急性胰腺炎诊断及严重程度评估

四川大学华西医院四川大学华西医院急 性 胰 腺 炎 诊 断严重程度评估四川大学华西医院中西医结合科 杨晓楠四川大学华西医院四川大学华西医院背景 对胰腺炎的探索对胰腺炎的探索 最早可追溯到最早可追溯到 14世纪世纪 科学和系统的认识科学和系统的认识 100 多年多年系统和全面描述急性胰腺炎的临床表现、病系统和全面描述急性胰腺炎的临床表现、病理特征和治疗方法理特征和治疗方法Fitz(1888)胰酶激活和胰腺自身消化理论胰酶激活和胰腺自身消化理论Chiari(1892)提出共同通道学说提出共同通道学说Opie(1901)对胰腺炎严重程度和预后的评估研究对胰腺炎严重程度和预后的评估研究20世纪世纪 60年代始年代始四川大学华西医院四川大学华西医院背景上医治未病上医治未病 中医治病初中医治病初 下医治病重下医治病重四川大学华西医院四川大学华西医院背景 胰腺炎起病急、病情凶险、死亡率高（胰腺炎起病急、病情凶险、死亡率高（ 15-20%）正正 确确 诊诊 断断早期识别病情轻重早期识别病情轻重准确判断疾病预后准确判断疾病预后有效治疗有效治疗四川大学华西医院四川大学华西医院基本概念 AP 胰腺的急性炎症过程，在不同病理阶段，可不同程胰腺的急性炎症过程，在不同病理阶段，可不同程度的波及邻近组织和其他脏器系统度的波及邻近组织和其他脏器系统 SAP 伴有脏器功能障碍；或出现坏死、脓肿或假性囊肿伴有脏器功能障碍；或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症；或两者兼有等局部并发症；或两者兼有 SAP分分 I型和型和 II型型急性胰腺炎的诊断及分级标准（急性胰腺炎的诊断及分级标准（ 1996年第二次方案）年第二次方案） 中华医学会外科学会胰腺学组中华医学会外科学会胰腺学组四川大学华西医院四川大学华西医院SAP-腹腔内可怕的灾难腹腔内可怕的灾难四川大学华西医院四川大学华西医院全身器官功能损害重全身器官功能损害重四川大学华西医院四川大学华西医院急性胰腺炎的临床诊断急性胰腺炎的临床诊断 就目前的诊断技术来讲，依然缺乏快速诊断的有效手段，就目前的诊断技术来讲，依然缺乏快速诊断的有效手段，临床较难得到快速诊断临床较难得到快速诊断 误诊、漏诊误诊、漏诊有报告约有报告约 20-30%的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断的致死性胰腺炎尸检时才得到正确诊断Bockus等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅等作的一组研究表明：最初诊断正确率仅 57%。漏诊的病。漏诊的病人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等人常误诊为急性胆道疾病、空腔脏器穿孔、肠梗阻等检索检索 1989-2003年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误年中文期刊全文数据库报道有关急性胰腺炎误诊误治为其他疾病的文献，共治为其他疾病的文献，共 46篇，篇， 646例。因误诊而急诊手术例。因误诊而急诊手术 247例，例，总死亡率总死亡率 9.29%，手术病死率，手术病死率 22.27%四川大学华西医院四川大学华西医院1989-2003中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析中文期刊全文数据库报道急性胰腺炎误诊误治文献分析误诊疾病误诊疾病 病例数病例数胃肠疾病（胃肠疾病（ 332例）例） 急性胃肠炎急性胃肠炎 105消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 64肠梗阻肠梗阻 51肠绞窄肠绞窄 25其他其他 87肝胆疾病（肝胆疾病（ 217例）例） 胆囊结石伴感染胆囊结石伴感染 136胆囊炎胆囊炎 47化脓性胆管炎化脓性胆管炎 13其他其他 21心血管（心血管（ 41例）例） 心绞痛心绞痛 18休克休克 10其他其他 13妇产科（妇产科（ 24例）例） 临产宫缩临产宫缩 21其他其他 3 呼吸系统疾病（呼吸系统疾病（ 9例）胸膜炎例）胸膜炎 7肺炎肺炎 2泌尿系疾病泌尿系疾病 14肿瘤（肿瘤（ 9例）例）四川大学华西医院四川大学华西医院临床诊断思路临床诊断思路临床表现临床表现症状特点症状特点体征特点体征特点明确诊断明确诊断 严重程度评估严重程度评估有诊断意义的有诊断意义的实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查多因素评估系多因素评估系统统单一危险因素单一危险因素四川大学华西医院四川大学华西医院诊断要点诊断要点 症状特点症状特点 急性腹痛急性腹痛 腹胀腹胀 呕吐呕吐 全身症状全身症状四川大学华西医院四川大学华西医院诊断要点诊断要点 体征特点体征特点 以中上腹为主的腹膜炎体征以中上腹为主的腹膜炎体征 腹胀或膨隆腹胀或膨隆 腰肋部压痛和肿胀腰肋部压痛和肿胀 肠鸣减弱肠鸣减弱 Turner征和征和 Cullen征征 腹部以外的病变腹部以外的病变四川大学华西医院四川大学华西医院诊断要点诊断要点 实验室检查实验室检查血浆淀粉酶血浆淀粉酶常用、简便易行常用、简便易行用于用于 AP诊断时诊断时敏感性为敏感性为 70-95%特异性较差特异性较差2-12h 24-48h 5-7d开始升高开始升高 高峰高峰 恢复正常恢复正常四川大学华西医院四川大学华西医院血浆淀粉酶血浆淀粉酶 假阳性假阳性 /假阴性假阴性 不能作为诊断胰腺炎的唯一标准不能作为诊断胰腺炎的唯一标准 淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系淀粉酶的高低与病情的严重程度无明显关系 胰腺淀粉酶同工酶（胰腺淀粉酶同工酶（ P-Amy）四川大学华西医院四川大学华西医院诊断要点诊断要点 实验室检查实验室检查 脂肪酶脂肪酶 特异性更高，持续时间更长，后期诊断价值特异性更高，持续时间更长，后期诊断价值四川大学华西医院四川大学华西医院红细胞比积（ %） =45 31 23=12000 41 53=300 7 0200-299 9 7300mg/dl 特异性特异性 100%200mg/dl 特异性特异性 93%敏感性低敏感性低无一般诊断价值，但对确诊有重要意义；也提示病情严重无一般诊断价值，但对确诊有重要意义；也提示病情严重四川大学华西医院四川大学华西医院诊断要点诊断要点 实验室检查实验室检查检查项目 急性胰腺炎 非急性胰腺炎血钙（ mg/dl） =9 76 6788.9 15 31=3分为重症分为重症四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估 Ranson标准标准酒精性酒精性 胆源性胆源性入院时入院时 年龄年龄 55岁岁 70岁岁白细胞总数白细胞总数 16000/mm3 18000/mm3血糖血糖 11.1mmol/L 11.1mmol/LLDH350U/L 400U/LAST250U/L 250U/L入院入院 48小时小时 红细胞比积（红细胞比积（ HCT）下降）下降 10% 10%血钙血钙 4mmol/L 5mmol/L尿素氮增加尿素氮增加 1.8mmol/L 0.72mmol/L体液丢失或隔离体液丢失或隔离 6L 4L体液丢失或隔离体液丢失或隔离 =48小时入量小时入量 -（ 48小时胃肠减压引流量小时胃肠减压引流量 +48小时尿量小时尿量 +48小时其他引流量）小时其他引流量）四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估 Ranson标准标准 国外相关研究报道，评估严重程度，敏感性在国外相关研究报道，评估严重程度，敏感性在 36-77% 国内对国内对 355例急性胰腺炎患者的研究结果显示例急性胰腺炎患者的研究结果显示判断判断 AP严重程度严重程度 敏感性敏感性 56% 特异性特异性 86%阳性预测值阳性预测值 54% 阴性预测值阴性预测值 87%周晓平等 .3种临床评分标准对急性胰腺炎预后的评估价值比较 J .中华消化杂志， 2007,27（ 1）： 32-35四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估 Ranson标准标准 我院对我院对 253例例 SAP的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示对死亡的预测对死亡的预测 敏感性敏感性 93% 特异性特异性 70%对发生对发生 MODS的预测的预测 敏感性敏感性 85% 特异性特异性 83%对局部并发症的预测对局部并发症的预测 敏感性敏感性 89% 特异性特异性 26% 1 我院我院 ICU对对 134例例 SAP的预后评估研究结果显示的预后评估研究结果显示Ranson评分评分 08分，平均分，平均 3.621.78分分病死率：低分组（病死率：低分组（ 3分）为分）为 10.26%高分组（高分组（ 3分）分） 为为 39.29% （ P0.05） 2 1 樊景云，黄宗文，郭佳 .4项评分系统对重症急性胰腺炎预后评估的受试者工作特征曲线分析 .中西医结合学报 ,2009,7（ 1）： 34-39 2 蒲红 ,康焰 .APACHE II， Ranson， Balthazar CT评分在重症急性胰腺炎患者预后评估中的应用价值 .中国循证医学杂志,2009,9(9):946-948四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估 Ranson标准标准 优点优点 包括了包括了 48小时内病情动态变化的一些指标，对病情严重小时内病情动态变化的一些指标，对病情严重程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性程度和预后的评估有较高的敏感性和特异性 评估项目设计相对简单，便于临床应用评估项目设计相对简单，便于临床应用 不足不足 收集全部资料需收集全部资料需 48小时，不能在第一时间对病情作出准小时，不能在第一时间对病情作出准确判断确判断 缺乏影像学指标缺乏影像学指标四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程度评估 APACHE-II 标准标准 Dr.Kanus于于 1981年提出的一套重症病人的病情程度和预年提出的一套重症病人的病情程度和预后的评估系统后的评估系统 APACHE-II标准（标准（ 1985年修改）年修改） APACHE-III标准标准 APACHE-0标准标准 20世纪世纪 90年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并年代，开始用于急性胰腺炎严重程度的划分并得到广泛认同得到广泛认同 1992年亚特兰大会议年亚特兰大会议 : APACHE-II评分评分 8分，提示重症分，提示重症急性胰腺炎急性胰腺炎 我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严重程度的分型以我国外科学会胰腺学组建议急性胰腺炎严重程度的分型以APACHE-II为基础，为基础， 8分为重型，分为重型， 8分为轻型分为轻型四川大学华西医院四川大学华西医院严重程度评估严重程