Possum系统对外科手术风险的预测ppt课件

Possum评分系統对外科手术风险的预测 1xxPOSSUM系统的产生背景2xxPOSSUM系统的产生背景客观评价和预测外科患者尤其是手术患者死亡和并发症出现的危险性，即根据患者的主要症状、体征、辅助检查 (包括实验室、影像学、电生理等 )和手术的严重程度等进行加权或赋值，从而量化此类患者的死亡率和并发症的发病率，最终评估患者手术的严重程度，是临床研究中一项非常有意义的课题。3xxPOSSUM系统的产生背景以往有不少评分系统用以预侧外科病人的死亡率和并发症危机，如用于急性胰腺炎的 Ranson评分、肝功能衰竭的 Child分期和烧伤的指数等，其中适用于所有外科病人的通用评分系统多达数十种之多，如美国麻醉学家协会分级 (ASA)简便但分级不够细致， KLOTZ加入手术大小、存在恶性肿瘤及呼吸道疾病等因素后使 ASA分级更为精确 ;Goldman心脏危险指数 (CRI)主要用于预测非心脏手术后的心脏并发症，肺并发症危机评分也主要用于预测肺部并发症的危机 (Charlson并发症指数 );营养性预后指数 (PND主要从营养指标来预测术后并发症危机 ;急性生理学和慢性健康评估， (acufe physiology and chronic healthevaluation I， APACHE.)是应用 12个变量，加上年龄和原有健康状态两个因素，较为全面，但对危机组或高危机组病人的死亡常是估计过高的。4xxPOSSUM系统的产生背景POSSUM评分方法最初由 Copeland等于 1991年提出，用于预测外科手术患者术后死亡率和并发症率，并且可以比较不同医生、不同医院、不同地区之间医疗水平的差别。 Copeland等用了两年多时间，通过大量病例的回顾性及前瞻性研究，最初选定了 62个因素 (包括 48个术前生理因素和 14个手术严重性因素 )，应用多变量分析，确定了独立影响预测结果的 12个术前生理因素（表 1）和 6个手术严重性因素（表 2）。提出了死亡率和并发症率的生理学和手术严重度评分系统（ the physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity,POSSUM）。5xxPOSSUM评分系统的组成6xxPOSSUM评分系统的组成7xxPOSSUM评分系统的组成8xxPOSSUM评分系统的组成 表 3 Glasgow昏迷评分表9xxPOSSUM评分系统的组成10xxPOSSUM评分系统的具体计算方法11xxPOSSUM评分系统的具体计算方法 对于并发症的预测：计算公式为： R (1一 R)=-5.91+(0.16 生理学评分总分 )+(0.19 手术严重性评分总分 ) 对于病死率的预测：计算公式为： R (1-R)=-7.04+(0.13 生理学评分总分 )+(0.16 手术严重性评分总分 )12xxPOSSUM评分和其他评分系统比较13xxPOSSUM评分和其他评分系统比较到目前为止，国内外已经建立了很多种外科病人的危机评分系统，例如 :术前评分系统，包括 :美国麻醉学家协会分级标准 (ASA) , Goldman心脏危机指数 (CRI)，肺并发危机 Lawrence指数等。疾病严重度的生理学评分，包括 :急性生理学和以往健康评估 (APACHE )，简化急性生理学评分 (SAPS)，死亡率预测模型 (MPM)，多器官衰竭预测系统 (MOFPS)等。14xxPOSSUM评分和其他评分系统比较APACHE 系统在 1985被修改成为 APACH 系统，其中的急性病理生理性指标 (APS )被简化为12项，加上患者年龄及以往健康两个因素对患者预后进行评估。这种方法较 APACHE 操作起来更为简单，且结果更准确，但 APACHE 系统在实际应用中由于其对死亡率过高的估计也饱受批评。在临床应用中与 POSSUM评分比较时，它对术后死亡率的估计也不如 POSSUM评分准确 .15xxPOSSUM评分和其他评分系统比较Hardman指数 :源于对腹主动脉破裂 (以下简称 RAAA)的回归性分析，考查的内容是 5项术前变量 (年龄、血浆肌醉清除率、血红蛋白量、心电图、休克史 )。 Neary等在对 191例 RAAA术后患者的研究中发现POSSUM评分与 Hardman指数相比更具有临床价值。16xxPOSSUM评分和其他评分系统比较Surgical Risk Scale(简称 SAS);SAS对低危险率手术有不错的估计，但对高危组的估计还有待证实。17xxPOSSUM评分的临床应用价值18xxPOSSUM评分的临床应用价值主要体现在以下 3点 :(1)可用于同一等级范围内的手术预后的比较，避免原始死亡率及并发症率引起的误导。例如 :Copeland等曾对同一医院的 5位医生的 3006份病历进行调查，结果发现:5位医生病历的原始死亡率差别极大，最高可差将近 5倍。然而当上述资料经 POSSUM评分处理后，其预计死亡率在0.86% 1.06%之间，并无明显差别。19xx(2)POSSUM评分拥有其他评分所没有的手术严重程度评分部分，可以更准确体现不同手术对预测结果的影响。 而且 POSSUM评分经修改后，产生了仅含生理学评分的新评分系统，这种新评分系统可用于非手术治疗的患者的预后评估。20xx(3) POSSUM评分可指导治疗，使临床医生可以更明确地在手术治疗与保守治疗之间作出选择。21xxPOSSUM的应用22xxTekkis等于 2001年提出 : POSSUM评分系统对术后患者的整体预估与实际观察符合，但在分组中发现两种评分对年轻患者和择期手术患者的预估比实际结果高。例如， POSSUM评分的生理学部分最小积分为 12分，手术严重程度评分部分的最小积分为 6分，将二者代人 POSSUM评分回归公式可发现预测死亡率为 1%，显而易见，这在现实中几乎是不可能出现的。 POSSUM评分也不适用于儿科系统，只适用于 成人 。 由于 POSSUM评分只预测 术后 30d的死亡率与并发症率，所以 POSSUM评分不能预测超过 30d的死亡率与并发症率。23xx 饶忠等在对老年烧伤患者的总结性研究中提到：患者的生理学评分大于 24分时，可不急于手术治疗，应待全身状况改善后，以小面积、分次手术封闭创面；反之，可早期一次手术修复伤口。根据possum的生理学评分部分，我们可以在患者术前通过改善生理状态尽量降低生理学评分，同时我们还可以选择创伤小而有效的手术方式降低手术严重度评分，这样就能降低手术风险水平。以往对于生理状态较差的危重患者是否应该手术没有统一、客观的标准，不同医生之间的判定存在较大的差别，主观性很强，因此可以利用本评分方法对危重患者术前评分，当超过某一阈值时认为手术风险不能接受，无论对医生还是对患者都是一种客观、具有说服力的方法。在我们的临床工作中，常规对那些老年髋关节置换的患者进行风险评估，仔细检查，初步评分，如果患者的生理学评分非常高，possum预测死亡率在 3 以上时，我们应首先改善患者生理健康状态，然后再次评分，决定是否手术。手术中采用微创术式，缩短手术时间，减少术中出血。如果 possum预测死亡率在 10 以上，超过了保守治疗的死亡率时，我们会放弃手术而采用其他治疗方式。24xx病案分析患者 A，男性， 77岁。摔倒致右股骨颈骨折入院。 PE及辅助检查 : 神清， Bp ： 160 95 mmHg， P 84次 分 Hgb 157g L 血 wbc 10.61012 g L Bun 11.8mmol L Na 139mmol L k 3.9 mmol LEKG 正