PSA筛查在前列腺癌PPT课件

PSA筛查在前列腺癌中的地位筛查在前列腺癌中的地位与争议热点与争议热点概况：概况：前列腺癌前列腺癌 是老年男性常见的恶性是老年男性常见的恶性 肿瘤肿瘤 。由。由于前列腺癌具有发病隐匿、病程较长、早于前列腺癌具有发病隐匿、病程较长、早期症状不典型等特点，使疾病的早期预防期症状不典型等特点，使疾病的早期预防、早期诊断和治疗面临严峻的考验。在过、早期诊断和治疗面临严峻的考验。在过去的去的 30年间，前列腺特异性抗原（年间，前列腺特异性抗原（ PSA）检）检测和测和 DRE的推广应用已经显著提高了前列腺的推广应用已经显著提高了前列腺癌的早期诊断率，使部分患者能够通过早癌的早期诊断率，使部分患者能够通过早期手术获得治愈机会，但同时存在的筛查期手术获得治愈机会，但同时存在的筛查准确率低、医疗资源浪费、过度诊断和过准确率低、医疗资源浪费、过度诊断和过度治疗等问题至今仍有争议。如何解读度治疗等问题至今仍有争议。如何解读 PSA筛查在前列腺癌的中的地位？筛查在前列腺癌的中的地位？PSA是前列腺癌最重要的标志物之一。正常是前列腺癌最重要的标志物之一。正常情况下主要局限于前列腺组织中，组织癌情况下主要局限于前列腺组织中，组织癌变时，大量变时，大量 PSA进入血液循环使血中进入血液循环使血中 PSA水水平升高。平升高。 PSA是前列腺组织特异性而非前列是前列腺组织特异性而非前列腺癌特异性抗原，检测时要考虑急性尿潴腺癌特异性抗原，检测时要考虑急性尿潴留、前列腺活检、膀胱镜检、直肠指检、留、前列腺活检、膀胱镜检、直肠指检、射精、经尿道手术等影响因素。射精、经尿道手术等影响因素。 PSA升高的诊断步骤升高的诊断步骤PSA4-10ng/ml DRE或 TRUS异常者活检DRE或 TRUS正常者F/T、 PSAD， PSAV都正常者，每三月复查上述指标 ,有异常者活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别 PIN者 1-3月后活检，活检前复查 PSA活检阴性者每三月复查PSA、 DRE, TRUS， 3个月后再活检F/T、 PSAD、 PSAV只要一项异常者就要活检活检阴性者三月复查 F/T、PSAD、 PSAV, PSA、 DRE有异常再活检活检阳性前列腺癌非典型增生或高级别 PIN者 1-3月后再活检PSA升高的诊断步骤升高的诊断步骤PSA10ng/ml穿刺活检活检阳性前列腺癌非典型 增生 或低级别 PIN者 1-3月后再活检 (连续两次病理阴性 , 3个月后复查 PSA，根据 PSA变化可多次穿刺 )活检阴性者每月复查 PSA， DRE， 1-3月后再活检目前，前列腺癌目前，前列腺癌 PSA筛查的价值已成为学术界争筛查的价值已成为学术界争论最多的热点问题之一。以论最多的热点问题之一。以 PSA为基础的筛查虽为基础的筛查虽显著提高了前列腺癌发现率，但多为进展缓慢、显著提高了前列腺癌发现率，但多为进展缓慢、侵袭性低、无临床症状的隐匿性前列腺癌，仅有侵袭性低、无临床症状的隐匿性前列腺癌，仅有少量因具有高侵袭性、发生转移而导致患者死亡少量因具有高侵袭性、发生转移而导致患者死亡。经筛查发现的经筛查发现的 23%42%的患者存在过度治疗，的患者存在过度治疗，增加了社会医疗负担，也给患者增加了不必要的增加了社会医疗负担，也给患者增加了不必要的痛苦和损伤。痛苦和损伤。为明确此问题，美国及欧洲分别进行了两项前瞻为明确此问题，美国及欧洲分别进行了两项前瞻性验证研究，但两研究得出的结论截然相反，从性验证研究，但两研究得出的结论截然相反，从而引发了人们对前列腺癌筛查价值的讨论。而引发了人们对前列腺癌筛查价值的讨论。美国预防服务特别工作组（美国预防服务特别工作组（ USPSTF）基于）基于以下原因质疑以下原因质疑 PSA筛查：筛查： PSA筛查对于减筛查对于减少前列腺癌致死率帮助甚微；少前列腺癌致死率帮助甚微； PSA筛查不筛查不能特异性诊断高侵袭性前列腺癌，并可能能特异性诊断高侵袭性前列腺癌，并可能带来心理及生理上的伤害，如过度诊断和带来心理及生理上的伤害，如过度诊断和过度治疗造成精神损伤；过度治疗造成精神损伤； 超声超声 引导的前引导的前列腺癌活检可导致血尿或感染；列腺癌活检可导致血尿或感染； 前列腺前列腺癌根治术可能引起癌根治术可能引起 尿失禁尿失禁 和和 阳痿阳痿 。 一些文献表明，局限性前列腺癌的一些文献表明，局限性前列腺癌的 5年存活年存活率高达率高达 99%,而广泛转移的患者仅为而广泛转移的患者仅为 31%,高高侵袭性前列腺癌早期常发生微小转移。虽侵袭性前列腺癌早期常发生微小转移。虽然然 PSA筛查不能改变前列腺癌的恶性程度，筛查不能改变前列腺癌的恶性程度，但使用但使用 PSA筛查对于前列腺癌的早期诊断有筛查对于前列腺癌的早期诊断有价值，可减少其死亡率。价值，可减少其死亡率。 PSA筛查可挽救前列腺癌患者的生命筛查可挽救前列腺癌患者的生命美国泌尿学会（美国泌尿学会（ AUA）的专家认为）的专家认为 PSA筛查可挽救前列腺癌患者的生命是毋庸置筛查可挽救前列腺癌患者的生命是毋庸置疑的。疑的。 USPSTF专家组成员并不包含泌尿肿专家组成员并不包含泌尿肿瘤学专家，可能低估了瘤学专家，可能低估了 PSA的筛查作用，而的筛查作用，而过度夸大了其筛查的危害。因此基于上述过度夸大了其筛查的危害。因此基于上述各种因素，对于各种因素，对于 PSA筛查的利与弊尚未得出筛查的利与弊尚未得出明确的结论，学者们再一次对明确的结论，学者们再一次对 PSA筛查的合筛查的合理性和准确性进行了深度的争论。理性和准确性进行了深度的争论。 两项最重要的相关研究：两项最重要的相关研究：美国的美国的 PLCO研究研究欧洲的欧洲的 ERSPC研究研究这两项研究结果的发表已成为人们评价这两项研究结果的发表已成为人们评价PSA筛查利与弊最主要的理论依据。筛查利与弊最主要的理论依据。 PLCO研究研究 ： (由美国国立癌症研究所由美国国立癌症研究所 (NCI)承担，全美承担，全美 10家研究中心参与家研究中心参与 ) 此研究共纳入此研究共纳入 76693例受试者，在随访例受试者，在随访 13年年后统计数据发现：筛查组和对照组的前列后统计数据发现：筛查组和对照组的前列腺癌累积发病率分别是腺癌累积发病率分别是 11%和和 9.9%,两组患两组患者的年龄、既往者的年龄、既往 PSA检测结果和伴随疾病均检测结果和伴随疾病均无明显差异。这个结果可能提示无明显差异。这个结果可能提示 PSA筛查未筛查未能使患者获益，但该研究受限于入组黑非能使患者获益，但该研究受限于入组黑非洲裔和家族性患者比例过少、筛查组活检洲裔和家族性患者比例过少、筛查组活检比例比例 50%等等因素影响，还有待进一步研究加以论证。因素影响，还有待进一步研究加以论证。 ERSPC研究研究 ： 欧洲欧洲 7个国家参与个国家参与 此研究纳入了此研究纳入了 7个国家的个国家的 182160例受试者，在随例受试者，在随访访 11年后发现，年后发现， 4个国家的筛查组转移性前列腺癌个国家的筛查组转移性前列腺癌的累积发病率为的累积发病率为 0.67%,而对照组为而对照组为 0.86%.其中瑞其中瑞典单中心的数据显示典单中心的数据显示 PSA筛查明显将前列腺癌死筛查明显将前列腺癌死亡率从亡率从 0.9%降至降至 0.5%.此项研究结果表明大部分此项研究结果表明大部分前列腺癌患者可从前列腺癌患者可从 PSA筛查中获益，并可减少前筛查中获益，并可减少前列腺癌患者的死亡率。因此，该研究结果与列腺癌患者的死亡率。因此，该研究结果与 PLCO研究存在差异，证实了应用研究存在差异，证实了应用 PSA筛查前列腺癌可筛查前列腺癌可能为患者带来明显生存获益，而与之相比所带来能为患者带来明显生存获益，而与之相比所带来的危害则微不足道。的危害则微不足道。 是否进行前列腺癌是否进行前列腺癌 PSA筛查的问题是如何筛筛查的问题是如何筛查及针对哪些人群进行筛查美国查及针对哪些人群进行筛查美国 Julia H.Hayes教授汇总研究刊登于教授汇总研究刊登于 JAMA 的的综述中推荐综述中推荐 PSA筛查应主要用于：筛查应主要用于： 年龄年龄 55-69岁患者；岁患者； 正常情况下每隔一年筛查正常情况下每隔一年筛查 1次；次； 同时需综合考虑组织活检因素并密切随访同时需综合考虑组织活检因素并密切随访。 一项新的研究结果显示，前列腺根治性切一项新的研究结果显示，前列腺根治性切除术后检测到除术后检测到 PSA水平升高，早期进行治疗水平升高，早期进行治疗虽然会减少疾病的复发转移风险，但是即虽然会减少疾病的复发转移风险，但是即使没有进行解救治疗，许多患者在出现转使没有进行解救治疗，许多患者在出现转移性疾病的临床表现之前就死于其他原因移性疾病的临床表现之前就死于其他原因。研究显示，在初始治疗。研究显示，在初始治疗 5年和年和 10年年 PSA水水平增加的前列腺癌患者中，分别有至少平增加的前列腺癌患者中，分别有至少9.1%和和 15.6%的患者在一生中并未出现转的患者在一生中并未出现转移。因此，过度检查和过度治疗对一部分移。因此，过度检查和过度治疗对一部分患者是不利的。医生必须权衡进行患者是不利的。医生必须权衡进行 PSA筛查筛查早期发现疾病复发和过度治疗可能带来的早期发现疾病复发和过度治疗可能带来的潜在危害之间的利弊。潜在危害之间的利弊。我国前列腺癌我国前列腺癌 PSA筛查现状及应用前景筛查现状及应用前景我国人群前列腺癌的发病率远低于欧美国我国人群前列腺癌的发病率远低于欧美国家，这可能与种族差异、家，这可能与种族差异、 PSA筛查和前列腺筛查和前列腺穿刺活检技术未普遍开展有关。由于我国穿刺活检技术未普遍开展有关。由于我国医疗条件相对落后，多数前列腺癌患者出医疗条件相对落后，多数前列腺癌患者出现症状后才到医院就诊，确诊时已处于疾现症状后才到医院就诊，确诊时已处于疾病晚期，严重影响诊治疗效和患者预后。病晚期，严重影响诊治疗效和患者预后。因此，提高精准的肿瘤诊断方法，实施有因此，提高精准的肿瘤诊断方法，实施有效的肿瘤预防手段，发展肿瘤防治体系迫效的肿瘤预防手段，发展肿瘤防治体系迫在眉睫。因而，在眉睫。因而， PSA筛查可能是前列腺癌早筛查可能是前列腺癌早期防治的最佳选择。期防治的最佳选择。中华医学会泌尿外科分会制定的中华医学会泌尿外科分会制定的 中国前列中国前列腺癌诊断治疗指南腺癌诊断治疗指南 2011版版 建议：建议： 年龄年龄 50岁的男性；岁的男性； 有下尿路症状的男性患者应进行常规有下尿路症状的男性患者应进行常规 PSA筛查和直肠指诊（筛查和直肠指诊（ DRE）；）； 对有前列腺癌家族史的患者应从对有前列腺癌家族史的患者应从 45岁开始岁开始定期检查、随访；定期检查、随访； 对对 DRE异常、有临床症状或影像学异常的异常、有临床症状或影像学异常的患者应进行患者应进行 PSA筛查，综合考虑必要时可行筛查，综合考虑必要时可行前列腺组织活检。前列腺组织活检。 PSA筛查仍存在许多缺陷：由于隐匿性前列腺癌筛查仍存在许多缺陷：由于隐匿性前列腺癌无症状，也不会危及生命，目前尚不能明确接受无症状，也不会危及生命，目前尚不能明确接受治疗者是否比不接受治疗者生存时间更长；筛查治疗者是否比不接受治疗者生存时间更长；筛查及治疗带来的一些副反应却对患者造成了危害。及治疗带来的一些副反应却对患者造成了危害。研究显示，研究显示， 23%-42%检出的癌症是过度诊断的检出的癌症是过度诊断的，预计在没有经筛查的情况下，根据诊断时的预，预计在没有经筛查的情况下，根据诊断时的预期寿命及肿瘤的自然病程，且生存期内也不出现期寿命及肿瘤的自然病程，且生存期内也不出现相关临床问题，而伴随对前列腺癌积极治疗产生相关临床问题，而伴随对前列腺癌积极治疗产生的泌尿功能、性功能和肠道功能障碍却对生活质的泌尿功能、性功能和肠道功能障碍却对生活质量产生了不良影响。另外，缺乏足量相关的筛查量产生了不良影响。另外，缺乏足量相关的筛查效果数据，使得效果数据，使得 PSA筛查的成本效益较难统计。筛查的成本效益较难统计。因此，对因此，对 PSA筛查的益处仍谨慎地较难确定。筛查的益处仍谨慎地较难确定。 为减少为减少 PSA筛查的潜在危害，建议：筛查的潜在危害，建议： 筛查人群年龄在筛查人群年龄在 55-69岁；岁； 可每可每 2年进行一次年进行一次 PSA筛查；筛查； 可考虑提高可考虑提高 PSA活检阈值；活检阈值； 对低危人群可定期检查、随访。目前对对低危人群可定期检查、随访。目前对PSA筛查的利与弊尚未有明确的定论，但研筛查的利与弊尚未有明确的定论，但研究者仍对其进行着不懈的探索。究者仍对其进行着不懈的探索。 小小结结PSA筛查对前列腺癌的早期诊断和术后评估的确筛查对前列腺癌的早期诊断和术后评估的确发挥了重要作用；发挥了重要作用；PSA筛查为部分高危患者带来的生存获益以及过筛查为部分高危患者带来的生存获益以及过度检查给患者带来各方面的负担均不容忽视；度检查给患者带来各方面的负担均不容忽视；综合考虑患者自身、社会、经济、人文等多方面综合考虑患者自身、社会、经济、人文等多方面因素，提高因素，提高 PSA筛查技术筛查的准确性、筛选最筛查技术筛查的准确性、筛选最佳受试群体