肝脏移植问题与对策PPT课件

1 肝脏移植问题与对策肝脏移植问题与对策 2 n 10万例万例 n 每年递增每年递增 1万例万例 n 1 年生存率年生存率 85%- 90% n 最长存活最长存活 30 年年 n 围手术期死亡率围手术期死亡率 5% 全球肝移植概况全球肝移植概况 3 全国肝移植概况全国肝移植概况 4 肝癌肝移植的背景肝癌肝移植的背景 n HBV感染呈全球性分布，每年发生感染呈全球性分布，每年发生 5000万万 例新感染，中国肝炎病人例新感染，中国肝炎病人 3000万万 ,肝炎肝肝炎肝 硬化的癌变率硬化的癌变率 10 % n 肝癌是我国第二位癌症杀手，全国每年近肝癌是我国第二位癌症杀手，全国每年近 30万万 人死于肝癌，中国肝癌死亡人数占全人死于肝癌，中国肝癌死亡人数占全 球肝癌死亡总人数的球肝癌死亡总人数的 44 % 5 小肝癌 男，男， 50岁岁 小肝癌、肝硬化小肝癌、肝硬化 6 小肝癌 男，男， 50岁岁 小肝癌、肝硬化小肝癌、肝硬化 7 2cm小肝癌（小肝癌（ IV、 VIII之间、压迫肝中静脉）之间、压迫肝中静脉） 小肝癌 男，男， 37岁岁 肝癌、肝硬化肝癌、肝硬化 8 概概 述述 肝移植中的肝移植中的 Achilless heel 9 衡量肝移植中心外科技术水平的衡量肝移植中心外科技术水平的 重要指标重要指标 n 影响患者远期生存及生活质量的影响患者远期生存及生活质量的 重要因素重要因素 发生率：发生率： 830% 病死率：病死率： 612.5 % Moser MA， liver transplantation ， 2001 胆道并发症胆道并发症 10 文献：尸体全肝移植胆道并发症文献：尸体全肝移植胆道并发症 作者作者 国家国家 杂志杂志 发生率发生率 Nemec P Brno Ann Transplant, 2001 28.3% Gomez R Spain World J Surg 2001 18% A. Fleck JR USA Transplantation Proceedings, 2002 15.2% Rerknimitr R USA Gastrointest Endosc, 2002 24.5% 11 Author Journal Incidence Marcos A (Medical College of Virginia,USA) Transplantation, 1999 24% Testa G (University Hospital of Essen, Germany) Liver Transpl, 2001 27% Ishiko T (Kyoto University, Japan) Ann Surg, 2002 23.0% Fulcher AS (Medical College of Virginia,USA) J Comput Assist Tomogr, 2002 10.4% Lo CM (Queen Mary Hospital, Hong Kong) Ann Surg, 2002 40 8% 文献：活体右半肝移植胆道并发症文献：活体右半肝移植胆道并发症 12 胆道并发症胆道并发症 的分类的分类 13 胆道狭窄胆道狭窄 胆漏或胆瘘胆漏或胆瘘 胆管炎胆管炎 壶腹部功能障碍壶腹部功能障碍 胆泥、胆石所致的胆道梗阻胆泥、胆石所致的胆道梗阻 约占 70% 2/3发生于术后发生于术后 3个月之内个月之内 近近 90%发生于发生于 1年之内年之内 14 胆漏或胆瘘胆漏或胆瘘 发生率：发生率： 10%-15% 因胆道并发症死亡的病人中，因胆道并发症死亡的病人中， 70% 与胆漏有关与胆漏有关 分类分类 吻合口漏吻合口漏 T”管拨除后胆漏管拨除后胆漏 肝断面胆漏肝断面胆漏 2/3的胆漏发生于术后的胆漏发生于术后 4周内周内 60% 的胆漏需要外科治疗的胆漏需要外科治疗 前二者占前二者占 80% 以上以上 15 胆道狭窄分类胆道狭窄分类 吻合口狭窄吻合口狭窄 （ 0.6%-17%） 非吻合口非吻合口 胆道胆道 狭窄狭窄 16 胆道结石胆道结石 17 胆道并发症胆道并发症 病因及影响因素病因及影响因素 18 影响胆道并发症的外科与非外科因素影响胆道并发症的外科与非外科因素 n 移植术式移植术式 n 胆道重建方式胆道重建方式 n 胆道血供胆道血供 n T管使用等管使用等 n 供肝冷保存损伤供肝冷保存损伤 n 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤 n 慢性排斥反应慢性排斥反应 n 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 n ABO血型不配等血型不配等 19 移植术式与移植术式与 胆道重建技术胆道重建技术 20 肝移植不同术式的胆道并发症肝移植不同术式的胆道并发症 n原位肝移植原位肝移植 n背驮式肝移植背驮式肝移植 n劈裂式肝移植劈裂式肝移植 n活体肝移植活体肝移植 20 45% Jagannath S , Curr Treat Options Gastroenterol. 2002 John F.Renz ,American Journal of transplantation.2003 820% 21 胆道重建方式胆道重建方式 n 胆管端端吻合术胆管端端吻合术 n 胆肠吻合术胆肠吻合术 n 部分肝脏移植部分肝脏移植 n 硬化性胆管炎硬化性胆管炎 n 二次肝移植二次肝移植 n 胆道恶性肿瘤胆道恶性肿瘤 22 n 胆肠吻合术胆肠吻合术 n 胆道重建的标准术式胆道重建的标准术式 n 胆道狭窄发生率胆道狭窄发生率 : 12% Miller CM, Mount Sinai Hospital, USA, Ann Surg 2001 n 胆管端端吻合术胆管端端吻合术 n 可以有选择地实施可以有选择地实施 Grewal HP, University of Tennessee, USA. Ann Surg 2001 Malago M, Universitatsklinikum Essen, Germany. Langenbecks Arch Surg , 2002 活体与劈裂式肝移植中的胆道重建活体与劈裂式肝移植中的胆道重建 23 活体肝移植胆肠吻合中内支架的放置活体肝移植胆肠吻合中内支架的放置 组别组别 with stent without stent 例数例数 20 15 胆道并发症发生率胆道并发症发生率 40% 13% Ikegami, TKyushu University, Japan. Hepatogastroenterology, 2001 2001 年年 Ikegami 报道报道 24 原位肝移植中的原位肝移植中的 T管留置问题管留置问题 作者作者 出处出处 胆道并发症发生率胆道并发症发生率 T-tube no T-tube Shimoda （ USA） Am J Transplant, 2001 32.9% 15.5% Scatton O （ France） Ann-Surg, 2001 10%（胆漏）（胆漏） 2.2% （胆漏）（胆漏） 25 本中心共实施本中心共实施 209 例肝脏移植手术例肝脏移植手术 26 保护胆道血供保护胆道血供 胆道吻合口径精确匹配胆道吻合口径精确匹配 不放置不放置 T管或内支架（管或内支架（ 105例）例） 吻合技术改良（吻合技术改良（ 80例）例） 后壁后壁 : 6-0 Prolene 连续缝合连续缝合 前壁前壁 : 6-0 Prolene 间断缝合间断缝合 n 间距间距 1 mm n 外部打结外部打结 本中心改良的胆道重建技术 27 % P0.05 本中心胆道并发症发生率 28 胆道血供胆道血供 与血管并发症与血管并发症 29 胆道血供障碍胆道血供障碍 n 肝动脉解剖学变异及重建肝动脉解剖学变异及重建 n 供肝胆管修整问题供肝胆管修整问题 n 周围组织剥离过多周围组织剥离过多 n 吻合端胆管血供不良吻合端胆管血供不良 n 肝动脉并发症肝动脉并发症 与胆道血供相关的因素与胆道血供相关的因素 ： 30 肝动脉变异及重建肝动脉变异及重建 31 10.7%的胆道狭窄与肝动脉血栓形成有关的胆道狭窄与肝动脉血栓形成有关 胆道狭窄病人移植术后早期常有肝动脉胆道狭窄病人移植术后早期常有肝动脉 血流异常：肝动脉局部扭曲或狭窄血流异常：肝动脉局部扭曲或狭窄 研究发现研究发现 32 肝动脉血栓形成肝动脉血栓形成 男，男， 46岁岁 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 术后术后 1日发生日发生 HAT 33 取栓前取栓前 取栓后取栓后 彩色多普勒肝动脉血流频谱监测的重要价值彩色多普勒肝动脉血流频谱监测的重要价值 术中及围手术期彩色多普勒超声监测术中及围手术期彩色多普勒超声监测 肝动脉血流速度以及阻力指数改变肝动脉血流速度以及阻力指数改变 34 肝动脉重建的技术改良肝动脉重建的技术改良 妥善处理肝动脉变异妥善处理肝动脉变异 肝动脉吻合口径精确匹配肝动脉吻合口径精确匹配 重视血管对合和吻合间距重视血管对合和吻合间距 加强血管内膜保护意识加强血管内膜保护意识 从 2000年 6月以来，改进了动脉重 建技术，将原先的连续吻合转为 7- 0 /8 -0 Prolene 间断吻合。 35 吻合好的胆管与肝动脉 肝动脉胆道 36 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染 n 可能与术后远期非吻合口狭窄相关可能与术后远期非吻合口狭窄相关 CMV阳性的阳性的 胆管壁内的浸润白细胞胆管壁内的浸润白细胞 CMV阳性的阳性的 胆管上皮细胞胆管上皮细胞 胆管上皮表达胆管上皮表达 CMV病毒的病毒的DNA 37 胆道并发症胆道并发症 诊断诊断 38 临床表现和生化学监测临床表现和生化学监测 胆道造影胆道造影 诊断胆道并发症的金标准诊断胆道并发症的金标准 未留置或已拔除未留置或已拔除 T管者可行管者可行 ERCP检查检查 采用胆肠吻合术者可实施经皮肝穿刺胆道造影采用胆肠吻合术者可实施经皮肝穿刺胆道造影 MRCP、 超声检查、超声检查、 CT扫描等扫描等 肝穿活检与排斥反应鉴别肝穿活检与排斥反应鉴别 联合应用胆联合应用胆 道造影术、道造影术、 MRCP 提高诊断准确率，提供胆树全貌，显示肝内外胆提高诊断准确率，提供胆树全貌，显示肝内外胆 管有无狭窄、扩张及其部位与程度，并能对胆泥管有无狭窄、扩张及其部位与程度，并能对胆泥 淤积和胆漏的诊断提供重要依据。淤积和胆漏的诊断提供重要依据。 胆道并发症的早期诊断胆道并发症的早期诊断 39 胆道并发症胆道并发症 的放射介入与内镜的放射介入与内镜 介入治疗介入治疗 40 内镜介入治疗放射介入治疗 鼻胆管引流鼻胆管引流 球囊扩张（球囊扩张（ 经经 T管窦道、经皮肝穿）管窦道、经皮肝穿） 支架植入支架植入 n大多数胆道狭窄经放射和内镜介入治疗能获得缓解 n创伤较小，病人耐受 n可反复多次施行 41 Stricture 胆管端端吻合术后肝门部胆管狭窄实施经胆管端端吻合术后肝门部胆管狭窄实施经 T管窦道球囊扩张术管窦道球囊扩张术 42 胆肠吻合术口狭窄实施经皮穿肝球囊扩张术胆肠吻合术口狭窄实施经皮穿肝球囊扩张术 43 胆道并发症胆道并发症 的外科治疗的外科治疗 44 急诊手术急诊手术 n 胆漏胆漏 n 吻合口严重胆漏吻合口严重胆漏 n 肝动脉血栓形成相关胆漏肝动脉血栓形成相关胆漏 n 胆管端端吻合术后吻合口狭窄经放射、胆管端端吻合术后吻合口狭窄经放射、 内镜介入等方法治疗后未改善者，可考虑内镜介入等方法治疗后未改善者，可考虑 行行 胆肠吻合术胆肠吻合术 45 再移植的指征再移植的指征 n 移植术后早期肝动脉血栓形成移植术后早期肝动脉血栓形成 胆树坏死胆树坏死 胆漏、肝坏死胆漏、肝坏死 n 移植后期非吻合口狭窄移植后期非吻合口狭窄 肝内胆管炎，肝肝内胆管炎，肝 内胆管弥漫性狭窄内胆管弥漫性狭窄 移植物失功移植物失功 胆道狭窄经多次放射、内镜等介入治疗无效胆道狭窄经多次放射、内镜等介入治疗无效 ，黄疸持续上升者，黄疸持续上升者 46 n 我国肝移植存在的主要问题我国肝移植存在的主要问题 n 适应证合理选择问题适应证合理选择问题 n 供体器官严重缺乏问题供体器官严重缺乏