心衰指南药物治疗的亮点及伊伐布雷定在心衰治疗中的地位ppt课件

2012ESC心衰指南药物心衰指南药物治疗的亮点治疗的亮点无症状 症状性 NYHA心功能分级与死亡风险冠心病 高血压 瓣膜病原发性心肌病Class I Class II Class IVClass III既往心梗糖尿病合并高血压既往心衰住院史临床稳定期 临床上难治性、反复住院治疗的心衰死亡 率 无症状轻度 中度 严重20% /5 年 25% / 5 年 50% / 1 年NYHA心力衰竭是心脏病治疗的最后战场-Braunwald新指 南内容l 定义及诊断l 影像学检查在心衰评估中的应用l 其它检查l 预后评估l 药物治疗l 其他疾病的治疗l 急性心力衰竭l 心力衰竭 患者的影像学评估二维超声心动图及多普勒超声X线胸片心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检心力衰竭患者的其他检查评估其他生理功能评价 有创性血流动力学检查： 如漂浮导管血液动力学的监测 ，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。 血浆脑钠肽 (BNP) 测定： 有助于心衰诊断和预后判断。 CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆 BNP水平均升高。 BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难， BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平 BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。 心脏不同步： 心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。 心力衰竭患者的预后评估（ 1）心功能不全的程度判断 （ NYHA心功能分级）根据患者自觉的活动能力划分为四级 : 级 :日常活动无心衰症状 级 :日常活动出现心衰症状 级 :低于日常活动出现心衰症状 级 :在休息时出现心衰症状心力衰竭患者的预后评估（ 2）根据 LVEF的预后评估LVEF具有较强的预后评估价值，是心衰临床试验患者入选必不可少的指标之一LVEF是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一反映左室收缩功能的 LVEF与 NYHA心功能分级并非完全一致 心力衰竭 患者的预后评估（ 3）心功能不全的程度判断6分钟步行试验重度心衰： 450 m新指 南内容l 定义及诊断l 影像学检查在心衰评估中的应用l 其它检查l 预后评估l 药物治疗l 其他疾病的治疗l 急性心力衰竭l 心力衰竭的 标准治疗 药物利尿剂 ( 类， A级 )利尿剂是 惟一 能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者， 均应给予 利尿剂 (I类， A级 )。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状 最迅速 ，数小时或数天内即可发挥作用，而 ACEI、 受体阻滞剂则需数周或数月。利尿剂是症状性心衰治疗的 基石 。心力衰竭的 标准治疗 药物血管紧张素转换酶抑制剂 ( 类， A级 )全部 慢性心衰患者必须应用 ACEI，除非有禁忌证或不能耐受， ACEI须终身应用。ACEI一般与利尿剂 合用 ，如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与 受体阻滞剂 用有协同作用。心力衰竭的 标准治疗 药物 受体阻滞剂 ( 类， A级 )所有 慢性收缩性心衰、包括无症状性心衰或 NYHA I级的患者 (LVEF40 )，均必须应用 受体阻滞剂，且需 终身 使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA IV级心衰患者需待病情稳定 (4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定 )后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和 ACEI的基础上加用 受体阻滞剂。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。必须从 极小剂量开始 ， 每 2 4周 剂量加倍。 受体阻滞剂的禁忌症 禁用 II III度房室传导阻滞 病窦综合征 显著的心动过缓 AHF 心源性休克 慎用 孕妇和哺乳期妇女 支气管哮喘 II型糖尿病 周围血管病心力衰竭的 标准治疗 药物醛固酮受体拮抗剂 ( 类， B级 ) 醛固酮有 独立于 Ang 和 相加于 Ang 的对心肌重构的不良作用 , 特别是对心肌细胞外基质。短期使用 ACEI或 ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现 “ 醛固酮逃逸现象 ”。如能在 ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。心力衰竭的 标准治疗 药物醛固酮受体拮抗剂 ( 类， B级 ) 适用于中、重度心衰 (NYHA- 级 )患者 ,AMI后并发心衰，且 LVEF 40%的患者亦可应用。主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在 176.8(女性 ) 221.0(男性 ) mol /L以下，血钾低于5.0 mmol/L。螺内酯起始剂量 10 mg/d,最大剂量为 20mg/d,酌情亦可隔日给予。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐， ACEI减量。新指南 亮点之一 ：醛固酮拮抗剂用于症状轻微(心功能 级 )心衰患者 EMPHASIS-HF试验证实，该药可使 心功能（ NYHA） 级 心衰患者主要复合终点 (心血管死亡和因心衰住院 )显著降低。 最近又发表了该研究五个高危人群亚组的分析结果：主要复合终点依普利酮组均显著降低，此种获益持续至出院后 6个月。 各亚组高钾血症 ( 5.5mmol/L)发生率显著增高，但严重高钾血症 ( 6.0mmol/L)发生率未见显著增加，提示在心功能 (NYHA) 级人群中长期应用依普利酮不仅有益，而且是安全的。 心力衰竭 可以考虑 的治疗药物 地高辛（ b/B ）减慢心室率首选，可用于的症状的心衰 LVEF40 的窦性心律者； 长链 n-3多不饱和脂肪酸（ n-3PUFA， b/B ），较小治疗作用，对心衰没有影响； 肼苯达嗪和硝酸酯类联用（ b/B ）疗效不确定。心力衰竭 可以考虑 的治疗药物地高辛 (a 类， A级 )可明显改善症状，减少住院率， 提高运动耐量，增 加心 排血量。药理作用：正性肌力作用负性传导作用兴奋迷走神经地高辛是正性肌力药中 惟一的 长期治疗 不增加 死亡率的药物。心力衰竭 不建议 使用的药物（ 益 处未能被 证实） Statins（他汀类药物） 既往研究尽管证实其在动脉粥样硬化性疾病中的益处，但相关研究均排除心衰受试者； 在慢性心衰受试者的研究中未能证实他汀治疗的益处 Renin inhibitors（肾素抑制剂） Aliskiren，阿利吉仑， 不建议作为 ACEI或 ARB的替代性治疗 Oral anticoagulants（口服抗凝药） 非房颤患者 中，与安慰剂或阿司匹林相比， 口服抗凝药物 未 能证实可降低发病率 -死亡率对心力衰竭 可能有害 的治疗（或联合治疗） 推 荐 推荐类别 证 据水平格列 酮类 不 应 使用，因 为该类药 可引起心衰加重并增加心衰住院的 风险 III A大多数 CCB（除了氨 氯 地平和非洛地平外）不 应 使用，因 为其有 负 性肌力作用和能引起心衰加重 III B非甾体 类 抗炎 药 和 COX-2抑制 剂 应 尽可能避免，因 为 其可引起水 钠 潴留、 肾 功能 恶 化和心衰加重 III B不推荐 ARB（或 肾 素抑制 剂 ）加到 ACEI与 MRB的 联 合方案 中，