【临床医学】精神障碍的诊断和治疗-陈康宁

综合医院常见精神障碍的诊断和治疗郧阳医学院第一附属医院神经精神病学教研室罗国君精神障碍在综合医院很常见常见精神障碍在综合医院的发生率（ 1）l 内科就诊患者 抑郁障碍 的发病率为 2.5%31%。其他躯体疾病伴发抑郁障碍的发病率：肿瘤：胰腺（肿瘤：胰腺（ 50% ）、口咽部（）、口咽部（ 22-40% ）、乳腺（）、乳腺（ 13-32% ）、结肠（）、结肠（ 13-25% ）、妇科（）、妇科（ 25% ）、淋巴瘤（）、淋巴瘤（17% ）、胃（）、胃（ 11% ）其他疾病：卒中（其他疾病：卒中（ 40% ）、糖尿病（）、糖尿病（ 33% ）、冠心病）、冠心病（ 29% ）、高血压（）、高血压（ 21% ）、溃疡（）、溃疡（ 29% ）、乙性肝）、乙性肝炎（炎（ 27% ）、老年（）、老年（ 24% ）常见精神障碍在综合医院的发生率（ 2）l 焦虑障碍 在综合医院也很常见：内科门诊就诊患者的平均发生率为 7% 。内科疾病并发焦虑障碍的发病率也很高，尤其是心内科、神经内科就诊的患者。住院患者中焦虑障碍的发病率为 34.77%l 综合医院患者精神障碍的总体患病率为 9.7% （WHO-Shanghai ）。 主要有脑器质性精神障碍及其他疾病伴发的精神障碍。表现多样，如谵妄、不协调的精神运动兴奋等综合医院患者精神障碍的诊疗有待提高综合医院的诊断现状（ 1）l 综合医院抑郁障碍的识别率 10.5% ，焦虑障碍的识别率 7.4% ；l 对综合医院其他精神障碍的识别率稍高，但是仅仅能用 “脑壳有问题 ”“疯疯癫癫 ”等来描述。综合医院的诊断现状（ 2）例数 发病至确诊时间 (月 )l20岁以下 48 12.6l20-65 183 17.6l65 22 9.1陈瑞英等（ 2000 ）：抑郁障碍患者的确诊明显的延迟综合医院的诊断现状（ 3）l 心电图：心电图： 23.464.61；脑电图：；脑电图： 5.202.95l 冠脉照影：冠脉照影： 0.570.63； AECG ： 1.461.16l AEEG： 0.560.63； 胃镜检查：胃镜检查： 2.170.48l 动态血压：动态血压： 0.70.0.79陈康宁（陈康宁（ 2002），）， 70例惊恐障碍医疗调查例惊恐障碍医疗调查综合医院的治疗现状（ 1）l 有 精神障碍的患者很难得到及时正确的治疗；l 对治疗药物的特征了解甚少；l 对新型的治疗药物不了解；l 对药物的副作用不清除，常常夸大药物的副作用。精神障碍的分类l 功能性精神障碍l 器质性精神障碍功能性精神障碍l 重性：精神分裂症l 心境障碍（躁狂症，抑郁症）l 轻性：神经症（神经衰弱、焦虑症、强迫症等） l l l 器质性精神障碍l 脑器质性精神障碍：原发于脑部器质性病变所致的精神障碍l 躯体疾病伴发精神障碍：在躯体疾病的急性期或疾病恶化期器质性精神障碍的常见病因l 血管性或低血氧性：如心脑血管疾病、贫血等 l 感染性：脑炎、全身或局部感染l 脑占位性病变l 颅脑外伤性l 酒精、药物及毒品中毒l 创伤应急以后：如大手术、外伤等精神障碍的常见临床表现l 表现为感知、思维、情感、记忆、意志、记忆等方面的障碍；l 表现为一些常见的综合征常见的临床综合症（ 1）l 幻觉 -妄想综合征： 以幻觉为主，主要为以幻觉为主，主要为幻听、幻嗅；在幻觉的基础上产生被害幻听、幻嗅；在幻觉的基础上产生被害、影响妄想；幻觉和妄想密切结合、相、影响妄想；幻觉和妄想密切结合、相互向存及相互影响；多见于精神分裂症互向存及相互影响；多见于精神分裂症、也见于器质性精神病。、也见于器质性精神病。 *常见的临床综合症（ 2）l 精神自动症综合征： 意识清晰情况下出现的一意识清晰情况下出现的一组综合征；主要表现为假性幻觉以及患者的思组综合征；主要表现为假性幻觉以及患者的思维、意志不受本人控制。患者感到精神活动是维、意志不受本人控制。患者感到精神活动是由于外力作用的结果；有异己干、强制性感及由于外力作用的结果；有异己干、强制性感及不自主感；主要包括：联想性精神自动症、内不自主感；主要包括：联想性精神自动症、内感不适精神性自动症、运动性精神自动症等。感不适精神性自动症、运动性精神自动症等。常见的临床综合症（ 3）l 疑病综合征： 实质是一种焦虑；多健康过实质是一种焦虑；多健康过分的关注；坚信某些实际不存在的疾病；分的关注；坚信某些实际不存在的疾病；对微不足道的症状、体征过分的夸张；可对微不足道的症状、体征过分的夸张；可见于神经症、抑郁症、反应性精神病、精见于神经症、抑郁症、反应性精神病、精神分裂症及器质性精神病。神分裂症及器质性精神病。 *常见的临床综合症（ 4）l 科萨柯夫综合征： 突出的近记忆障碍、突出的近记忆障碍、定向力障碍；记忆错误（虚构）；常见定向力障碍；记忆错误（虚构）；常见于酒精中毒、器质性精神障碍（脑挫伤于酒精中毒、器质性精神障碍（脑挫伤、传染病、中毒、内分泌疾病及脑肿瘤、传染病、中毒、内分泌疾病及脑肿瘤等）等）常见的临床综合症（ 5）l 紧张症性综合征：紧张的兴奋状态：情绪激昂、热情奔放，行 为带有冲动。严重的有极度兴奋、狂暴性攻击行为、无目的乱跑、伤人毁物。常见感染中毒性精神障碍及脑器质性精神障碍。这是综合医院较为常见的精神综合症。 *紧张性木僵状态：表现为木僵状态 *常见的临床综合症（ 6）l 谵妄状态：表现为丰富、形象、生动的幻觉诱导下的行为言语异常。常见感染中毒及脑外伤性精神障碍； *l 不协调精神运动兴奋综合症：患者表现为持续的、毫无目的、意义的行为、言语紊乱。这是综合医院常见的精神障碍。常见于感染、中毒、脑器质性精神障碍。 *精神障碍的危害性l 增加医护、病室风险（冲动伤人、自伤）l 延长住院时间l 加重原发疾病：蛛网膜下腔出血再出血l 增加死亡率。综合医院精神障碍治疗的用要原则l 积极对因治疗l 尽早控制精神症状：如兴奋、躁动、幻觉、妄想、焦虑l 用药的安全性，尤其综合医院的患者常常有器质性疾病。 治疗精神障碍理想的药物l 安全 l 老年患者l 躯体功能障碍l 对意识状态、认知 功能无影响 l 有效l 疗效肯定、起效快l 给药方便l 非精神科专家容易掌握常用的药物治疗分类l 抗精神病学药物抗精神病学药物l 抗焦虑药物抗焦虑药物l 抗抑郁药物抗抑郁药物l 其它药物其它药物抗精神病药物（强安定剂）l 吩噻嗪类吩噻嗪类l 硫杂蒽类硫杂蒽类l 丁酰苯类丁酰苯类l 二苯氧氮平类二苯氧氮平类l 苯甲酰氨类苯甲酰氨类l 其它其它抗精神病药物的作用机理l 影响中脑影响中脑 -皮层通路及中脑皮层通路及中脑 -边缘系统通路，阻边缘系统通路，阻滞滞 DA-D2受体；受体；l 对黑质对黑质 -纹状体通路纹状体通路 DA受体的阻滞，产生锥体受体的阻滞，产生锥体外系症状；外系症状；l 对结节对结节 -漏斗通路漏斗通路 DA受体的阻滞，可导致内分受体的阻滞，可导致内分泌及代谢的紊乱泌及代谢的紊乱吩噻嗪类l 代表药物：氯丙嗪、乙酰丙嗪、乙丙嗪等代表药物：氯丙嗪、乙酰丙嗪、乙丙嗪等l 治疗作用：对幻觉、妄想、思维紊乱有较好的治治疗作用：对幻觉、妄想、思维紊乱有较好的治疗作用；对精神病阴性症状：思维贫乏、情感淡疗作用；对精神病阴性症状：思维贫乏、情感淡漠、退缩，及慢性妄想、系统性妄想及拒食疗效漠、退缩，及慢性妄想、系统性妄想及拒食疗效差。有镇吐降温作用；差。有镇吐降温作用；l 副作用：锥体外系；抗胆碱作用；体位性低血压副作用：锥体外系；抗胆碱作用；体位性低血压；内分泌改变；日光性皮炎；粒细胞减少等。；内分泌改变；日光性皮炎；粒细胞减少等。硫杂蒽类l 代表药：泰尔登、氯噻吨、三氟噻吨代表药：泰尔登、氯噻吨、三氟噻吨l 治疗机理：同氯丙嗪治疗机理：同氯丙嗪l 治疗作用：有抗焦虑及抗抑郁作用，用于治疗作用：有抗焦虑及抗抑郁作用，用于伴有焦虑、抑郁的精神病患者伴有焦虑、抑郁的精神病患者l 副作用：镇静、抗胆碱，大剂量可诱发癫副作用：镇静、抗胆碱，大剂量可诱发癫痫，椎体外系反应及迟发性运动障碍。痫，椎体外系反应及迟发性运动障碍。丁酰苯类l 代表药：氟哌啶醇、三氟哌啶醇代表药：氟哌啶醇、三氟哌啶醇l 治疗机理：同氯丙嗪治疗机理：同氯丙嗪l 治疗作用：控制不协调精神运动兴奋、幻觉治疗作用：控制不协调精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪及攻击行为、多动。现效、妄想、敌对情绪及攻击行为、多动。现效快、毒性低。快、毒性低。l 副作用：锥体外系反应、