营养肠道营养ppt课件

初 识 营 养营 养一 营 养分 类肠 外 营 养人 为 的治 疗 性途径肠 内 营 养正常的生理性途径营 养 评 估 现 状 二 营 养 现一普外科住院病人 营 养不良普遍存在吴国豪，吴肇 汉 等 .普外科住院患者 营 养状况 评 价及 预 后分析 .中 华 外科 杂 志， 2005,43:693-696.38.8%无 营 养 评 估 经验 治 疗状混合 输 注 单 瓶 输 注二 营 养 现 状依据肠 外 营 养 ： 个体化配方肠 内 营 养 ： 指征制 剂选择实 施建 议对 策 医生理念更新 药剂 科 营 养科参与管理病人、 联合 查 房二 营 养使用 现 状二 营 养 现 状二 营 养使用 现 状化 疗 患者 营 养状况堪 忧二 营 养 现 状国内外多 项 研究 证 明， 肿 瘤患者的 营 养不良 问题 日 趋严 峻 带 来的健康和 卫 生 经济 学 问题 不容忽 视，加 强 营 养管理是改善 肿 瘤患者生存 质 量的关 键 。Gioulbasanls I， Georgoulias P,Vlachostergios PJ,et,al.Mini Nutrional Assessement (MNA)and biochemical markersof cachexia in metastatic lung cancer patients: interrelations and associations with prognosis J,LungCancer,2011,74(3):516-520.二 营 养使用 现 状诸 多 护 理 问题 困 扰 着我 们二 营 养 现 状有无 规 范？有无依据？有无指南？肠 内 营 养从 认识 到 规 范一 肠 道生理解剖长 度：小 肠 是消化道中最 长 的部分，大 约 有 56米；大 肠较 小 肠 粗大， 长 度 约 1.5米肠 液量：1-3l消化液营 养素的吸收：空 肠 回 肠 结肠二 肠 道功能肠 屏障功能消化吸收功能二 肠 道功能 专 家共 识Meakins提出肠 道是 MODS的始 动 器官 的著名1986论 点 肠 道是隔 绝 外界 环 境的主要屏障，又是体内最大的 细 菌 储源和内毒素 库 ； 肠 道 细 菌或内毒素易位，炎症反 应 的启 动 者； 在 MODS的 发 生中， 肠 道 损伤 的激 发 器官。Meakins JL et al.Arch Surg.1986;121(2):196-2081988 Wilmore 也提出肠 道是外科 应 激的中心器官小 肠 在 创伤 和感染中起着重要器官的作用Wilmore DW,Smith RJ,ODwyer ST, Jacobs DO,ZieglerTR,Wang XD. Surgery.1988;104(5):917-923二 肠 道功能 专 家共 识二 肠 道功能 临 床 实 践烧伤外科 创伤常常不能用局部损伤 来解 释感染血培养 细 菌往往与肠 道常 驻 菌相同脓 毒症 /菌血症这 使人 怀 疑 肠 道是否扮演者感染源的角色二 肠 道功能 肠 屏障功能肠 屏障功能（ gut barrier fuction)粘膜屏障(mucosal barrier)免疫屏障(immune barrier)生物屏障(biological barrier)肠 粘膜绒 毛微 绒 毛两个网球 场 大的面 积300m2供血不足 粘膜屏障破坏 通透性增加三 肠 屏障功能 粘膜屏障“A mi 菌共生l worl肠 道 细thin u菌被 喻 为 “器官中的三 肠 屏障功能 生物屏障肠 道是人体内最大的 储 菌 库 正常菌群 400-500个菌种； 含量 1014 10倍于人体的 细 胞数； 总 重量 1-2kg。微生 态 系 统生物屏障人与 细crobia d wis”器官 ”三 肠 屏障功能 生物屏障细 菌易位 （ bacterial translocation)肠 道 细 菌通 过肠 粘膜屏障入血， 经 血液循 环 达到远 隔器官的 过 程。敌 人朋友三 肠 屏障功能 生物屏障肠 道的功能将影响其他器官的功能中枢系统轴心 轴肝 轴肾轴肺 轴肠三 肠 屏障功能 生物屏障肠 肺 轴 Ann N.Y. Acad. Sci.1207 S1(2010)E103-E111细 菌肠 系膜淋巴管肠 系膜淋巴 结 乳糜池锁 骨下静脉上腔静脉心内毒素胸 导 管肺三 肠 屏障功能 生物屏障1. 毛 细 血管是极 细 微的血管；2. 管径 较 小，平均 6-9微米；3. 连 于 动 静脉之 间 ，并互相 连接成网状；4. 肺是全身的 滤 器。三 肠 屏障功能 免疫 屏障肠 道是人体最大的免疫器官，含有全身 60%的淋巴 细 胞， 肠 相关淋巴 细 胞（ gut-associated lymphatic tissue)及其免疫活性 产 物构成重要的 免疫屏障。屏障 维 持与改善 肠 屏障功能成 为 治小 结 ： 对肠 功能的再 认识肠 屏障功能粘膜屏障免疫屏障生物如何疗 措施的一个重点四 认识肠 内 营 养EN作用： 维护肠 屏障功能EN有助于 维护肠 的 结 构与功能完整性，有助于防止肠 道通透性增加和伴随的 细 菌易位，特 别 是 EN能刺激上皮 细 胞生 长 与增生， 维护 粘膜与 绒 毛高度，保存上皮 细 胞 间紧 密 连 接与促 进 血液循 环畅 通Rice TW.Mogan S,Hays MA,et al.Randomized trial of initial trophicversus full-enteral utrition in mechanically ventilated patients with acuterespiratory failure,Crit Care Med.2011;39(5):967-974.四 认识肠 内 营 养肠 粘膜 营 养 70%来自 肠 腔内肠 粘膜 细 胞具有需直接与食糜接触 才能促 进 增 值 、生 长的生理特性四 认识肠 内 营 养EN作用：直接滋养 肠 道，增加 肠 道血液灌注维护肠 粘膜 细 胞增殖降低 肠 道 细 菌的 过 度生 长激活 肠 道免疫系 统促 进肠 蠕 动 恢复促使胃 肠 道激素的分泌黎介寿 .肠 内 营 养 外科 临 床 营 养支持的首 选 途径， 肠 外 肠 内 营 养 J.10(3):129-130.符合生理四 认识肠 内 营 养20世 纪 90年代：“当 肠 道有功能，且能安全使用时 ， 应 用它 ”。黎介寿 .肠 内 营 养 -外科 临 床 营 养支持的首 选 途径， 肠 外 肠 内 营 养 J,10(3):129-130.欧美外科 营 养指南解 读 1005-2208（ 2012） 02-0107-03当前：“应 用全 营 养支持，首 选肠 内 营 养，必要 时肠 内与 肠 外 联 合 应 用 ”四 认识肠 内 营 养营 养支持治 疗 定 论危重病人首 选肠 内 营 养途径（ Grade B)肠 内 营 养 应 在 24-48h内开始（ Grade C)并在随后的 48-72h达到目 标 量（ Grade E)肠 内 营 养 48h无法达到目 标 量， 应 合并 应 用 肠 外 营养（ Grade C)Scurlock.C, et al:Curr Opin Clin Nutri Metab Care 2008.11:152-155Grau T, er al: Curr Opin Clin Nutr Metab Car 2009,12:175-179Intensie care. Clinical Nutrition 2009;28:1-14Martindale RG, et al:ASPEN Guidelines Crit Care Med 2009;37:1757四 认识肠 内 营 养有随机 试验证 明：在重症患者的第一周 肠 内喂食滋养量 与 给 予全量 EN同 样 有效；因此，危重病人首 选 EN的目的是 维护肠 功能，改善 肠 粘膜屏障功能 ，含有治 疗 的目的，不是 单纯 从营 养支持目的出 发 。Schetz M,Casaer MP,Van den Berghe G,Dose artificial mutritionimprove outcome of critcal illness? Cri