妊娠晚期出血：前置胎盘

前置胎盘placenta previa朱小春定义 Definition孕 28周后，胎盘附于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为 前置胎盘 。发生率： 0.20-1.57%;85-90%为经产妇.病因 Etiology孕妇年龄多产次 Multiparity剖宫产史 Prior cesarean section吸烟 Smoking病因 Etiology可能的有关因素 : 子宫内膜病变或损伤 胎盘面积过大 胎盘异常：副胎盘、膜状胎盘 受精卵滋养层发育迟缓分类 Classification以前置胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三类完全性前置胎盘 （ complete placenta previa)部分性前置胎盘 （ partial placenta previa)边缘性前置胎盘 （ marginal placenta previa)前置胎盘透视图前置胎盘透视图完全性完全性 部分性部分性 边缘性边缘性前置胎盘类型判定根据检查当时，宫口扩张和胎盘位置关系确定如临产前完全性前置胎盘在宫口开 2厘米时，能变成部分性前置胎盘。故诊断时期不同，目前均以处理前最后一次检查来确定其分类。临床表现 Clinical manifestation无痛性阴道流血贫血、休克胎先露高浮及胎位异常临床表现 Clinical manifestation无痛性阴道流血 Painless hemorrhage 流血时间：妊娠晚期（妊娠 28周后）或临产时。偶尔也有发生于妊娠 20周者。 特点： 无诱因 的、无痛性、反复的。 出血量及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关 . 贫血程度与出血量有关无痛性阴道流血机制随子宫下段延伸形成和宫颈内口扩张，造成胎盘附着面血管断裂；下段子宫肌纤维收缩欠佳，会造成出血持续性加剧诊断 Diagnosis 病史（主要是症状） 体征反复出血有贫血貌，其次腹部体征，排除宫颈有无其他的病变。 超声检查：可以清楚显示子宫壁，宫颈，胎先露，及胎盘的关系，为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率 95%以上，但是对于后壁胎盘易漏诊。核磁共振：可以确诊前置胎盘，但是价格昂贵，难以普及。注意：妊娠中期不宜过早作出诊断。 产后检查胎盘及胎膜体征 -signs1.一般情况：失血性贫血及休克的表现。2.腹部检查 :子宫大小与停经周数相符 ;宫体软，无压痛；子宫下段有胎盘占据，胎头浮；临产后宫缩有间歇；3.胎儿窘迫：出血量多时出现 。B超 Ultrasonography 经腹 B超判断胎盘位置易于操作，费用低 由于胎盘可能位于子宫后壁，故有时出现假阴性，发生率约 8 10 阴式 B超能显著提高前置胎盘正确诊断率 如果前置胎盘属于低置型或腹式 B超不能明确是否是前置胎盘，可行阴式 B超Ultrasonography鉴别诊断 Differential diagnosis胎盘早剥宫颈出血帆状胎盘前置血管破裂前置胎盘和胎盘早剥Placenta previa Placental abruption出血量 多少不等 多少不等出血时间 间歇性 常持续腹部不适 无 常有胎心率 正常 胎心过快、过慢或消失凝血异常 少见 严重出血者 DIC相关病史 无特殊 高血压和腹部外伤等对母儿的影响产后出血植入性胎盘 Placenta accreta(10%)产褥感染早产及围生儿死亡率高胎位异常处理 Treatment原则 ：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染，在母亲安全的前提下，尽量延长孕周，避免胎儿早产，以减少其死亡率。 方法； 1.期待疗法2.终止妊娠3.产后处理： 积极预防感染，继续纠 正贫血。 期待疗法 适应症： 妊娠 34周前，胎儿体重小于 2000g，胎儿存活，阴道出血量不多，孕妇全身情况好者 。l前置胎盘围产儿死亡率与终止妊娠时孕周密切相关l优点 :多大限度保证胎儿成熟减少孕妇病率部分前置胎盘患者胎盘移行，转化为正常位置胎盘患者应住院治疗，严密监护期待疗法1.卧床休息2.提高胎儿血氧供应 3.抑制宫缩 硫酸舒喘灵硫酸镁。4.纠正贫血 5.促胎肺成熟 6.配血、做好输血准备7.预防感染，使用广谱抗生素。终止妊娠 指征： 孕妇反复多量出血甚至休克者，不论胎儿成熟与否 胎龄达 36周以上，胎儿成熟度检查提示胎儿成熟 胎龄未达 36周出现胎儿窘迫征象时都需要采取积极措施终止妊娠终止妊娠1） 剖宫产术 -处理前置胎盘的主要手段 。完全性前置胎盘选择在30周后，其他类型可选择在孕 37周后终止妊娠，术中积极抗休克，切口避开胎盘。 适应症 ： 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘阴道出血较多 边缘性前置胎盘，依据产程进 展及是否有出血，放宽指征。 合并产科指征 。 2） 阴道分娩，适合边缘性前置胎盘，或者胎先露，阴道流血不多，产程进展好，一旦产程停滞或者阴道流血多，应立即剖宫产终止妊娠。终止妊娠剖宫产适于所有前置胎盘患者 ，特别是严重大出血患者，是唯一选择术中根据胎盘位置灵活选择子宫切口剖宫产术中