社会保障学第五章

第五章 医疗保险本章主要内容 医疗保险的实施原则与复合功能 医疗保险的实施范围 医疗保险的供求趋势与基本医疗保险界定 医疗保险基金的财务机制与道德风险规避 医疗保险支付制度 医疗保险费用约束机制一、医疗保险的实施原则与复合功能医疗保险 广义的医疗保险如健康保险（ Health Insurance ）狭义的医疗保险如社会医疗保险医疗保险 商业医疗保险社会医疗保险（一）社会医疗保险的界定医疗保险概念之间的关系社会医疗保险疾病保险Medical Insurance 商业医疗保险健康保险Health Insurance （二）社会医疗保险的特点 社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征 社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种 社会医疗保险费用必须专款专用 社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制（三）社会医疗保险的实施原则 社会医疗保险的待遇一般实行 机会均等原则 建立社会医疗保险基金的专款专用制度 遵循 “危险共同分担 ”的保险机理社会医疗保险待遇方面的机会均等原则： （ 1）医疗资源的筹集以收入为基础，而与个人健康水平分离； （ 2）医疗资源的分配以需求为基础，而与支付能力分离（四）社会医疗保险的复合性功能 促进生产力提高 缓解贫困，促进社会公平 促进国家整体发展（五）多层次的医疗保障体系 多层次医疗保障体系的结构与功能项 目 组织 主体 性 质 对 象 资 金来源 财务 机制基本医疗 保 险劳动 和社会保障部 门社会保 险 全体 劳动者用人 单 位和个人统账结 合 公共 卫生服 务卫 生部 门 公共福利 全体公民 政府 财 政 单 向支付补 充医疗 保 险用人 单 位 单 位福利 单 位 职 工 福利基金或 单 位税后利 润单 向支付职 工医疗 互助单 位工会 互助保 险 单 位 职 工 单 位 职 工个人双向收付医 疗 救助民政部 门 社会救助 贫 困者或受灾者财 政和社会捐 赠转 移支付中国现阶段多层次医疗保障制度商业健康保险医疗保障制度特殊人群医疗保障计划农村合作医疗公务员医疗补助补充医疗保险 基本医疗保险医疗保险制度大额医疗费用互助医疗救助商业医疗保险的运作特征： 保障范围以治疗性医疗服务为主 承保项目范围一般是疾病风险概率相对容易测算且往往是人群中风险概率相对较小的疾病 与疾病谱相对一致，针对经济承受能力相近的特定人群的特定风险设计险种 对每一险种的病种都有严格的限定，且特别强调每一险种的最高偿付额度 若没有特别的政府委托，一般不承担社会义务二、医疗保险的实施范围 社会医疗保险的实施范围包括两个方面： 承保的人群范围 承保的医疗服务项目范围（一）社会医疗保险承保的人群范围的选择原则 尽量满足被保险人对医疗的基本需求 考虑被保险人对卫生服务利用的可能性和可及性 从世界范围看，大多数工业化国家的医疗保险制度，要么是法定的社会医疗保险，要么是全民医疗服务。城镇职工基本医疗保险发展情况年份 总 参保人数（万人）其中在 职职工（万人）离退休人 员（万人）医保基金收入（ 亿 元）医保基金支出（ 亿 元）1999 2065 1509 556 24.5 16.52000 3787 2863 924 170 1242001 7286 5471 1815 383.6 224.12002 9401 2003 109022004 1141 183资料来源：劳动和社会保障部社会保险事业管理中心编： 中国社会保险年鉴（ 2004） ，历年 劳动和社会保障公报 有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向： 第一种观点认为享受医疗服务是公民的基于生存权之上的一项基本权利。 第二种观点则认为医疗服务不应与其他普通商品区别对待。 第三种观点则认为每个国民都有权利得到某一低水平的医疗保健，超出其上的较高层次的医疗保健则实行市场化的付费制度。三、医疗保险的供求趋势与基本医疗保险界定（一）医疗费用与医疗保险费用膨胀及其原因 医疗费用与医疗保险费用呈急剧膨胀态势 典型国家的医疗费用情况 我国医疗费用的实际情况 未来 40年我国医疗费用情况权威预测 导致医疗费用和医疗保险费用膨胀的因素世界范围内，医疗费用与医疗保险费用的膨胀态势 1992年，德国卫生保健费用占国内生产总值的 13.3%。 1998年，日本国家财政的 15%用于补贴医疗费用的支出。 1999年，加拿大在医疗保健上的开支创纪录地达到 860亿加元（相当于 590亿美元，比 1998年增长了 35.1%） 我国 19781997年城镇医疗卫生费用情况 项目年份 保障人数（万人）其中离退休 费 用（万人）医 疗 保障 费 用（ 亿 元）其中大病 统 筹费 用（ 亿 元）人均医 疗费用（元）人均医 疗费比上年增 长1978 28.3 38 1980 36.4 45 1985 1637 64.6 72 1988 15304 2044 183.4 120 1989 15695.7 2160.5 224.4 143 19.21990 16038.7 2251 268.6 167 16.81991 15673.7 2367 315.0 190 13.81992 17044.4 2515.5 372.7 219 15.31993 17273.2 2689 461.0 1.2 267 21.91994 17523.0 2854.5 561.2 2.8 321 20.21995 17682.1 3011.5 660.7 6.9 374 16.51996 17774.6 3152.9 737.0 15.2 415 11.01997 17817.5 3281.2 797.1 23.4 447 7.71998 17781.5 3472.2 834.0 53.3 469 4.9资料来源： 19781997年全国城镇医疗卫生费用情况未来 40年我国卫生总费用的增长幅度的权威预测 世界银行预测，到 2010年，卫生总费用占国内生产总值的比例可达 5%，到 2030年，可达到 7%。 若考虑医疗服务利用率和单位成本变化等因素，到 2010年，卫生总费用占国内生产总值的比例将达到 10%， 2030年将达到 25%。 国内学者预测，到 2000年，卫生总费用占国内生产总值的比例为 4.1%4.3%， 2010年的比例将为 5%6%， 2030年的水平将是 24%。导致医疗费用和医疗保险费用膨胀的因素 人均收入水平提高 人口总量增长和人口结构的变化 疾病谱和死因构成的变化 医疗科技进步 医患双方道德风险诱致（二）医疗保障水平与基本医疗保险的界定 其一， “基本医疗 ”是个相对范畴，其内涵和外延具有阶段性、地域性与动态性 其二，基本医疗的内容受医学科技发展水平及受保人群疾病谱变动的影响，处于动态演进过程中 其三，基本医疗的实施范围与保障水平受到国家、用人单位和职工个人的经济承受能力的制约 其四，由于医疗保险行业的特殊性以及存在多个利益主体，涉及许多伦理道德方面的价值判断问题 基本医疗保险标准的界定： “三性 ” 一是必需性，即这些医疗保健是提高国民健康不可或缺的 二是有益性，即医疗保健措施在医学上被证明对提高和改善人体健康有益 三是经济性，即在对医疗保健项目进行分类的基础上，评估同类产品或服务的成本收益率 在实际操作中，上述 “三性 ”的界定主要围绕两个问题展开：医疗保险基金支付的可能性和技术提供的可能性。基本医疗保险主体的界定： 基本医疗主体的界定涉及：出资者、医疗保险享受者、医疗服务提供者、医药品的生产商和经销商、社会医疗保险管理机构及政府等多方面的权益关系。 是一种基于伦理学、医学、社会学和经济学等基础上的一种公共选择过程。 在实践中，基本医疗主体的界定除取决于必需性、有益性和经济性这三个衡量标准之外，还取决于有关各方力量对比的状况基本医疗保险内容的界定 基本药物 基本技术 基本服务 基本费用基本医疗保险的用药范围 基本医疗保险的用药范围，主要采用 基本医疗保险药品目录 进行管理。 我国目前实施的医疗保险制度改革方案中把 “药品目录 ”中的药物分为两大类，并给予不同的报销政策。 可报销的基本药物，也称 “甲类目录 ”； 部分报销的基本药物，也称 “乙类目录 ”基本医疗技术 基本医疗技术是指为诊断和治疗疾病所必需的适宜医学技术，包括在临床诊断和治疗的技术服务项目、技术手段和技术装置与卫生材料。 根据诊疗技术的应用范围、成熟程度以及成本高低，分别制定不同的报销政策，纳入或部分纳入基本医疗保险的报销范围。基本医疗服务 基本医疗服务是指保证诊断、治疗疾病所必需的、适宜的医疗服务以及与医疗技术活动直接相关的就诊环境、病房条件等辅助性服务设施。 基本服务中的主要项目是床位费，它以综合医院普通病房的平均床位费为标准，此标准及其以下的床位费用纳入基本医疗保险基金支付范围。基本医疗费用 基本医疗费用是基本医疗的经济学综合指标。 参保职工按照基本药物、基本诊疗技术、基本服务以及基本医疗生活设施规定所发生的医疗费用，按照有关的报销办法，如起付线报销标准、按比例共付额、年度医疗保险最高支付限额 (即所谓 “封顶线 ”)等，综合确定基本医疗费用支付额。四、医疗保险基金的财务机制与道德风险规避（一）社会医疗保险财务机制的选择标准 “效率基准 ” “公平基准 ”效率