处方书写规范8

处方书写规范根据中华人民共和国卫生部令 第53号 处方管理办法 的规定、广东省 处方书写规范 ， 深圳市医疗服务整体管理与质量控制检查、东莞市医院管理年活动督查及公共卫生工作检查，检查情况提出了反馈意见，我们在处分书写上还存在许多问题，现进行培训整改。 一、前记部分主要存在问题是1、缺项 ：无住址；无诊断；无科别；无门诊号；无日期；等等深圳 xxxxxxx医院 处方笺 公费 自费 费别 ： 医保 其它 医疗证 /医保卡号 NO.0020241-姓名： - 性别： 男 女 年龄： -岁门诊 /住院病历号： - 科别（病区 /床位号）： -临床诊断： - 开具日期： -年 -月 -日住址： - -急诊2、医生常常把病人的姓名写错我们在发药的时候有叫不到人的现象发生。 3、书写不清楚临床诊断写的不清楚 ，还有写的不是诊断，只写两个字 “查因 ”然后就开许多药，病因未查出就用许多的药？还使用抗生素 ？地址写的不清楚。常常只写一个大概位置。如：西乡三村。写的不完整。必须要详细到具体的几栋几号。如：西乡三村 A栋 501室二、正文部分根据处方管理法的规定，应当使用规范的通用名书写药品 。1、我们处方中常常会出现一些商品名，是不符合规定的；2、 有的处方超过五个品种 ；3、有的处方诊断与用药不符 ；抗生素的使用问题1、无指征应用抗生素；2、青霉素类，头孢类的半衰期比较短，我们有的医生一天的用量一次使用。3、超过常规剂量特别是小儿和老人易发生问题。这方面引起的医疗纠纷也在逐渐增多4、抗生素级别过高与诊断不符。如上呼吸道感染使用三代头孢如头孢他定，头孢曲松，酶抑制剂复合抗生素等。5、在使用抗生素的处方中，大部分都出现联合用药，不是中、重度感染完全没有必要联合用药。处方药名后面没有剂型如：片剂、胶囊、丸剂、软膏、栓剂、注射剂等。注射剂漏写单位规格现象比较多。如仅仅写上药名 +几盒规范的处方应该是：药名 +剂型 +规格 +数量用法的书写不规范按要求口服药在用法上除了每天服几次、服多少外、还要标明口服。 如：头孢克洛胶囊 0.25（ 6粒） 2盒用法： 2粒 口服 2次 /日 蜜炼川贝枇杷膏 150ml1瓶用法： 15ml 口服 3次 /日外用药在用法上标明外用，涂在哪个部位，一天几次 ？如：玻璃酸钠眼水 5ml1支 用法：点右眼 3次 /日左氧氟沙星眼水 5ml1支用法：点双眼 3次 /日滴眼剂要求点哪个眼睛，一天滴几次，而不是点眼就可以了。 注射剂的用法要注明静滴、肌注，是否皮试，速度。要根据药物的半衰期要求标明每天注射几次。还有的处方用法写自用、备用等字句。也是不规范的。三、后记部分医生签名必须具备执业医师资格才能有效。有个别医生模仿别人签字这是不可以的，可以盖章后再补签。药师在处方调配完毕后要双签名。处方分析点评：根据卫生部 处方管理办法 的规定， 应当使用规范的 通用名 书写药名。本处方中 潘妥洛克、塞乐特为 商品名 ，不符合 规定。处方内容诊断：不孕主要用药头孢特伦片 50mgx1 盒Sig：口服 50mg tid 点评：1.前记缺项 2.名称书写不规范， “头孢特伦片 ”应为 “头孢特伦新戊酯片 ”3.诊断与用药不符，无指征应用抗菌药物处方内容诊断：支气管炎主要用药克林霉素磷酸酯针 0.4g Sig:静滴 qdx1天头孢地嗪钠针 2gx1支Sig：静滴 qdx1天点评1. 头孢地嗪针用法应为 bid ；2.患者为 4岁的幼儿，每日常用量应为 1.5g，单次给药剂量过大 （2g） 。处方内容诊断：疱疹性咽峡炎主要用药1.克林霉素磷酸酯针 0.25x2支Sig:静滴 qdx2天2.头孢丙烯片 Sig：口服 0.1g bid 点评疱疹性咽峡炎为疱疹性病毒感染，无指征用药（联合用药），抗菌药物滥用。处方内容诊断： NG ?主要药物头孢塞肟针 1g奥硝唑针 100ml0.2% 氧氟沙星针100ml用法：静滴处方内容诊断：发热查因主要用药1.头孢吡肟针 0.5gx10支Sig： 2.5g 静滴 qdx2天2.炎琥宁针 0.2gx2支Sig：