儿童EB病毒感染疾病的诊断指南 ppt课件

儿童 EB病毒感染疾病的诊 断指南和治疗原则 1 儿童 EB病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则 v EB病毒（ Epstain-Barr Virus, EBV）是一双链 DNA病毒，属于疱疹病毒科， 亚 科，人感染 EBV后建立终身潜伏感染，人群感染率超过 90% 。 EBV是一种重要 的肿瘤相关病毒，与鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖症等多种肿瘤的发 生密切相关，研究显示全世界受 EBV相关肿瘤影响的人口达到 1% 。在儿童，非 肿瘤性 EBV感染疾病主要包括传染性单核细胞增多症（ infectious mononucleosis, IM），慢性活动性 EBV感染（ chronic active Epstein-Barr virus infection,CAEBV） ,EBV 相关噬血淋巴组织细胞增生症（ Epstein-Barrviurs- related hemophagocytic lymphohistiocytosis syndrome, EBV-HLH），后两种疾 病是较为严重的 EBV感染相关疾病，预后不良。 2 一、 EBV概述 v EBV（ Epstein Barr yirus, EBV）为疱疹病毒科， 亚科，是一种嗜人类淋巴细 胞的疱疹病毒， 1964年由 Epstein、 Barr等首次在非洲儿童的恶性淋巴瘤组织培 养中发现。 EBV在正常人群中感染非常普通，约 90% 以上的成人血清 EBV抗体 阳性。我国 20世纪 80年代的流行病学研究显示， 35岁时， 80.7-100% 儿童血清 EBV阳性转化；在 10岁时， 100% 的儿童血清 EBV阳性转化。 v EBV主要通过唾液传播，也可经输血传染。原发 EBV感染时， EBV先是在口咽 部上皮细胞内增殖，然后感染附近的 B淋巴细胞，受到感染的 B淋巴细胞进入血 液循环可以造成全身性感染。 EBV原发感染后，大多数无临床症状，尤其是 6岁 以下幼儿大多表现为隐性或轻型发病，但在儿童期、青春期和青年期 ，约 50% 的原发性感染均表现为 IM。一旦感染， EBV在人体 B细胞建立潜伏感染， EBV 只表达潜伏抗原（包括 EBNA-1、 EBNA-2、 EBNA-3A、 EBNA-3B、 EBNA-3C 、 EBNA-LP、 LMP-1、 LMP-2及 EBER），受感染者将成为终身带毒者；在机 体免疫功能下降和某些因素触发下，潜伏的 EBV可以被再激活，引起病毒复制及 临床疾病。 3 二、 EBV感染的实验室诊断方法 1、 EBV特异性抗体检测：原发性 EBV感染过程中首先产生针对衣壳抗原（ capsid antigen, CA） IgG和 IgM（抗 CA-IgG/IgM）；在急性感染的晚期，抗早期抗原 （ eary angtigen, EA）抗体出现；在恢复期晚期，抗核抗原（ nuclear antigen, NA）抗体产生。抗 CA-IgG和抗 NA-IgG可持续终身。抗 EBV-CA-IgM抗体阳性 一直是 EBV相关性 IM的诊断依据。但是， EBV感染的血清反应复杂多样，有的 病例抗 EBV-CA-IgM产生延迟、有的持续缺失或长时间存在，这给 EBV-IM的确 诊带来一定难度。 机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体，随着感染的继续和进展 ，抗体亲合力升高。因此，低亲合力抗体的检出提示原发性急性感染。有研究报 道， 90以上的原发性急性 EBV感染病人在临床症状出现 10天内可检测到抗 EBV-CA-IgG低亲合力抗体；在病程 30大后，仍有 50的病人可以检测到抗 EBV -CA-IgG低亲合力抗体。结合抗 EBV-NA-IgG阴性和抗 EBV-CA-IgG抗体为低亲 合力抗体其诊断原发性 EBV感染的敏感性和特异性为 100。 4 在 CAEBV患者，血清 EBV抗体反应异常。 1988年 Straus提出的 CAEBV 诊断标准中，抗 VCA-IgGl:5120，抗 EA-IgG1:640或 EBNA-IgG 1:2（阴 性）。现有研究显示，许多 CAEBV腐例，血清 EBV抗体不能达到上述标准， 2005年 Okano等提出 CAEBV患者抗 EBV抗体滴度升高为，抗 VCA-IgGl:640 和抗 EA-IgG1:160，同时抗 VCA-IgA和（或） EA-IgA阳性。 EBV-HLH可以发生在原发性 EBV感染时期和既往 EBV感染再激活时期 ，因此， EBV-HLH患者血清中 EBV抗体反应呈多种反应类型，要结合病史具 体分析。 Imashuku报道 94例 EBV-HLH患者， 60例患者血清 EBV抗体呈 VCA- IgM阴性的既往 EBV感染， 34例患者为 VCA-IgM EADR-IgG阳性的原发感 染和既往 EBV感染再激活。 2、嗜异凝集抗体试验：也称 “Monospot”试验。在 EBV还未确定为 IM的病因之前 ， 1932年引入临床实践诊断 IM。当时发现 IM患者的血清或血浆可以凝集马或 绵羊的红细胞。该抗体在病程第 1 2周出现，持续约 6个月。在青少年原发性 EBV感染中其阳性率可达 80 -90，约 10的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳 性反应。小于 5岁者，很可能阴性。有报道称 50的 4岁以下 EBV感染 IM患者 该试验可为阴性。 5 3、 EBV病毒载量检测： EBV载量检测可以鉴别 EBV健康携带者的低水平复制与 EBV相关疾病患者高水平活动性感染。活动性 EBV感染或 EBV相关肿瘤患者 血清或血浆中常有高水平的 EBV-DNA载量，而 EBV健康携带者血淋巴细胞内 可能存在低水平的 EBV-DNA载量，其血清或血浆中检测不到 EBV-DNA。 EBV载量检测有多种方法， Real-time PCR是目前最主要的监测 EBV载量 的方法，有较强的敏感性和特异性。不同的 EBV疾病进行 Real-time PCR检测 时，需要的标本不同。 IM患者不推荐进行 EBV载量检测。 IM患者外周血中 EBV载量在 2周内达 到峰值，随后很快下降，病程 22天后，所有 EBV-IM血清中均检测不到 EBV 核酸 8。 CAEBV患者外周血中 EBV载量较潜伏感染个体明显升高。外周血单个核 细胞 (PBMC)和血浆血清均被用来检测 EBV载量，但 PBMC中 EBV-DNA水 平有助于 CAEBV的诊断。绝大多数 CAEBV患者 PBMC中 EBV-DNA水平高于 102.5拷贝 g DNA，而部分 CAEBV患者血浆血清中 EBV-DNA检测阴性。 CAEBV患者血浆血清中 EBV-DNA水平与病情严重程度和预后有关。 EBV-HLH患者外周血单个核细胞（ PBMC）和血浆血清均含有很高的 EBV-DNA载量，而且监测 EBV-HLH患者血清中 EBV-DNA载量有助于评估 治疗效果。 6 4、 EBERS原位杂交试验： EBV潜伏感染的细胞含有火量的 EBERl EBER2（ EBERS）转录子，其主要功能是抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡。该转 录子不翻译成蛋白质，每个 EBV潜伏感染的细胞含有大约 106拷贝 EBERS，被 认为 EBV潜伏感染的最好标志物，因此，原位杂交检测肿瘤细胞中 EBERS是 诊断肿瘤是否 EBV相关的金标准。 7 三、儿童 EBV感染相关疾病的诊断 1、传染性单核细胞增多症 (IM) IM是原发性 EBV感染所致，典型临床三联征为发热，咽峡炎和颈淋巴结 肿大，可合并肝脾肿大，外周血异形淋巴细胞增高。 IM是一良性自限性疾病 ，多数预后良好。少数可出现噬血综合征等严重并发症。 1.1、临床特点：与西方发达国家 IM发病高峰为青少年和年轻成人不同，我国儿 童 IM发病高峰在学龄前和学龄儿童，但两者的临床表现相似，具体特点如下 ：（ 1）发热：约 1周，重者 2周或更久，幼儿可不明显。（ 2）咽峡炎： 50 有灰白色渗出物， 25上腭有瘀点，部分病例合并链球菌感染。（ 3）淋巴结 肿大：任何淋巴结均可受累，颈部淋巴结大最常见。（ 4）脾脏肿大： 50的 病例可伴脾大，持续 2 3周。 (5)肝脏肿大：发生率约 10 15。（ 6）皮疹 ：可出现多样性皮疹，如红斑、斑丘疹或麻疹。（ 7）其他： 50病例可有眼 睑水肿。 8 1.2、诊断指南：西方发达国家应用较多的是 1975年 Hoaglands提出的标准：（ 1 ）临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病；（ 2）外周血淋巴细胞比例 50 和异型淋巴细胞比例 10；（ 3）血清嗜异凝集抗体阳性。上述标准的适应 人群是 10 30岁的 IM病例。我国 IM发病的高峰年龄在学龄前和学龄儿童，其 血清嗜异凝集抗体常常阴性，而外周血异型淋巴细胞比例 10的病例在学龄 前儿童 IM中只有 41.8 11，因此，下列诊断标准 5更适合在我国儿科临床 中应用：（ 1）下列临床症状中的 3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结大、肝脏肿 大、脾脏肿大：（ 2）下列 3条实验室检查中任一项： 抗 EBV-CA-IgM和抗 EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗 EBV-NA-IgG阴性； 抗 EBV-CA-IgM阴性，但 抗 EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。 嗜异凝集抗体阳性。 外 周血异型淋巴细胞比例 10。同时满足以上 2条者可以诊断为 EBV-IM。 9 1.3、治疗原则： EBV-IM多数预后良好，以对症治疗为主。（ 1）休息。急性期 应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎治疗。（ 2）在 疾病早期，可以考虑使用如下抗病毒药物： 阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛 韦。此类药物通过抑制病毒多聚酶，终止 DNA链的延伸。 干扰素。在细胞 表面与特殊的受体结合，诱导细胞产生一种抗病毒蛋白 (AVP)，选择性地阻 断宿主细胞。 mRNA的传递和蛋白合成，使病毒不能复制。（ 3）抗生素的使 用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以 免引起皮疹，加重病情。（ 4）肾上腺糖皮质激素的应用：重型患者发生咽喉 严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎，溶血性贫血，血小板减少 性紫癜等并发症时，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状。（ 5）防治脾破 裂：避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。 限制或避免运动，由于 IM脾脏 的病理改变恢复很慢，因此， IM患儿尤其青少年应在症状改善后 2 3个月甚 至 6个月才能剧烈运动。 进行腹部体格检查时动作要轻柔。 注意处理便秘 。 IM患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小极减少。 10 2、慢性活动性 EBV感染 (CAEBV) 原发感染后 EBV进入潜伏感染状态，机体保持健康或亚临床状态。少数无 明显免疫缺陷的个体，原发 EBV感染后病毒持续活动性复制、不进入潜伏感 染状态，或处于潜伏感染状态下的 EBV可再次激活并且大量复制、机体再次 进入病理状态，表现为 IM症状持续存在或退而复现，伴发多脏器损害或间质 性肺炎、视网膜眼炎等严重并发症，称为 CAEBV。 CAEBV预后较差，部分 最后并发淋巴瘤。北京儿童医院曾报道 53例儿童慢性活动性 EBV感染病例的 临床特征，随访的 42例患者中， 26.2 (11/42)在发病后 7个月至 3年内死亡 12 。 1.1、临床特点： CAEBV的临床表现多种多样，主要有发热、肝脏肿大、脾脏肿 大、肝功能异常、血小板减少症、贫血、淋巴结病、蚊虫过敏、皮疹、皮肤 牛痘样水疱、腹泻及视网膜炎。病程中可出现严重的合并症，包括 HLH、恶 性淋巴瘤、 DIC、肝功能衰竭、消化道溃疡或穿孔、冠状动脉瘤、中枢神经 系统症状、心肌炎、间质性肺炎及白血病。 1.2、诊断指南：诊断 CAEBV可参考如下标准： 1、持续或反复发作的传染性单 核细胞增多症类似症状和体征：一段来说，下述症状持续 3个月以上方可诊断 CAEBV，包括发烧、持续性肝功能损害、多发性淋巴结病、肝脾肿大、全血 细胞减少、视网膜炎、间质性肺炎、牛痘样水疱及蚊虫过敏等， 2、 EBV病感 染及引起组织病理损害的证据：下述标准 l条即可诊断 CAEBV： (1)血清 EBV 抗体滴度异常增高，包括抗 VCA-IgGl:640或抗 EA-IgGl:160， VCA/EA-IgA 阳性：（ 2）在感染的组织或外周血中检测出 EBER-l阳性细胞；（ 3）外周血 PBMC中 EBV-DNA水平高于 102.5拷贝 /g DNA，（ 4）受累组织中 EBV- EBERS原位杂交或 EBV-LMPl免疫组化染色阳性：（ 5） Southern杂交在组织 或外周血中检测出 EBV-DNA： 3、排除目前已知疾病所致的上述临床表现。 11 1.3、治疗原则：目前缺乏统一有效的治疗方案，可依具体情况选择个体化治疗 方案或采用综合治疗方案。（ 1）免疫治疗及化疗：（ 2）造血干细胞移植： （ 3）抗病毒治疗，往往无效，可试用更昔洛韦、阿糖腺苷；（ 4）干扰素和 细胞因子。可用 或 干扰素和白介素 2等制剂。 3、 EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症 (EBv-HLH) 噬血淋巴组织细胞增生症 (hemophagocytic lymphohistiocvtosis, HLH)是以 发热、肝脾肿大、血细胞减低、高甘油三脂及低纤维蛋白原血症为特点的一 组临床综合征，是一种严重威胁患儿生命的过度炎症反应性疾病。本病曾经 的 5年生存率仅 22，近年免疫化疗的采用已使该病 3年生存率上升至 60。 HLH分为两种类型：遗传性 HLH和继发 HLH。遗传性 HLH又包括： 1）原发 HLH又称家族性 HLH(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL)， 通常发生在婴幼儿： 2）先天免疫缺陷病相关的 HLH，包括 X连锁淋巴组织增 殖综合征、 CMdiak-Higashi综合征、格里塞利综合征 2型等。继发性 HLH是 指继发于感染、肿瘤、结缔组织疾病等多种疾病。 EBV-HLH是 EBV感染诱发的一类 HLH，是继发性 HLH中最重要的类型 ，多见于日本及中国等亚洲人群，其发病机制为 EBV感染的 CTL细胞和 NK细 胞去功能化，变成大颗粒淋巴细胞 (LGLs)并异常增生，产生高细胞因子血症 及巨噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤。部分病人存在基因突变，目前 证实的相关基因有 PRFl、 SH2D1A、 UNCl3D和 STXll等 13。若证实有相关 基因突变，则诊断为家族性 HLH。 12 1.1、临床特点： EBV-HLH的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾 淋巴结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝血 病及中枢神经系统症状，包括惊厥，昏迷及脑病的表现，严重者可出现颅内 出血。 NK细胞淋巴瘤合并 EBV-HLH时有对蚊虫过敏史，表现为被蚊子叮咬 后持续数天的发烧，皮肤红斑及随后的水痘和溃疡形成，鼻腔淋巴瘤则表现 为鼻塞、哐下肿胀等。 1.2、诊断指南： EBV-HLH的诊断包括 HLH的