管理方案要求，结合我县实际，现就 2011 年全县高血压、糖尿病病例管理工作制定方案如下。一、工作目标自 2011 年起，在全镇范围内全面启动实施高血压和糖尿病等慢性病管理工作，完善慢性病网络信息化管理系统，建立高血压和糖尿病患者发现、登记和报告制度，按照属地化管理原则对确诊的高血压和糖尿病患者建档、建卡，定期随访，进行系统化管理。2011 年高血压和糖尿病患者管理率达到 70%以上，以后每年增加，逐步形成慢性病管理的长效机制。二、管理范围和内容（一）管理范围镇卫生院开展高血压和糖尿病患者筛查、登记、报告和随访管理工作。（二）管理内容1、患者的筛查、登记和报告1.1 筛查1.1.1 门诊就诊：严格落实 35 岁以上门诊患者首诊测血压制度，对门诊就诊患者中的高危人群（肥胖、有糖尿病家族史）实行血糖检测制度，发现并确诊高血压和糖尿病患者。1.1.2 健康检查：通过定期不定期健康检查或单位组织的健康体检，发现高血压和糖尿病患者。1.1.3 居民建档：建立居民健康档案体检时发现高血压和糖尿病患者。1.1.4 新农合对 15 种慢性病（特殊病）筛查发现的高血压和糖尿病患者。1.1.5 通过乡村医生发现高血压和糖尿病患者。1.2 登记通过各种方式发现并确诊的高血压和糖尿病患者，门诊建立专门的登记薄（卡）和患者管理卡，进行患者信息登记。1.3 报告各单位通过各种途径发现的高血压和糖尿病患者，要于每月的 14 日、28 日按时报镇公卫办，由乡镇卫生院将病人信息及时录入管理系统，建立病人管理档案。2、病例管理2.1 建立社区慢病管理系统。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）负责将发现的高血压和糖尿病病人录入到管理系统进行集中管理。2.2 病例管理对发现并录入到管理系统的高血压和糖尿病人，通过门诊预约、入户随访和健康咨询等形式，每季度一次对病人定期随访管理，根据病情开据健康处方，进行生活方式行为干预，并对用药治疗进行指导。2.3.随访2.3.1 随访内容高血压病人：测量患者血压，了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况，血压控制不达标者，敦促其按时服用降压药，根据目前患者病情门诊医生开据相应的健康处方，预约下次门诊随访时间，填写随访记录。糖尿病病人：测量患者血压、空腹血糖，了解患者症状、体征，药物、非药物治疗情况，血糖控制不达标者，敦促其按时服用降糖药，根据患者目前情况，门诊医生开据相应的健康处方，预约下次门诊随访时间，填写随访记录。2.3.2 随访方式门诊随访：门诊预约患者，定期到乡镇卫生院就诊、随访，将随访记录直接录入到患者管理系统，是最好的随访方式。入户随访：未及时参加门诊随访或身体行动不便的患者，由乡镇卫生院和乡村医生实行入户随访。2.3.3 随访信息录入对每个随访的个体填写随访管理卡，每次随访完成后填写随访记录，将随访信息录入到慢病社区防治信息管理系统。3、患者转诊在随访管理中，对病情控制不理想，且出现并发症或出现新的靶器官损害者，由乡镇卫生院医生负责转诊患者到县级综合医院治疗，待病情稳定后再由综合医院转诊到乡镇卫生院进行管理。三、高血压和糖尿病管理实施时间2011 年 5 月启动实施，制定实施方案，进行技术培训，开展病人信息录入，建立病人档案，开展随访管理工作，年内高血压和糖尿病管理率达到 30%以上（本区域 35 岁以上人口数（ 60%）33.4%30%）。四、保障措施（一）组织实施。卫生院负责高血压和糖尿病管理工作的组织实施，实施过程的督导检查和考核，确保慢病管理工作的高质量实施。（二）职责分工。镇公卫办负责该项工作的组织协调，实施方案的制定、组织培训和督导考核评估；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为具体实施单位，负责该项工作的具体实施和质量控制，村卫生室在乡镇卫生院的指导下，协助乡镇卫生院开展病例发现、报告和病人随访工作。（三）督导考核。卫生院按照该项工作实施的年度计划，定期进行督导检查，确保该项基本公共卫生服务工作的落实。并将该项工作纳入公共卫生重点工作内容进行目标考核，实行严格的奖惩制度，推动全镇慢病管理工作有序、高效运行。2011 年度关于举办糖尿病筛查管理知识培训的通知各村卫生室及相关单位：为促进糖尿病的规范化诊治，定于 2011 年 10 月 17 日在比耳卫生院举行。敬请踊跃参加。会议相关事项通知如下：一、会议主题1、李清文：认识糖尿病；糖尿病管理及达标；糖尿病患者的营养与运动；糖尿病口服降糖药物的应用；糖尿病低血糖的危害和应对；糖尿病常用实验检测方法及意义2、彭校：糖尿病慢性并发症及防治3、李清文：基层糖尿病宣教方法和策略；二、会议日程报到时间：2011 年 10 月 17 日会议时间：2011 年 10 月 17 日报到地点：比耳卫生院公卫办三、会议地点及报名方法会议地点：比耳医院门诊三楼会议室比耳镇卫生院糖尿病筛查管理项目培训班小结糖尿病是严重危害人体健康和患者生活质量的消耗性慢性疾病。伴随生活质量的提高、平均寿命的增加以及生活方式的改变，糖尿病发病率和患病人数正快速上升，为了指导和规范糖尿病临床诊治和预防工作，推高糖尿病临床诊治水平，改善糖尿病人的生活质量，同时加强学习和交流，参加项目培训的学员有村医 9 人，卫生院 4 人；政府 1 人共计到会总人数为 14 人。本次培训班，受到党委政府的高度重视。学员们认真听讲，积极参加提问及讨论，收到了良好的学习效果。会议组织井然有序，会场秩序良好、学风端正，受到有关领导的高度赞扬和肯定。本次培训班具体培训内容，包括：l 糖尿病流行趋势和预防l 2 型糖尿病的诊断和分型l 2 型糖尿病的全面管理