年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南精粹课件幻灯

2007年中国 “慢性心力衰竭诊断治疗指南 ”精粹概念 n 心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症候群，为各种心脏病的严重阶段。心衰的患病率为 0.9%，其中男性为 0.7%，女性为 1.0%，按计算约有400万患者。流行病学n 病因中冠心病由 1980年的 36.8%上升至2000年的 45.6%，居各种病因之首，高血压由 8.0%上升至 12.9%，而风湿性心瓣膜病则由 34.4%下降至 18.6%。住院死亡率心衰（ 12.3%）也明显高于同期心血管病（ 2.6%），提示预后严重，其5年生存率与恶性肿瘤相仿。心衰死亡原因依次为泵衰竭（ 59%）、心律失常（13%）、猝死（ 13%）。病理生理机制n 导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。后者是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。在初始的心肌损伤以后，肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统（ RAAS） 和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，其长期和慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。治疗心衰的关键是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。一、心衰的各个阶段和防治措施 n 根据心衰发生发展的过程，可分为 A、 B、 C、 D四个阶段（表 1）。这种阶段划分提供了心衰从防到治的全面概念 ,又不同于 NYHA的心功能分级，是两种不同的概念。 二、心衰患者的临床评估 （一）心脏病性质和程度判断收缩性心衰的临床表现为：n （ 1）心室增大、左室收缩末容量增加和左室射血分数（ LVEF） 40%；n （ 2） 有基础心脏病的病史、症状和体征；n （ 3）可有心衰的症状和体征。根据临床症状 /体征可诊断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。心衰各个阶段和防治措施阶 段 A （ 前心衰阶段）n 对 象：高发危险人群（如有高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等），无心脏的结构或功能异常，无心衰症状 /体征n 防治措施： 预防：积极控制血压、血糖、血脂水平、戒烟，控制代谢综合征及多重危险因素 治疗： ACEI或 ARB心衰各个阶段和防治措施阶段 B(前临床心衰阶段 )n 已有结构性心脏病（如左室肥厚、心肌梗死等），无心衰症状 /体征，相当于NYHA I级n 继续阶段 A措施 ACEI、 受体阻滞剂适用于心肌梗死后或LVEF低下者， ARB用于不耐受 ACEI者，血运重建术、瓣膜置换或修补术等用于有适应证者心衰各个阶段和防治措施n 阶段 C（ 临床心衰阶段） 已有基础的结构性心脏病，过去或现在有心衰症状 /体征，相当于 NYHA 、 、 部分 级n 继续阶段 A、 B措施 常规应用利尿剂、 ACEI/ARB、 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂心衰各个阶段和防治措施阶段 D(难治性终末期心衰阶段 )n 有进行性结构性心脏病，积极内科治疗后休息时仍有症状，需要特殊干预n 继续阶段 A、 B、 C措施，特殊干预如左室辅助装置、超滤法或血液透析、正性肌力药物、心脏移植 慢性心力衰竭的诊断n 1病史和体征检查：可提供各种心脏病的病因线索。2二维超声心动图和多普勒超声：可用于心包、心肌或瓣膜疾病的诊断，定量或定性房室内径、室壁厚度和运动、心包、瓣膜与血管的结构，测量 LVEF等。可区分舒张功能不全或收缩功能不全，估测肺功脉压，还可为评估治疗效果提供客观指标。慢性心力衰竭的诊断n 3核素心室造影和核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、 LVEF和室壁运动，后者可诊断心肌缺血和心肌梗死。n 4 X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿和原有肺部疾病的信息。慢性心力衰竭的诊断 n 5心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害和心律失常等信息。 24小时动态心电图记录适用于有心律失常的患者。n 6冠脉造影：适用于有心绞痛、心肌梗死、需血运重建、或临床上疑为冠心病患者。 心功能不全程度的判断 n 1 NYHA心功能分级： 级，日常活动无心衰症状； 级，日常活动出现心衰症状（如气急、乏力）； 级，低于日常活动出现心衰症状； 级，在休息时出现心衰症状。此种分级和反映左室收缩功能的 LVEF并不完全一致。n 2 6分钟步行试验：能评定患者的运动耐力，且可预测预后。如 300m， 提示预后不良，液体潴留及其严重程度判断 n 对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重。 其他生理功能评估 n 1有创性血流动力学检查：适用于严重威胁生命，且对治疗无反应的泵衰竭患者。n 2血浆 脑钠肽（ BNP） 或 NT-proBNP测定：有助于心衰诊断和预后判断。可用于鉴别心原性和肺原性呼吸困难，BNP正常者基本可除外心源性。 NT-proBNP是 BNP激素原分裂后无活性的 N-末端片段，与 BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成而不是贮存的BNP释放，故更能反映 BNP通路的激活。血浆 NT-proBNP浓度 50岁以下成人 450pg/ml， 或 50岁以上 900pg/ml有助于诊断为急性心衰； 300pg/ml为正常，可排除心衰；治疗后降至 200pg/ml提示预后良好。其他生理功能评估n 3心脏不同步：房室不同步表现为心电图上 P-R间期延长，左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，室内传导阻滞表现为 QRS时限延长（ 120ms）。 不同步现象会严重影响左室收缩功能治疗效果评估 n NYHA心功能分级可用来评价心衰治疗后症状的变化，而 6分钟步行试验可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果 。疾病进展的评估可根据以下内容综合评价疾病进展：n （ 1）症状恶化（ NYHA分级增加）；n （ 2）需增加药物剂量或应用新药治疗；n （ 3）因心衰或其他原因住院治疗；n （ 4）死亡。其中死亡率是评估临床预后的主要指标，住院事件也具重要意义。预后的评定 n 有助于判断心衰预后和存活的临床参数有 ： LVEF下降、 NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动氧耗峰值减少、 QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高或估计肾小球滤过率 eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷等。一般治疗 n （一）去除诱发因素 需预防和治疗可致心衰发生和加重的因素，尤其是感染、心律失常（特别是快速心室率的房颤）、电解质紊乱和酸硷失衡、贫血、肾功能损害等。n （二）监测体重 如在 3天内体重增加 2kg以上，提示已有水钠滞留（隐性水肿）。调整生活方式 n 应限制钠盐摄入，轻度心衰患者控制在 2 3g/d，中到重度心衰应 2g/d。 须限制水摄入，伴严重低钠血症者（血钠 130mmol/L）， 液体摄入量应 2L/d。 宜低脂饮食，肥胖者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦者（心脏性恶病质），应给予营养支持。失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床状况改善后可在不引起症状情况下，进行适量体力活动。一般的患者可步行每日多次，每次 5 10分钟，酌情逐步延长步行时间。 心理和精神治疗 n 焦虑、压抑和孤独可引起心衰恶化，也是死亡的主要预测因素。应做好心理疏导，必要时可酌情应用抗抑郁药物。四、药物治疗 n （一）利尿剂 利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，也是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者只要有液体潴留的证据或原先有过液体潴留，均应给予利尿剂，且必需最早应用，因其缓解症状最为迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI） 或 受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与 ACEI、 受体阻滞剂联合应用。利尿剂n 襻利尿剂应作为首选，噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。通常从小剂量起始，如氢氯噻嗪 25mg/d、 呋噻米 20mg/d、 托拉塞米10mg/d， 逐渐加量。氢氯噻嗪 100mg/d已达最大效应，而呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制，如肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定，即以最小有效量长期维持。在长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的最可靠的指标。利尿剂n 长期应用利尿剂应严密观察不良反应的出现，主要有电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时。如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；如患者仍有持续液体潴留，则低血压很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并可短期应用能够增加肾灌注的药物如多巴胺。如果利尿剂的效果不佳，又无其他原因可解释，可能为利尿剂抵抗，此时常伴心衰症状恶化，处理对策为呋塞米静脉注射 40mg， 继以持续静脉滴注 10 40mg/h， 2种或 2种以上利尿剂联合应用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺 100 250g/min。血管紧张素转化酶抑制剂 ACEIACEI是 RAAS抑制剂中研究得最多和最为深入的药物。此类药通过抑制 RAAS和抑制缓激肽的降解、提高缓激肽水平而发挥治疗慢性心衰的作用。 ACEI是业已证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，公认为治疗心衰的基石。ACEI应用方法n 全部慢性心衰患者均必须应用 ACEI， 包括阶段 B无症状性心衰和 LVEF 40%50%者，除非有禁忌证或不能耐受。ACEI需终身应用。n 应用的方法：（ 1）采用临床试验中规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量；（ 2）从极小剂量开始，每 1 2周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用；ACEI应用方法n （ 3）起始治疗后 1 2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后应定期复查，如肌酐水平增高 30%，为预期反应，无需特殊处理，如肌酐增高 30% 50%，为异常反应， ACEI应减量或停用；n （ 4）不宜合用钾盐或保钾利尿剂。ACEI用于慢性心衰的剂量和用法 n 药物名称 起始剂量和用法 目标剂量和用法n 卡托普利 6.2