早产儿换血疗法

早产儿重症黄疸的换血疗法珠海市妇幼保健院新生儿科珠海市危重症新生儿救治中心 黄辉文n 新生儿换血疗法是患儿严重溶血时抢救生命的重要措施。通过换血可达到换出致敏红细胞和血清中的免疫抗体，阻止继续溶血；迅速降低胆红素，防止核黄疸发生；纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。n 早产儿由于其发育未成熟和易发生如缺氧、败血症、低蛋白血症等并发症，较足月儿更易出现高胆红素血症 (下称高胆 )n 未经治疗的严重的早产儿高间接胆红素血症往往有潜在的神经毒性 l1，导致患儿遗留后遗症，甚至死亡。n 积极治疗早产儿高胆，尽快降低血清胆红素水平，对降低早产儿病死率和致残率至关重要。n 早产儿约 80可出现不同程度的黄疸 ，由于其胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等 ，产生重症黄胆，易使游离胆红素通过血脑屏障，与神经细胞膜上极性基团 (神经节苷脂、神经鞘磷脂 )结合，发生胆红素脑病 .n 黄疸持续时间是决定神经毒性的最重要的因素之一，早产儿发生胆红素脑病的血清胆红素水平部分取决于黄疸的病因 (如窒息、溶血等 )，所以尽快降低血清胆红素水平，消除黄疸病因是治疗早产儿黄疸的根本原则。换血是治疗新生儿重症黄疸最快捷、有效的方法，能最大程度地降低胆红素水平，配合光疗，使胆红素尽快降低，并维持在较低水平，从而降低了胆红素对早产儿的毒性。n 我科应用三输液泵同步换血治疗早产儿重症黄疸，换血并发症较少，临床症状明显改善，取得了满意效果。n 我科经验表明换血治疗早产儿重症黄疸安全有效。1.换血指征2.换血准备3.换血步骤4.换血监测5.注意事项n 产前确诊为新生儿溶血病，出生时贫血，（脐血 Hb120g/L，伴有水肿、肝脾肿大及心衰）。n 早期新生儿血清胆红素超过指南中的换血标准，且主要是未接合胆红素升高者。n 早产儿及前一胎有死胎，全身水肿，严重贫血病史者可放宽换血指征。n 出现早期胆红素脑病症状者。n 达到换血指征者与家属谈话，详细告知家长换血的必要性及换血过程存在的风险，并在知情同意书上签名。征求家属同意后为患儿进行换血治疗。换血指征：不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准 ：时龄 血清 总 胆 红 素水平 (mol/L)考 虑 光 疗 光 疗 光 疗 失 败换 血 换 血加光 疗 24 103 154 205 257 48 154 205 291 342 72 205 257 342 428 72 257 291 376 428不同胎龄出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准 (mol/L)：胎 龄 出生体重出生 24h 48h 72h光 疗 换 血 光 疗 换 血 光 疗 换 血 28 周 / 8 cmH2O， BP多抽少注，以免引起充血性心力衰竭；若 4cmH2O， BP示血容量不足，宜少抽多注。血量出入差在 30-70ml内。换血监测：n 3.每换血 10分钟记录换血出入量 1次，注意保持换血出入量平衡。n 4.术前、术中、术后监测急诊九项、血常规 、胆红素三项；了解血总（直接、间接）胆红素、电解质、血糖、 HHb、 RBC、 HCT。注意事项：n 1.随时观察排血管道通畅情况，如血流不畅及时用肝素生理盐水冲洗管道，必要时抽吸。（可每隔 5-10分钟通过三通管逆行向排血动脉注入 3mg肝素以保证动脉至三通管之间管道通畅）n 2.每换血 100ml予静推 10%葡萄糖酸钙 1ml。n 3.患儿如有贫血，可根据患儿贫血情况、换血速度于换血结束前一段时间停止排血予患儿输血。注意事项：n 4.术后禁食 12小时，继续予蓝光照射、输白蛋白退黄治疗；同时予抗生素预防抗感染治疗、 Vit K1治疗 3天；术后速尿利尿，减轻心脏负荷，以防止心衰。每日监测黄疸变化，密切观察患儿生命体征变化，注意观察有无出血、 DIC、和感染发生。n 5.物品准备要齐全、有序、合理，环境及病人准备符合要求。n 6.操作全程配合熟练、准确，严格无菌操作，控制交叉感染。注意事项：n 由于换血时血压的变化可能会引起颅内出血、坏死性小肠结肠炎，因此，在换血过程中应密切监测血压变化，根据血压变化情况来调整输血及放血速度。由于我科在换血时维持了放血和输血速度的动态平衡，因此，无一例患儿在换血过程中发生血压波动。注意事项：7.监测有无换血并发症：n 血制品所致感染：菌血症、疟疾、病毒感染（乙肝、丙肝、 CMV、 HIV、 梅毒）。n 心血管损伤：心律紊乱，心跳骤停，心衰，空气 /血凝块栓塞。n 坏死性小肠结肠炎，肠穿孔，肝坏死。n 代谢紊乱：高钾血症、低血糖症、高血糖症、低血钙症、低血镁、酸中毒等。n 出血：因肝素过量、血小板减少所致。n 输血所致的溶血样反应，移植物抗宿主反应n 呼吸暂停等。注意事项：n 对于早产儿，尤其是合并各种危重疾病的早产儿来说，换血仍然有较高的危险性。n 因此，我们在临床上应严格掌握换血指征，换血时及换血后 3天密切监测生命体征和进行必要的实验室检测，做好充分的防治措施。n 做好充分的告知， 签署知情同意书 。n 虽有学者认为早产儿换血发生合并症的几率比足月儿