第七章社会医疗保险基金管理

第七章 社会医疗保险基金管理1本章主要学习内容：n 社会医疗保险基金管理 概述 ；n 社会医疗保险基金 征缴管理；n 社会医疗保险基金 支出管理；n 社会医疗保险基金 财务管理；n 社会医疗保险 基金监督。2第一节 社会医疗保险基金管理概述1、社会医疗保险基金的特点n 强制性：不同于商业医疗保险的自愿选择；n 共济互助性：n“我为人人，人人为我 ”，n损失分摊。n 公益福利性。32、社会医疗保险基金管理的意义n 保证社会医疗保险制度的正常运行；n 保证医疗保险制度的可持续发展；n 减轻政府的经济负担；n 促进社会经济发展。43、社会医疗保险基金管理的原则（ 1）集中管理；（ 2） 政事分开 ， 基金管理和行政管理分开；（ 3）纳入财政专户，专款专用；（ 4）收支两条线管理；（ 5）收支平衡；（ 6）效率原则，要有效地使社会医疗保险基金发挥最大的效益。54、社会医疗保险基金管理的主要内容n 基金征缴 和 稽核管理 ；n 医疗费用 支付管理 ；n 社会医疗保险基金 财务管理 ；n 社会医疗保险基金 风险管理 ；n 社会医疗保险基金 监督管理 。65、医疗保险基金管理的任务（ 1）贯彻执行国家法律、法规和方针、政策；（ 2）依法筹集和使用基金；（ 3）建立健全各项管理制度；（ 4）做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作；（ 5） 纳入专户，收支两条线管理，专款专用 ；（ 6）建立健全行政监督、审计监督和社会监督机制。7第二节 社会医疗保险基金征缴管理1、社会医疗保险基金征缴管理的基本要求n 按时足额征缴；n 单位和个人的义务，医保经办机构的权利，权利和义务是对等的，应保尽保，应收尽收。n 服务方便快捷；n 划拨准确及时；n 协调医疗支付。82、社会医疗保险基金征缴程序（ 1）参保管理1）参保登记 ：单位在 依法成立 30日之内 ，持相关证件到当地社保经办机构进行参保登记。 参保登记需提供的材料：n 单位专管员填写 社会保险登记表 （需盖单位公章）；n 工商营业执照（或批准成立批文）复印件；n 国家质量技术监督局颁发的组织机构代码证。 9 参保登记的程序n 单位专管员向保险关系业务窗口 提交资料；n 社保部门核实资料 ，符合条件的在 5个工作日内发放 社会保险登记证 ；n 单位凭 社会保险登记证 到所属的地税分局办理缴费等相关手续。2）医疗保险经办机构受理；103）参保信息变更 参保人员增减变动程序： n 单位专管员填写 参加社会保险 增员表 或 参加社会保险 减员表 （一式两份，需盖单位公章）；n 有关 接收、调动、解除通知书复印件；n 相关 员工身份证复印件。11 社会保险关系转移程序n 转入： 被保人先到参保地的社会保障部门领 社会保险转移接收函 ，方可给予转入。n 转出：n 参保人到转入地社保机构开具 社会保险接收函 （包括转入地社保机构的开户银行、帐号等）；n 参保人携 社会保险收函 及社会保险关系（基金）申请转移表 （原单位盖章，或本人签名确认）、身份证原件和复印件到原经办的社会保障部门办理社会保险关系及个人账户转移手续。12（ 2）缴费管理1）用人单位申报缴费基数 ： 单位在每年 5月至6月，根据本单位职工上年度月平均工资收入，向经办社保部门申报下一年度缴费工资，缴费工资经社保部门核定后原则上一年不变。2） 核定缴费基数 ；3） 明确缴费时限 ；4）征缴医疗保险费；5）确定医疗保险待遇。133、社会医疗保险基金征缴稽核管理（ 1）基金征缴稽核的意义n 防止参保逆向选择；n 防止单位和个人少报、漏报缴费基数的行为，保证医疗保险费足额征收；n 切实维护广大参保人员的合法权益。14（ 2）基金征缴稽核的内容n 参保稽核 （不参保行为、选择参保行为、投机参保行为、参保信息变更的真伪性等）；n 缴费稽核 （缴费基数、实际退休人员人数、按时足额性、欠费和补缴情况）；n 其他稽核 （公开透明度、冒名顶替、单位经办截留医疗保险费等情况）。15（ 3）基金稽核的程序n 送达通知；n 稽核工作的实施；n 稽核审理；n 稽核整改。16（ 4）基金稽核的方法n 按稽核形式分：n 日常稽核；n 重点稽核；n 举报稽核。n 按实施地点分：n 实地稽核；n 书面稽核。17第三节 社会医疗保险基金支出管理1、社会医疗保险基金支出管理的基本要求（ 1）严格医疗保险基金 支付范围；（ 2）严格医疗费用的 支付水平 ；（ 3）制定方便快捷的支付流程；（ 4）充分反映权利与义务对等；（ 5）有利于医疗保险基金的风险控制。182、医疗费用支付流程P153 图 7-1 医疗保险基金支付医疗费用流程图3、常见的医疗费用支付n 人工结算；n 医疗保险卡结算；n 住院费用记帐结算；n 网上实时结算。194、医疗费用支付的审核(1)医疗费用支付审核的依据n 医疗保险行政部门制定的有关医疗保险的法规、条例和管理办法等规章制度： “三个目录 ”、 “两个定点 ”、 “一个结算办法 ”；n 医疗保险相关部门的规章制度和管理要求：卫生行政部门、物价部门、药品监督部门的制度规定。20(2)医疗保险费用审核的主要内容n 支付责任审核 ，主要目的是剔除那些不应该负支付责任的医疗费用；n 基本情况审核 （身份、报销凭证、患病的基本情况，以判定发生费用的真实性）；n 医疗费用的 合理性审核 （根据总费用、费用构成等指标进行判断）；n 费用清单和原始医疗记录审核 。21第四节 社会医疗保险基金财务管理n 社会医疗保险基金财务管理的主要内容；n 社会医疗保险基金账户管理；n 社会医疗保险基金预算与决算；n 社会医疗保险基金投资管理。22（一）财务管理的主要内容n 社会医疗保险基金运行情况监控；n 管理社会医疗保险基金的财务账户；n 基金年度收支预算和决算工作；n 监督医疗保险基金的征收和审核部门的医疗费用支出；n 社会医疗保险基金财务分析。23（二）社会医疗保险基金账户管理n 基金收入户 ：用来管理医疗保险基金收入的账户；n 基金支出户 ：用来管理医疗保险基金支出的账户；n 财政专户 ： 将收入户和基金户相连接的账户， 基金收入户的基金按规定拨入财政专户，财政专户的资金拨入基金支出户，用以支付医疗费用。241、基金收入账户（ 1）纳入基金收入账户的收入包括：n 社会保险费收入；n 利息收入；n 财政补贴收入（ 同级财政补贴 ）；n 转移收入；n 上级补助收入；n 下级上解收入；n 其他收入（ 滞纳金 及其他经财政部门核准的收入） 。25（ 2）统筹基金收入n 按规定应计入统筹帐户的用人单位缴纳的医疗保险费收入；n 统筹帐户基金利息收入；n 财政补贴收入（同级财政给予的补贴） ；n 上级补助收入；n 下级上解收入；n 其他收入 。26（ 3）个人帐户基金收入n 按规定应记入个人帐户的用人单位缴纳的医疗保险费收入；n 职工个人缴纳的基本医疗保险费收入；n 个人帐户利息收入；n 转移收入等。27（ 4）基金收入账户的用途n 暂存由经办机构征收的社会保险费收入；n 暂存下级经办机构上解或上级经办机构下拨的基金收入；n 暂存该帐户的利息收入以及其他收入等。n 收入户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务；n 收入户月末无余额；n 实行 税务机关征收社会保险费的地区，不设收入户 。28n 税务机关或经办机构要定期或定额将征集的基金缴存财政专户 。具体时间或额度由各省、自治区、直辖市自定。缴存时，须填制银行制发的进帐单或划款凭证（一式多联），并填写收入项目和具体金额。各有关部