尿石症的微创治疗-进修课

尿石症的微创治疗张晓春北京大学第一医院泌尿外科尿石症的微创治疗方法体外冲击波碎石术输尿管镜取石术经皮肾镜取石术腹腔镜取石术影像学表现：常见成分：损害肾脏：体外冲击波碎石（ ESWL） 适应症一、肾结石1.单个结石 2cm。2.结石 2-3cm，碎石前可留置双 J管。3.铸型或多发结石，综合治疗，即 PCNL+ESWL+URS。4.下盏结石 1cm。5.难碎结石（胱氨酸、一水草酸钙结石 ) 1.5cm。6.孤立肾结石 1.5cm，术前放置双 J管。二、输尿管结石 1cm。三、膀胱结石，病情不允许或拒绝手术者。四、尿道结石：尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备或拒绝手术者。工作原理 禁忌症1.结石远端尿路梗阻。2.基质结石。3.肾盏憩室结石。 相对禁忌症1.肾下盏结石 2cm。2.肥胖者（体重超过标准体重一倍以上）；脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位者。3.结石嵌顿者。4.伴有不能治愈的出血性疾病或心肺肝肾功能严重不全；传染性疾病活动期；糖尿病未控制者。5.孕妇；未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；未育男性尿道结石，注意保护睾丸。 操作方法及程序1.体位(1)肾及近段输尿管结石取仰卧位。(2)远端输尿管结石取俯卧位。(3)膀胱结石取俯卧位或半坐位 。(4)尿道结石取半坐位 。(5)儿童病人，麻醉后妥善固定，尽量 B超定位。2.定位：阳性结石 X线或 B超定位，阴性 B超定位。3.工作电位及轰击次数根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目成分等决定。电压 8-14KV，轰击次数 3000次。4.实时间段 X线或 B超观察碎石情况。5.术中监测生命体征，观察病人反应，并及时做出相应的处理。 并发症(1)血尿(2)肾绞痛(3)发热(4)石街形成：需要积极处理，包括石街的 ESWL、 URS、PCN 等，解除梗阻，保护肾功能。(5)急性肾损伤：包括肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等。(6)消化道出血、穿孔、咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。(7)其他：皮肤瘀斑，尿潴留等。 注意事项1.术前准备：血、尿常规，肝肾功能，心电图，出凝血时间， IVP即 B超检查，术前一天服缓泄剂，当日禁早餐 。2.感染性结石或合并尿路感染先控制感染再碎石3.双侧上尿路结石，分期分侧行 ESWL。4.复碎石时间一周， ESWL3次 。5.术后一般处理，使用抗生素，解痉药，多饮水，口服预防结石复发药物。6. 结石分析，制定预防复发方案 。7.定期复查，直至结石排空 。输尿管镜碎石取石术 适应症1.中下段输尿管结石，保守治疗无效。2.上段输尿管结石， ESWL无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行 ESWL或PCN。 禁忌症1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2. 结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。3. 尿道狭窄尿道扩张不成功。4. 泌尿系统急性感染性疾病，需先行控制。5.身体严重畸形，不能摆截石位；前列腺增生硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。6. 女性月经期。 术前准备1.术前明确诊断。2.常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作 24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。3.术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。4.术日拍 X线片，结石定位。 麻醉1. 常用腰麻或连续硬膜外麻醉。2. 上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉，可以考虑全麻。 体位常用截石位，双下肢尽量下垂，使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。输尿管镜 并发症1. 输尿管粘膜损伤2. 输尿管穿孔3. 输尿管粘膜撕脱或输尿管断裂4. 术后发热和感染5. 术后肾绞痛6. 输尿管狭窄或闭锁7. 膀胱输尿管返流 术后处理1. 术中和术后使用抗生素 3 5天，肠蠕动恢复后恢复饮食。2. KUB检查有无残留结石，双 -J管 1个月后拔除，导尿管和输尿管导管 3 7天后拔除。3.结石分析，制定预防复发方案 。经皮肾镜碎石取石术（ PCNL） 适应症1. 所有不能排出的肾结石都是 PCNL的适应症。由于体外冲击波碎石（ ESWL）的广泛应用，目前 PCNL 主要用于 ESWL不适合应用或疗效不好的结石。2. 铸型结石或多发结石，可以先行 PCNL，残余结石再行 ESWL。3. 开放手术取石术后残余结石。4. 孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石。5. 有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。6. 第四腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水， ESWL和输尿管镜手术不成功，可以考虑行PCNL。7. 肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开同时进行 禁忌症1. 全身性出血性疾病未控制、重要脏器严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2. 身体严重畸形，不能保持 PCNL体位。3. 过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度。4. 肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核。5. 脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。6. 糖尿病或高血压未纠正。 术前准备1. 术前明确诊断。2. 常规术前检查包括血常规、尿常规、尿培养、血电解质、血糖、凝血功能和心肺肝肾功能检查。有条件的单位作 24小时尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，作结石分析。3. 术前交叉配血并备血 2个单位。术前一日肠道准备，常规备皮。术前禁食水。4.术日拍 X线片，结石定位。 麻醉1. 常用