2糖尿病并发心血管疾病标准药物治疗ppt课件

1糖尿并发心血管疾病病危害严重2目录目录糖尿病患者规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节标准药物治疗 ABC是防治糖尿病心血管并发症的重要手段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡3IDF2009：糖尿病人数增长之快超乎想象：糖尿病人数增长之快超乎想象（年）全球糖尿病患者数量亿/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture4中国糖尿病患病人数已达到惊人的中国糖尿病患病人数已达到惊人的 9240万！万！患病人数（万）N Engl J Med 2010;362:1090-101.n=46,239， 20岁14个省市自治区 OGTT筛查 ，空腹及餐后 2 h血糖 检测9240万万5心血管事件 每 100患者 -年随访7年心血管发病率(%)n=69非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病且伴有心梗病史n=169 n=8900.5 45.020.2DMDM339:229-34.EAST-WEST研究糖尿病患者心血管发病率显著升高6发生致死性或非致死性心肌梗死因心血管事件死亡发生的事件/100人年 无心肌梗死的非 2型糖尿病患者（ n=1304）无心肌梗死的 2型糖尿病患者 （ n=890）EAST-WEST研究糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增加N Engl J Med. 1998;339:229-34.P0.001P0.001本研究共 2432人，其中 2型糖尿病患者 1059人，非 2型糖尿病患者 1373人，随访 7年。7糖尿病给患者带来沉重的经济负担2型糖尿病的 次均门诊费用 2型糖尿病的 次均住院费用2003年 12月第 12期 中国卫生经济 第 22卷（总第 250期）（元） （元）2006年我国用于糖尿病的治 疗费 用高达 208亿 元，占医 疗费 用的 108目录目录规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节标准药物治疗 AB是防治糖尿病心血管并发症的重要手段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡糖尿病危害严重9UKPDS33：探讨强化降糖：探讨强化降糖对糖尿病大血管、微血管事件发生的影响对糖尿病大血管、微血管事件发生的影响R强化治疗 :氯磺丙脲、格列苯脲、胰岛素n=2729n=1138n=38672型糖尿病常规治疗随访 10年p与糖尿病相关的事件终点p与糖尿病相关的死亡p全因死亡率统计分析终点事件Lancet,1998;352:837-53年龄： 48-60岁10UKPDS33研究研究 发现发现 ：强化降糖未能显著降低大血管事件及全因死亡强化降糖未能显著降低大血管事件及全因死亡主要终点 RRR P值任何糖尿病相关终点 12% 0.029微血管病变 25% 0.0099心肌梗死包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死16% 0.052全因死亡率 6% 0.44Lancet,1998;352:837-53微血管事件微血管事件获获 益益大血管事件大血管事件并无并无 获获 益益UKPDS33研究研究 10年随年随 访结访结 果果11强化组（ N=5128） 常规组（ N=5123）年龄（岁） 62.26.8 62.26.8女性（） 38.7 38.4病程（年） 10 10既往心血管事件（ %） 35.6 34.8既往充血性心力衰竭（ %） 4.9 4.8糖化血红蛋白（ %） 8.31.1 8.31.1空腹血糖（ mg/dl） 174.956.0 175.756.5ACCORD研究：血糖控制到正常水平能否减研究：血糖控制到正常水平能否减少心血管疾病死亡率？少心血管疾病死亡率？N Engl J Med 2008;358:2545-59.主要终点：非致命性心肌梗死、非致命性卒中或因其他心血管疾病死亡的复合终点。随访 3.5年。ACCORD研究 基线资料12N Engl J Med 2008;358:2545-59.ACCORD研究为随机、多中心、双重 22析因设计，受试者为 10251例 2型糖尿病患者，强化血糖控制的策略为，将 HbA1c降至 6.0%以下。主要终点为主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、脑卒中和心血管病死亡。0 1 2 3 4 5 62520151050常规治疗组（ N=5123）强化治疗组（ N=5128）患者事件发生率（%） P=0.16ACCORD研究发现：研究发现：强化治疗组未能显著降低大血管事件的发生强化治疗组未能显著降低大血管事件的发生随访年限13强化治疗组N (%)标准治疗组N (%)危险比(95% CI) P主要终点 352 (6.86) 371 (7.23) 0.90 (0.78-1.04) 0.16次要终点死亡率 257 (5.01) 203 (3.96) 1.22 (1.01-1.46) 0.04非致命性心肌梗死 186 (3.63) 235 (4.59) 0.76 (0.62-0.92) 0.004非致命性脑卒中 67 (1.31) 61 (1.19) 1.06 (0.75-1.50) 0.74心血管疾病死亡 135 (2.63) 94 (1.83) 1.35 (1.04-1.76) 0.02慢性心力衰竭 152 (2.96) 124 (2.42) 1.18 (0.93-1.49) 0.17ACCORD研究发现：研究发现：强化降糖显著增加死亡率强化降糖显著增加死亡率注：一共随访 3.5年。N Engl J Med 2008;358:2545-59.强 化降糖 组 比常 规 治 疗组 死亡人数多 54例14ADVANCE研究：研究：强化降糖是否可降低糖尿病患者心血管并发症？强化降糖是否可降低糖尿病患者心血管并发症？主要终点事件为主要大血管事件主要终点事件为主要大血管事件 (非致死性心肌梗死非致死性心肌梗死 ,非致死性脑卒中或心血管相关死亡非致死性脑卒中或心血管相关死亡 )的复合的复合终点终点 ,以及主要微血管事件的独立及联合评估，共随访以及主要微血管事件的独立及联合评估，共随访 5年。年。 基线特征 强化降糖（ n=5571） 标准降糖（ n=5569）年龄（ SD） 666 666女性， n（ %） 2376（ 42.6） 2357（ 42.3）糖尿病病程，年（ SD） 7.96.3 8.06.4大血管疾病病史， n（ %） 1794（ 32.2） 1796（ 32.3）微血管疾病病史， n（ %） 571（ 10.3） 584（ 10.5）快速血糖（ meanSD） 8.512.78 8.482.76New Eng J Med 2008;358(24):2560-72 ADVANCE研究基研究基 线资线资 料料15ADVANCE研究：研究：强化血糖控制未能显著减少大血管事件发生率强化血糖控制未能显著减少大血管事件发生率New Eng J Med 2008;358(24):2560-72 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 6620151050累积主要大血管事件发生率（%）标准降糖组（ n=5569）强化降糖组（ n=5571）随访（月）P=0.32入选全球 20个 国家的 11140名患者，中位随访 5年。 随机分为强化降糖组、标准降糖组。主要终点事件为主要大血管事件 (非致死性心肌梗死 ,非致死性脑卒中或心血管相关死亡 )的复合终点 ,以及主要微血管事件的独立及联合评估。16ADVANCE研究：研究：强化血糖控制亦未能显著降低全因死亡率强化血糖控制亦未能显著降低全因死亡率New Eng J Med 2008;358(24):2560-72 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 662520151050常规治疗组强化治疗组随访（月）P=0.28全因死亡率（%）17从从 ADVANCE到到 ACCORD强化血糖控制并未带来获益强化血糖控制并未带来获益51015200 6624 4812 36 60标准降糖强化降糖随访时间（月）严重大血管事件累积发生率%P=0.32 全因死亡率：%1 2 3 4 5 6051015常规：HbA1c=7.0%强化： HbA1c=6.4%n=10,251治疗时间：年New Eng J Med 2008;358(24):2560-72 N Engl J Med 2008;358:2545-59n=11,140P=0.04ADVANCE 研究 ACCORD研究以以 HbA1c达标为中心的治疗模式达标为中心的治疗模式大血管事件并没有带来明显的获益！大血管事件并没有带来明显的获益！18治疗糖尿病路在何方？治疗糖尿病路在何方？19目录目录规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡糖尿病危害严重20糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病高血糖高凝状态 Low HDLsd-LDL高 TG血症高胰岛素血症高血压 肥胖糖尿病21Circulation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8.各种危险因素共同作用各种危险因素共同作用导致糖尿病患者心血管源性死亡导致糖尿病患者心血管源性死亡22Steno-2研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病综合因素强化治疗 :改善生活方式 +药物治疗 ,包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及 阿司匹林抗血小板治疗n=80n=80n=1602型糖尿病常规治疗随访至 13年p心血管死亡p非致死性心梗p非致死性卒中p血管再通术p截肢术统计分析终点事件N Engl J Med 2008;358:580-9123N Engl J Med 2008;358:580-91P0.001随访年限 （年）常规治疗组强化治疗组 累积任意心血管事件的发生率（%）hazard ratio 0.4195% CI 0.25 to 0.67;010203040506070800 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13Steno-2研究研究 13年随年随 访访 ： 综合因素强化治疗显著综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者心血管事件发生率降低糖尿病患者心血管事件发生率24Steno-2研究研究 13年随年随 访访 ： 综合因素强化治疗显著综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡风险降低糖尿病患者死亡风险N Engl J Med 2008;358:580-91Hazard ratio = 0.54综合因素强化治疗组 : （ 24 例）常规治疗组 （ 40 例）P = 0.02 50%30%患者死亡率（%）综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低 20%绝对风险降低20%25新 CVD治疗模式 新的目标J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7. 糖尿病心血管并发症防治模式已发生转换！糖尿病心血管并发症防治模式已发生转换！降低糖尿病患者死亡率吸烟高胆固醇血症器官损害高血压糖尿病 减少整体心血管风险26糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗 ABC策略策略A A1C control 糖化血红蛋白Aspirin 阿司匹林B BP control 血 压 控制C Cholesterol management血脂管理综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为 ABC三个方面 Diabetes Care January 2010 vol. 33 no. Supplement 1 S11-S61 27目录目录规范使用阿司匹林阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡糖尿病危害严重28阿司匹林阿司匹林 阻断糖尿病心血管事件的发生途径阻断糖尿病心血管事件的发生途径阿司匹林抑制血栓形成阿司匹林使严重血管事件风险下降约 1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约 1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约 1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约 1/6Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86ATC荟萃分析结论心血管疾病二级预防心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑应用阿司匹林毋庸置疑29糖尿病患者心血管疾病一级预防糖尿病患者心血管疾病一级预防阿司匹林证据确凿阿司匹林证据确凿PHS内科医师健康研究糖尿病亚组分析首次心梗发生率下降高达 61%ETDRS糖尿病视网膜病变早期治疗研究心肌梗死危险下降达 28%，且对伴视网膜病变者安全性良好