第四章 重症监护

第四章 重症监护江门中医药学校护理教妍组ICU概述 1970年，美国危重病医学学会 (Society of critical care medicine)。 加强医疗单位 (intensive care unit, ICU)是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。 我国 ICU建立于 80年代初， 1991年 11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。 设置 模式1.综合 ICU:收治医院各科室的危重病人，是一级临床科室，受院部直接管辖；2.专科 ICU:一般是临床一级或二级科室所设立，如 CCU、 RCU；3.部分综合 ICU:由 一级临床科室为基础组建的ICU，解于 专科与综合 ICU之间。ICU设置及仪器设备 500张床以下的综合性医院应设综合性 ICU ICU床位占总床位的 1%2%，发达国家达 5-10% 一个 ICU812张床 每张床占地不小于 20平米，以 25平米为宜 床位间隔大于 1.5cm。 床头留 60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。 温度 241.5 ，相对湿度 50 -60。ICU病房中心 ICU病房ICU设备 监测设备 :多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。 监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。 治疗设备 :呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装 。 监护仪 心功能监测系统心电图机呼吸机除颤器1.ICU的基本功能 心肺复苏 呼吸道管理和氧疗 有创 /无创血流动力学监测 脏器功能维护 全肠道外静脉营养 各种监测技术和操作技术 重病人转运二、 ICU管理2.ICU的组织管理组成要素1.经过特殊培训的人员2.高科技的医疗仪器和设备3.特有的 ICU管理运作的规章制度3.ICU常规制度 早会制度 交接班制度 病人转入和转出制度 抢救工作制度 死亡病例讨论制度 医疗差错事故报告制度 会诊制度 护理查房制度 药品管理制度 医嘱查对制度 用药查对制度 输血查对制度 仪器保管使用制度 消毒隔离制度 病区清洁卫生制度 财物管理制度 进修人员管理制度 家属探视制度 各种技术操作和诊疗常规三、 ICU的感染控制 1.隔离病人 2.限制人员出入 3.养成勤洗手的习惯 4.严格更衣、换帽 5.保持创面，穿刺和插管部位无菌 6.严格使用一次性医疗护理用品 7.严格执行消毒隔离制度第二节 ICU病人的收治程序，对象，与治疗原则 一、收治的程序 1.床单位准备 2.病人交接 3.护理评估 4.医嘱的执行 5.建立 ICU护理记录单 6.做好病人家属的工作 7.病人的转出二、 ICU收治对象 创伤、休克、感染引起 MODS者 心肺脑复苏后继续支持 严重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者或高龄术后意外高危者 严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病 (甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体 ) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测第三节 监护内容及分级 监护内容：心率，心电图，动脉血压，体温，脉搏，血氧饱和度， CVP，二、监护分级 一级监护： 二级监护： 三级监护：第四节 常用重症监护技术 一、体温 正常体温： 异常体位：体温监测 正常体温 口腔舌下 36.3-37.2 ，腋窝温度 36-37 直肠温度 36-37.5 测温部位 : 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下 皮肤与中心温度差 :正常温差小于 2 平均皮肤温度常测大腿内侧。 发热分类 (口腔温度 ) 低热 37.4-38 ，中等高热 38-39 高热 39-40 (41 )，超高热 40 以上 (41 以上 )第四节 常用重症监护技术呼吸功能的监测 床旁观察 既简单又实用。 一般观察 : 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。 呼吸运动， 呼吸频率 、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。 呼吸音。胸部 X线。 简易测定法 : 屏气试验 吹气试验 胸围差测定法。呼吸功能测定 肺容量测定 潮气量 (tidal volume,VT) 补吸气量 (inspiratory reserve volume,IRV) 深吸气量 (inspiratory capacity,IC) 补呼气量 (expiratory reserve volume,ERV) 残气量 (residual volume,RV) 功能残气量 (functional residual capacity,FRC) 肺活量 (vital capacity,VC) 肺总量 (total lung capacity,TLC)潮气量 (tidal volume,VT) 指平静呼或吸的气体量。 成人约 400500ml(57ml/kg)。 用呼气流量表或呼吸监测仪测定。 VT:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。 VT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。肺活量 (vital capacity,VC) 指平静呼气末吸