门诊伤口临床分类-沈月宏

伤口和功能性敷料分类共识浙江大学医学院附属第二医院伤口诊疗中心韩春茂 沈月宏10年变迁伤口十年变迁，不再简单！医疗服务价格十年未变十年前的收费标准n 摘自浙江省医疗服务价格手册 2002版十年后的收费标准 改变开始n 全国医疗服务价格项目规范（ 2012年版）改变的开始，理解万岁！n 全国医疗服务价格项目规范（ 2012年版）伤口临床分类指标n 病因分类n 伤口简易分类n 急慢性分类n 首复诊分类n 年龄分类（主要是儿童和成人分类）n 患者运送方式分类（普通、轮椅、平车）n 患者活动方式分类（自主，被动）n 创面情况（面积、窦道、潜腔、清洁程度）伤口病因分类n 急性伤口：创伤性：皮肤擦伤、切割伤、挫裂伤、皮肤撕脱伤、 皮肤挫裂伤伴皮下积血、皮肤伴皮下组织挫伤、皮肤撞击伤 、普通烧烫冻伤、 热水袋烫伤 、术后切口、体表异物；感染性 ：体表脓肿，脓疱病，甲沟炎，（人、狗、虫）咬伤伴感染，术后切口感染；伤口病因分类n 慢性伤口：n 创伤性：皮肤挫裂伤、撞击伤、术后伤口未愈n 静脉性：下肢静脉曲张性溃疡等n 动脉性：血栓闭塞性脉管炎（ TAO） 等n 压力性：尾骶部压疮，截肢术后义肢压疮n 神经性：周围神经病变性，糖尿病足（神经病变性）n 放射性：乳癌术后放疗后胸部溃疡，冠心病血管介入术后背部溃疡n 恶性：鳞状细胞癌、基底细胞癌、黑色素瘤n 疾病相关性：糖尿病性、痛风性溃疡、麻风病、免疫缺陷性疾病（硬皮病、 SLE等）、自身免疫性疾病、特殊细菌感染（梅毒等），淋巴管炎等伤口简易分类n 简单：普通术后切口，普通急性创伤n 复杂：复杂急性创伤性伤口，慢性溃疡，术后切口感染n 复杂伤口特点：情况复杂，治疗困难，处理多样（冲洗，清创，腔隙探查和填塞，辅助处理：如静脉曲张压力治疗等），需要伤口评估，持续观察。不同伤口换药处理时间统计部位 年 龄 急慢 性 面 积 窦 道 是否 首次换药费时换药者小腿 小孩 急性 1 无 非 5min 钱引流管 换药 老年 急性是 7min 相糖尿病足 成年 慢性2处 ，足跟0.9*7.8 浅 否 11min 相胼胝 成年 慢性有 否 8min 韩修甲 成年 急性无 是20min30sec 相引流管 换药 成年 慢性无 是 5min 钱手指 成年 慢性无 否2min30sec 钱前臂 成年 一般无 否 5min3sec 钱双腋下 成年 慢性 0.5 浅 否 8min27sec 钱放射性 溃疡 老年 慢性 1 无 否 16min8sec 相手指拆 线 （ 3） 成年 一般 无 否 1min30sec 相糖尿病足 老年 慢性浅 否5min30sec 钱统计结果n 统计总人数 44人次n 简单伤口平均处理时间 2mins52secs；复杂伤口平均处理时间 11mins48secs；n 面积比换药时间（每平方厘米换药时间）：手指平均面积比换药时间 4mins左右，大于任何创面换药时间。n 小孩换药时间，每个小孩均大于成人， 2-10mins。n 压力治疗及培训平均每个患者耗费时间 5-8minsn 特殊体位换药，固定体位耗时 3mins伤口换药耗费医疗资源n 人力资源：医生处理伤口、护理人员护理伤口、相关医护人员评估伤口（工资、奖金等支出）n 消耗资源：一次性敷料消耗（消毒药物、棉花、碘纺砂条、凡士林纱布、普通纱布、纱布绷带等）；医疗器械（消毒费用，器械损耗费）n 空间费用：医院空间费用，水电费用，空间消毒费用等n 患者宣教相关费用不同伤口换药耗费医疗资源情况n 耗费一次性普通敷料情况：潜腔 -窦道 -大面积 -多切口n 耗费器械使用资源：初次慢性诊疗患者（包括患者评估，清洗等） -潜腔 -窦道 -清创患者n 收费和耗费资源不对称，比如甲沟炎换药n 有些处理没有相应的收费标准：比如负压治疗复杂伤口、慢性伤口的需求n 诊疗复杂，需要相应的门诊体检（探针试验， 10g纤维单丝检查，下肢血管 Buerger试验，冷温觉检查，创面评估等）n 创面清创，冲洗等n 需要各种新型敷料的应用，目前没有进医保n 各种辅助治疗：减压工具、鞋垫、鞋子等，压力治疗等n 患者和家属教育和辅导n 各种新的治疗方法（负压等）功能性敷料 另一个理解的开始伤口功能性敷料n 定义分解：n 特殊专科：烧伤科、整形科等皮肤相关专科n 可以具备以下二个以上作用的敷料：促进伤口愈合、减少瘢痕、止痛。n 功能性敷料类型：n 补充型：通过补充伤口生长所需，促进伤口生长和（或）减少瘢痕的敷料；n 环境型：通过创造湿度平衡的伤口环境，和（或）控制感染创造无菌环境，从而促进伤口愈合、止痛的敷料；n 控疤型：通过相关机制控制或减少瘢痕补充型伤口功能性敷料n 胶原基敷料：胶原凝胶、胶原海绵等真皮替代物；n 组织工程敷料（皮肤代用品）：组织工程化皮肤一般由生物支架材料和（或）种子细胞组成，分表皮类、真皮类及表皮 -真皮双侧类，如 Apligraf。真皮支架一般不算敷料。n 其他如细胞外基质成分。环境型功能性敷料n 通过创造无菌、湿度适当的湿性环境促进创面愈合的敷料n 湿性愈合性敷料：水凝胶、水胶体、泡沫敷料、 硅树脂敷料、海藻酸盐敷料、复合敷料、薄膜敷料、高渗盐敷料及其他各种敷料n 抗菌：银离子相关敷料，如爱康肤银，泡沫银、藻酸盐银离子敷料等n 其他如富林蜜。水胶体敷料n 水胶体敷料：由聚合的基材和粘结在基材上的水胶体混合物构成。其中，水胶体混合物主要是由明胶、果胶和羧基甲基纤维素混合形成，并在混合的过程中参入液体石蜡和橡胶粘合剂，使得敷料比较容易粘附在伤口上，这种敷料相对比较厚。该种敷料几乎没有水蒸气的转运能力，靠水胶层对渗出物吸收、胶层的厚薄决定吸收能力大小，但无抗菌作用。水胶体敷料n 水胶体含各种吸收性组分，如羧甲基纤维素（ CMC），果胶，明胶和聚异丁烯橡胶，它比水凝胶更复杂。吸收中等量的渗液，伤口渗出液和敷料成份作用形成凝胶状的物质，为伤口愈合提供潮湿的环境。凝胶状物质可以协助干净伤口颗粒化和上皮化，并支持伤口坏死组织的自溶性清创。然而，由于它的闭合特性，水胶体不能用于感染性伤口。n 目前，领先的水胶体敷料包括 Coloplast 公司的Comfeel Plus 水胶体藻酸盐敷料， CovaTec 公司的DuoDerm Extra 和 ThinGranuflex 产品，国内常用的如康乐保公司的溃疡贴、溃疡糊、透明贴等。水胶体 康乐保溃疡贴，防水透气性好，可吸收少量渗液，促进肉芽生长，吸收渗液后敷料颜色可变化，提示敷料更换时间，表面有 1cm方格设计，便于评估伤口面积，适用于各种肉芽伤口、浅表溃疡。 水凝胶敷料n 水凝胶敷料是在可渗透的聚合物衬垫上使用的，聚合物衬垫能阻止伤口表面脱水和干燥，而它的部分水合结构可连续吸收创面的渗出物。它和水胶体一样，几乎没有转运水蒸气的能力，对液体的处理方式就是吸收，但吸收能力比水胶体更强。水凝胶敷料水凝胶主要组成是水，给伤口提供水分并能软化和少量吸收脱落物和渗出液，保持创面湿性愈合，有一定促进创面自溶作用。在伤口愈合后期，它能用于建立最佳的湿性伤口愈合环境。不粘，不伤害正常组织和伤口周边皮肤。适用于坏死组织较少、感染轻、渗出较少的伤口，对于过于干燥的伤口尤其适合。领先的水凝胶敷料包括 Coloplast公司的 Purilon 产品，以及 Smith & Nephew 公司的 IntraSite 产品，英国公司 First Water(FW)的三代产品等等，在国内常用的如康乐保（ Coloplast）的清创胶。水凝胶康乐保清创胶为不定型水胶体敷料，用于少量坏死组织伤口或者锐性清创无法彻底的伤口可以促进伤口自溶，换药时间可以根据伤口湿润情况半天到两天换药一次。 泡沫型敷料n 泡沫型敷料具有多孔性，对液体有较大的吸收容量，氧气和二氧化碳几乎能完全渗透。目前使用最多的是聚氨酯泡沫和聚乙烯醇泡沫，这种敷料对伤口渗出物的处理是靠海绵性的水蒸气转运和吸收机制来控制的。具有良好的吸附、吸收、止血、减压等作用。适用于渗出量大的伤口，可以是一级敷料，也可以是二级敷料。目前部分泡沫敷料还有压敏胶，可以自行粘合伤口。泡沫敷料 n 聚酯泡沫薄片，亲水特性，吸收大量的液体 , 提供了柔软的缓冲层n 自粘性和有粘性边的泡沫敷料均有，有些泡沫敷料为 3D垂直吸收，可以防止伤口周围的皮肤浸渍，银离子泡沫敷料可以吸收异味，加入银离子或其他抗菌成分的泡沫敷料也同时具备了抗菌作用n 结构为平面式，所以比较适用于表面的溃疡，目前也有一些泡沫敷料制成胶囊样的小颗粒可以填入各种渗出较多的窦道