狂犬病暴露与处置几个问题

狂犬病暴露与处置几个问题剖析张文生l狂犬病暴露分级l暴露伤口处理l疫苗接种狂犬病暴露分级l 狂犬病病毒是严格的嗜神经性病毒，对其他细胞和组织不敏感，在横纹肌细胞内仅能极少量缓慢繁殖l 狂犬病病毒一般不侵入血液，不能形成病毒血症l 狂犬病病毒对热、 紫外线 、日光、 干燥 的抵抗力弱一、狂犬病暴露分级l 表皮层包括角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层和基底细胞层， 无神经 、血管和肌细胞l 真皮层分为乳头层、乳头下层和网状层， 有神经 、肌肉、毛细血管、淋巴管，及皮肤附属器l 皮下组织又称皮下脂肪组织， 含有丰富的神经、血管、淋巴管l 粘膜与皮肤结构不同， 有丰富的感觉神经末梢一、狂犬病暴露分级狂犬病毒能否入侵神经是判断风险的基本依据，决定暴露级别一、狂犬病暴露分级l 暴露分级标准l 级暴露：接触或喂养动物，完好的皮肤被舔l 级暴露：裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤l 级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口或粘膜被污染 狂犬病暴露预防处置工作规范（ 2009年版）以感染病毒的可能性作为分级依据，较为严格，确保万无一失l 级暴露 裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤l 有划痕或齿印l 有感觉，酒精擦拭有刺痛（ 1小时内）l 有疼痛感，有血痕，未出血l 级暴露判断 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口或粘膜被污染l 自然渗血或流血l 粘膜或伤口接触动物唾液l 开放性伤口一、狂犬病暴露分级贯穿伤：伤及表皮和真皮，表现为疼痛和出血撕裂伤：不规则的开放性伤口，皮下组织暴露l 仍无法明确二级和三级暴露时，可参考致伤动物状态和致伤部位l 动物类型：流浪犬猫、家养犬猫l 动物状态：狂躁型犬猫、淡漠型犬猫、正常犬猫l 致伤部位：头面颈部 、上肢、下肢 、躯干一、狂犬病暴露分级l 几个问题l 未裸露的皮肤被轻咬，但有痕迹，属于几级？l 有划痕的皮肤被舔，属于几级？l 怎样理解粘膜被污染？暴露伤口处理l 狂犬病病毒可从带有病毒动物的唾液侵入伤口，缓慢繁殖 4-6天后侵入周围神经l 狂犬病病毒易被 强酸 、 强碱 、 甲醛 、 乙酸 、 乙醚 、 乙醇、 碘 制剂、肥皂水 及其他表面活性剂灭活l 市售的狂犬病毒消毒液尽管多含有苯扎溴按（新洁尔灭）、葡萄糖酸氯己定（洗必泰）等表面活性剂及杀菌抗菌剂，但绝不能替代充分的伤口冲洗二、暴露伤口处理l 伤口冲洗： 用 20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少 15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。 l 消毒处理： 彻底冲洗后用 2-3%碘酒（碘伏）或者 75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。二、暴露伤口处理 狂犬病暴露预防处置工作规范（ 2009年版）l 以下几种情况冲洗和消毒方法必须相同吗？l 级暴露伤口l 粘膜暴露l 贯穿性伤口l 撕裂性伤口二、暴露伤口处理l 几个需要注意的问题l 肥皂水、碘制剂、酒精的使用l 预防伤口感染，清创、缝合、引流、包扎注意事项l 注意血管、神经、肌腱断裂，以及五官、会阴损伤，建议先到专科医院处理，附处理建议二、暴露伤口处理l 被动免疫制剂l 鸡胚细胞疫苗和 Vero细胞疫苗同样安全有效，初次免疫后产生的免疫记忆可持续存在 世界卫生组织关于狂犬病疫苗的意见书l 按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂l 注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射 狂犬病暴露预防处置工作规范 （ 2009年版）二、暴露伤口处理l 使用被动免疫制剂须注意l 彻底冲洗和消毒伤口后使用l 严格按体重计算使用剂量l 远离疫苗注射部位l 禁止注入血管l 避免注射过浅二、暴露伤口处理疫苗接种l 目前国产犬用疫苗均为减毒活疫苗，存在引起动物狂犬病的潜在危险 兽用狂犬疫苗研究进展l 尽管我国加强了对兽用疫苗的管理，但是现在的产品，包括免疫原性、安全性、质量可控性等方面仍然存在许多问题 关于国内兽用狂犬病疫苗市场的调研研究三、疫苗接种无论动物是否接种了疫苗，人暴露后均应接种l 两种免疫程序（ 5针法和 2-1-1法）的安全性和免疫原性无统计学差异 不同免疫程序人用狂犬病疫苗安全性和免疫原性观察l 治疗性疫苗启动后，不再推荐再次使用狂犬病人免疫球蛋白，因为会妨碍主动免疫的充分表达 狂犬病人免疫球蛋白说明书l 接种首针狂犬病疫苗 7天内（含 7天）仍可注射被动免疫制剂；不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂 狂犬病暴露预防处置工作规范 （ 2009年版）三、疫苗接种建议使用被动免疫制剂者，采用 5针法疫苗接种程序l 三角肌中上部是安全、方便、可行的注射部位，疼痛反应轻 ;下部注射疼痛反应重，应避免在此注射 三角肌注射部位的选择和安全性探讨三、疫苗接种l 疫苗的主要成分是灭活狂犬病毒，在激发机体的免疫应答过程中释放的生物活性活性介质，以及疫苗中残存的化学物质和异性蛋白等，可能会引起发热、皮疹、无力、胃肠道反应等不良反应，通常会自行消退l 注射局部出现的红肿、疼痛、硬结等，通常是由于注射操作导致的应激性炎症反应