胆石症的护理查房1

胆石症的护理查房 普二科主要内容1 胆石症的相关知识2 病例分析3 护理概述 定义：湿热浊毒与胆汁互结成石 特点：女性多见，夏柯氏三联征 西医：胆石症流行病学 种族与地区：以北欧、 北美 国家胆石病发病率最高， 南非 地区 黑人 发病率最低。 胆石成分中以胆固醇结石为最多见，占 75% 90% ，而 亚洲 地区则以胆色素结石为多，特别是肝内胆管结石较多。 国内 1985年 11342例胆石病调查表明：胆囊结石与胆管 结石 比为 1.51，胆固醇结石与胆色素结石之比为 1.41。年龄因素： 40岁为胆石病典型发病年龄，小于 20岁者少，一般随年龄增加胆石病发病率亦增加。 胆石形成的机制 胆汁理化性状的改变使其中胆色素或胆固醇析出，形成结石。 胆汁淤滞可使胆汁中水分被过多吸收，胆汁过度浓缩，使胆色素浓度增高，胆固醇过饱和等，都可促进胆石形成。 细菌感染可使胆道发生炎性水肿，慢性期的纤维增生，导致胆道壁增厚狭窄甚至闭塞，从而引起胆汁淤滞。 炎症时渗出的细胞或脱落上皮、细菌群蛔虫残体及虫卵等也可作为结石的核心，促进胆石形成。 胆管结石及急性胆管炎胆囊结石及急性胆囊炎胆石症的分 类按部位分胆固醇结石胆色素结石混合性结石胆石症的分 类 -按成分分类123中国胆石症的特点 胆石类型：混合性色素泥沙样结石远多于胆固醇性结石 发病部位：胆管多于胆囊，肝内胆管结石发生率也较高 病因：既往统计胆道蛔虫症在胆石形成上起重要作用。近年由于饮食卫生及营养水平的不断提高已有所改变。 临床表现 无症状：半数以上单纯性胆囊结石无症状 消化不良：腹胀、嗳气、厌油腻 腹痛：上腹、右上腹，多为阵发性，向右肩背部放射 黄疸：胆道梗阻 寒战发热胆石症分类 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石胆囊结石 有的病人无任何不适感觉，仅在 B超体检时发现。也有部分病人表现为慢性胆囊炎的症状，如饭后上腹饱胀或隐痛，平时有上腹不适及嗳气等消化不良症症状，易误认为是胃病。有的患者会感右上腹及肝区隐痛，多为持续性，可被误认为是肝炎。 当 结石 嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，则出现典型的胆绞痛发作。表现为突然发生的右上腹绞痛，呈阵发性加剧，同时向右肩或胸背部放射，伴有恶心及呕吐。 胆囊结石成因(1)代谢因素：某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于 113以下时胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。(2)胆系感染：大量文献记载，从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、 链球菌 、魏氏芽孢杆菌、 放线菌 等，足见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。 (3)其他：如胆汁的淤滞胆汁 pH过低、 维生素 A缺乏等，也都是结石形成的原因之一。 胆囊结石图片胆总管结石 临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（ 夏柯三联征 ），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。 如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在 1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。 肝内胆管结石 症状多不典型。以间断右上腹痛伴发热为主要特点。 在病程间歇期，可无症状，或仅表现为上腹轻度不适。但在急性期，则可出现急性化脓性胆管炎的症状，或不同程度的 Charcot三联征 ，多数可能是合并的肝外胆管结石所造成。其临床表现主要是急性胆管炎，包括胆道梗阻三联症（疼痛、寒战发热、黄疸）、重症胆管炎的 五联症 。 结石遍及肝内外胆道系统时可出现胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等严重并发症。胆石症的临床表现 Charcot三联征 :中文翻译为夏柯氏三联征 ,即腹痛 ,寒颤高热和黄疸 ,是胆管结石合并胆管炎的典型表现 寒 战 高 热腹痛黄 疸Charcot三联症胆石症的临床表现 中枢神经受抑制的表现腹痛 寒战高热黄 疸血 压 下降Reynolds瑞罗茨五联征胆管结石成因(1)继发性胆管结石：胆囊结石下移至胆总管，多发生在结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中，其发生率为 14% 。 (2)原发性胆管结石：可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染有关。 肝内胆管结石的超声表现 并发症 胆石症最严重的并发症是不同严重程度的急性胆囊炎，包括坏疽性、气肿性胆囊炎，胆囊周围脓肿和穿孔等。 慢性结石性胆囊炎也是胆囊结石常见的并发症。 除此之外，胆囊结石的并发症还有胰腺炎、肝脓肿、胆管炎、上行性肝炎、门静脉炎和胆囊癌等。 除了慢性胆囊炎 (几乎每个胆囊结石患者都合并有慢性胆囊炎 )之外，大约 20% 的胆囊结石患者会发生并发症，并且随着年龄增长，发生并发症的发病率明显增加。辅助检查 血常规 血生化：胆红素升高、转肽酶升高、肝功异常 B超 ：胆道结石 CT：高密度病灶 MRCP(胆道成像） ERCP (经内镜逆行胆管造影） PTC （经皮肝穿刺胆道造影） B超 为最常用的手段，可用于胆囊及肝管病变，能提供肿瘤的大小、范围，结石的大小、数目；还能提示肝动脉与门静脉的状态，提示炎症与肿瘤对胆管周围的浸润情况。B超检查为无创性，可重复性强，为胆道疾病的首选检查方法。但 B超检查易受肠内积气影像，亦不能展示胆管树的全貌。 CT 可提示肝脏形态、大小的变化，肝内外胆管的扩张情况，以判断有无梗阻及其可能的部位与程度，对于肿瘤阻塞可提示肿瘤的部位、大小和范围。 如用增强平扫，可将胆管影清楚显示。 是胆道系统一种常用的检查手段，但同样不能展示胆管树的全貌。 MRCP (胆道成像） 与 CT图形相近，但可观察冠状面的断层解剖图像，并可通过图像合成清晰地展示胆管树的全貌。 用以观察胆道肿瘤 ,可以从不同方向显示血管受累情况，也可以清楚地显示肝门淋巴结。 ERCP (经内镜逆行胆管造影） 在肿瘤不全梗阻时，有可能在注入造影剂后获得一个胆树的全面图像；若为肿瘤完全梗阻，则只能显示梗阻性病变远端的胆管图像。 在不全梗阻时如加