急诊医师临床思维 ppt课件

急诊医学的特点与 急诊医师的临床思 维 一、急诊医学的概念 急诊医学（ emergency medicine） 是一门临床医学专业 急诊医疗主要任务：对不可预测的急危病（症 ）、创伤，以及患者自认为患病 初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对 人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心 理救助 急 诊 医 学 内 涵 治 疗 评 估 处 理 预 防 判断、救治 急危重症、创伤 急诊医学核心急诊医学核心 诊 断 急救任务内容 内容内容 急救反应能力包括急救人员、车辆、通讯的调动准备， 现场初级抢救、转运过程，到达医院的抢救，突出抢救 生命和稳定生命指征的救治和组织管理 技术技术 涉及掌握熟练各项急救技术，并有效使用 培训培训 培训非专业人员或普通公众了解掌握必要的急救 知识和技能，鼓励参与突发伤病的自救互救 急诊医疗服务体系 （ EMSS） 我国急诊医疗服务体系 院 前 急 救 院 内 急 诊 危重病监护 三位一体的三位一体的 急诊发展模式急诊发展模式 院前急救的主要任务 1. 现场生命支持，快速稳定病情和安全转运现场生命支持，快速稳定病情和安全转运 2. 突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援 3. 重大集会和活动中承担预防意外救护重大集会和活动中承担预防意外救护 4. 联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽 5. 参与非专业人员急救知识的普及和培训参与非专业人员急救知识的普及和培训 院前急救的技术指标 需需 求求 院前急救需求院前急救需求 时时 间间 效效 果果 急救反应时间急救反应时间 现场抢救时间现场抢救时间 急救转运时间急救转运时间 院前急救效果院前急救效果 院前急救技术指标的评价可控制急救医疗服务质量 医 院 急 诊 （ hospital emergency） 处于医院医疗的 第一线，承担 24小时不间断 的各类伤、病员 的急诊和紧急救 治 最重要、最复杂 的中心环节 医院急诊的能 力及质量是医 院管理、医护 人员素质和急 救技术水平的 综合体现 患者病情轻重缓急分 5类 ( critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) 5 10分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至分钟至 1小时予急诊处理小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治适当延时给予诊治 ( fatal patient ) 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有致命危险危重者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 危 重 病 监 护 危重病监护（ critical care） 在急诊抢救区内具有完备抢救和监护 的功能，即抢救床单位有完备监护设备， 能进行生命及器官功能有效支持 急危重症 患者特点 心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持 病情垂危已不能搬动、转运 只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗 其他专科难以收住院的危重患者 急诊 危重 症 患者 特点 我国急诊医学 的发展阶段 我国急诊医学的发展阶段 医院分别成立急诊科 多采取分诊和专科支 援方式解决临床急诊 的医疗问题 急诊学科概念逐渐形成， 自主型急诊发展模式形成 解决大多数的急诊内、外 科问题；对急诊危重症、 创伤的初期评估和处理， 行危重症监护和器官功能 支持 急诊医学专业逐步形成， 急诊医学教育列入本科教 学课程，急诊专科医师培 训基地成立，由专科基地 培养急诊医师纳入考核及 准入制度，急诊人员的专 科化，解决临床急诊问题 第一阶段 第三阶段 第二阶段 急诊医学专业的特 点及观念 急诊 “救人治病 ”原则 治病 ”意味首先要明确疾病诊断 病情多变 且复杂 很难明确 临床诊断 救 人 治 病 病情危急，重点在立即 抢救生命、稳定病情 急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标 急诊 “救人治病 ”原则 病因治疗确定诊断 抢 救 黄金时间 繁杂的检查和 诊断过程是时 间的浪费，要 在医疗制度和 抢救流程规定 救人优先原则 急诊 “救人治病 ”原则 l 注重对有生命危险的急症判断和紧急处理， 并非要立即确诊为某种疾病，诊断性治疗是 急诊思维不可或缺的一部分； l 不可忽略疾病的急危重阶段有其独特的规律 和特点。 l 横向思维与降阶梯思维相结合：抓住症状鉴 别的重心，遵循从重到轻、从常见到罕见的 思维次序，将致命性疾病放在首位。 急诊医学专业的特点 综合分析 侧重功能 逆向思维 时限紧迫 急诊医学探急诊医学探 讨当多个器讨当多个器 官功能共同官功能共同 发生障碍时发生障碍时 机体反应的机体反应的 新规律新规律 急诊医学将急诊医学将 机体分为若机体分为若 干功能组成干功能组成 部分，可能部分，可能 与器官相关与器官相关 也可能跨越也可能跨越 解剖器官解剖器官 急诊考虑问题急诊考虑问题 顺序：生命危顺序：生命危 险吗？可能的险吗？可能的 原因？原发病原因？原发病 性质和部位？性质和部位？ 注重对急症判注重对急症判 断和紧急处理断和紧急处理 急诊医学强急诊医学强 调调 “时间窗时间窗 ” 的概念的概念 （一）急迫 时限性紧迫 l 急危重症、创伤主要特征： 突然发生 病情难以预料； 病情变化快 很快出现生命危险； 应激反应性强 如 SIRS、 MODS； 代偿能力差 如急性心衰、 ARDS。 急诊强调时间窗概念 l 强调早期目标治疗，越早治疗临床预后越好 心肺复苏： 10min； ACS-溶栓： 30min； PCI： 90min； 糖尿病酮症：补液 2000ml/ 初 2hr；降糖 3.9- 6.1 mmol/L/h； 脓毒症：早期目标治疗 （ EGDT） 6hr。 （二）危重 病情严重 l 生命指征不稳，随时可发生猝死； l 未能即刻认清有致命危险； l 信息资源缺乏； l 工作环境的影响。 （三）可救 病机可改变 l 在病理生理学中寻常可见可逆变化的机制； l 许多突发性病变经及时地处理、调整可以恢 复到正常状态； l 通过改善机体某种病理生理状态，可使组织 细胞的生命期得以延长。 （四）复杂 情况参杂不清 l 当多个器官功能相继发生病理改变，机体超 出了单一器官对整体的影响，而表现出新的 、更复杂的特殊规律； l 急诊可与器官相关也可能跨越解剖器官，并 将各种功能按其生理的储备进行区分，急诊 医学却是探讨当多个器官功能共同发生障碍 时机体反应的新规律。 急诊医生专业品质：敏锐和关注 l 面对临床急诊问题面对临床急诊问题 。 l 急诊医生需培养专业品质 -敏锐和关注。 l 培养能快速采集患者病史，决定应做哪些必 要的辅助检查，综合分析所有的临床资料， 用于提高病情判断和救治的能力。 思维的危机决定了一个人一生的危机 l 医疗失误 l 80% 思维和认识错误 l 20% 技术错误（混乱的检查结果和书写 错误） l 柏拉图： “思维的危机决定了一个人一生的危 机。 ” 临床思维 “五个原则 ” l （ 1）或然原则：即概率原则，诊断疾病时应首先考 虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病 。 l （ 2）客观原则：实事求是，承认患者临床症状、体 征及辅助检查的客观存在。 l （ 3）惟一原则：最好能用一个诊断来解释全部临床 现象，即 “一元论 ”。 l （ 4）实用原则：当器质性疾病与功能性疾病有困难 时，应首先考虑器质性疾病，或考虑可治的疾病。 l （ 5）辨证原则：采用辨证思维，抓住疾病的内在规 律，指导临床实践。 如何提高核心竞争力： l 1时间性特点， 尽早阻止病情恶化，比延误治疗代价更低 、效果更好； l 2整体性特点，忌偏激性： 最多的是复杂、不典型的常见病，而少有 典型的罕见病。 急诊遵循的流程 判 断评 估 抢 救 再评估 评估评估 A 气道气道 B 呼吸呼吸 C 循环循环 如有生命危险立如有生命危险立 即抢救即抢救 无论是否能即无论是否能即 刻做出临床诊刻做出临床诊 断断 最重要的是评最重要的是评 估病情严重程估病情严重程 度度 根据病情采取根据病情采取 相应的救治措相应的救治措 施施 救治中继续观救治中继续观 察病情变化、察病情变化、 重复评估治疗重复评估治疗 效果效果 急症救治的核心 l 判断、救治急危重症、创伤。 l 判断病情是否致命并及时采取相应措施是急 诊思维的核心，重视患者意识、血压、呼吸 、心率、体温是急诊思维的基础。 急诊病人五大特点 l 处于疾病的早期阶段，不确定因素多 l 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干 预 l 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不 是以某种病为主导 l 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸 骤停 l 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值 高 临床思维过程 八大提问 1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干 预措施？ 3.最可能的病因是什么？ 4. 除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？ 1.病人死亡的可能性有多大？ (1)高度可能性 即危重 病人，必须立即给予 医疗干预。 (2)中度可能性 即一般急症 病人，占急诊大 多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以 轻心。 （ 3）低度可能性 即非急症 病人，病情稳定 ，可以稍缓处理 。 2.是否需要立即采取干预措施 （ 1）这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ （ 2）这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ （ 3）如果干预是错的，怎么办 ？ 3.最可能的病因是什么？（一） 一、诊断思路 （ 1）先常见病多发病，后少见病罕见病 （ 2）尽量用一个病解释 3.最可能的病因是什么？（二） 二、病因分类 （ 1）创伤性急症 ：由各种创伤因子造成的急症。 （ 2）内科性急症：呼吸、心血管、神经、消化、 内分泌、 泌尿、血液系统的非创伤急症，急性 中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。 （ 3）特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽 喉科、皮肤科等专科的急症 。 4. 除了这个原因，还有没有别的可能？ （ 1）这是唯一的病因吗？ （ 2）其它病因的可能性有多大，如何排除？ （ 3）请哪些专科医师帮助我 ？ 5.哪些辅助检查是必需的？ （ 1）这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗 ？ （ 2）如果检查过程中病情恶化，怎么办？ （ 3）如果检查结果是阴性，怎么办 ？ 6. 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ （ 1）病情稳定还是不稳定 ？ （ 2）病人对干预措施（药物或非药物）反 应如何，有无副作用？ （ 3）是否需要增加其它干预措施 ？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ （ 1）病人有否紧急手术或介入治疗的指征 （ 2）住院治疗是否对病人更有利？ （ 3）病人在急诊科的时间是否太长了 ？ 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？ （ 1）我是否已经将病情告知了病人或家属 （ 2）他 （们）同意我的做法吗？ （ 3）他 （们）在知情同意书上签字了吗 ？ 相关资料 急诊工作的 “三快 ”.pdf 协和医生临床思维例释 .pdf 大医精诚 l 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先 发