浆膜腔积液检验PPT课件

全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 1 浆 膜 腔 积 液 检 验 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 2 1、熟悉渗出液、漏出液的形成以及临床意义。 2、 掌握积液的实验室检查方法。 3、掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。 4、熟悉 良、恶性积液 的鉴别。 5、熟悉 结核性与非结核性积液 的鉴别。 6、了解浆膜腔积液检验的进展。 目的要求 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 3 一、浆膜腔积液的形成 二、标本采集与处理 概 述 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 4 一、 浆膜腔积液的形成 胸膜腔 人体浆膜腔包括 腹膜腔 心包膜腔 7.4； 渗出液一般偏低，化脓性感染时积液 PH30g/L ；积液总蛋白 /血清总蛋白比值 0.5； 漏出液 蛋白质 11g/L 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 21 三、葡萄糖测定 葡萄糖定量 测定方法与血清葡萄糖定量相同。 漏出液：葡萄糖含量与血糖相近或稍低些。 渗出液：葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用，积液中葡 萄糖含量降低 （ 2.22mmol/L） 化脓性细菌感染 200U/L， 积 液 LD/血清 LD比值 0.6可作为渗出液的指 标。在各类渗出液中 化脓性感染积液 LD活性 癌性 结核性 正常 。 LD同功 酶测定如 LD3、 LD4、 LD5或仅 LD5增高可疑为恶性肿瘤。 2、 腺苷脱氢酶 （ adenosine deaminase,ADA）： ADA大于 40U/L应考虑为结核性， 结核性 癌性 非炎症性积液 ， 当抗 结核药物治疗有效时，其胸腹炎内 ADA也应随之下降，因此也能作为抗结 核治疗效观察指标。 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 24 五、酶类测定 3、 溶菌 酶 （ lysozyme,LZM）： 结核性 积液中溶菌酶含量超过 30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值 1.0， 明显高于癌性积液、结缔组织病。因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎 的诊断有帮助，连续观察可估计预后。 而 癌细胞不含溶酶体，无 LZM产生 ，故 癌性 积 液 LZM无增高 。 4、 淀粉酶 （ amylase,AMY）： 大多数 胰腺炎 患者其胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性 /血清淀粉酶 1 。 当 食道破裂 时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高， 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 25 五、酶类测定 5、 碱性磷酸酶 （ alkaline phoephatase,ALP）： 积液中因肿瘤细胞释放大量 ALP，使积液 ALP/血清 ALP比值 1，而其他 性质积液 ALP/血清 ALP比值 20g/L ， 积 液 CEA/血 清 CEA比 值 1时 ， 应 高度 怀 疑 为 癌性 积 液。有 时 强 调 胸水 CEA/血清 CEA比 值 4.3是 恶 性病 变 的一个指 标 。 2、 甲胎蛋白（ alpha-fetoprotein， AFP ） ：血清 AFP作 为 原 发 性肝癌的 标 志物。腹水中 AFP检测结 果与血清 AFP呈正相关 。 检测 腹水中 AFP25g/L 时对诊 断原 发 性肝癌引起的腹水是 有价 值 的。 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 27 六、肿瘤标志物测定 3、 糖类抗原标志物（ carbohydrateantigen， CA） ： 积液 CA检测主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。 CA125：腹水中 CA1251000u/ml常作 为 卵巢癌 转 移 的指 标 ， 灵 敏感性 为 85% ，特异性可达 95%,近年来 报 道在胃癌、 结 直 肠 癌、肝癌和胰腺癌中也有 较 高的阳性 检 出率 ； CA199是胰腺癌和结、直肠癌的标志物； CA50是胰腺和结、直肠癌的标志物； CA242作 为 腺癌的 标 志物 . 近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原，对扁 平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 28 1、 铁 蛋白 （ feritin,Ft）： 癌性 积 液 中 铁 蛋白多 大于 1500g/L ， 结 核性 时 也升高 但一般小于 600g/L ，因此如果与溶菌 酶 一起 测 定 对 癌性和 结 核性 鉴别则 有价 值 ，癌性 积液 铁 蛋白明 显 升高， 积液 Ft/ 血清 Ft1，而溶菌 酶 含量不高； 结 核性者两者均升高，溶菌 酶 升高极 为 明 显 。 2、 纤维连结 蛋白 （ fibronectin,FN）： 纤维连结 蛋白是 一 种多糖蛋白 ， 认为肿 瘤 细 胞可合成分 泌 FN。腹水 FN75mg/L可高度 怀 疑癌性腹水 。 有 报 告癌性腹水 FN为 173.965.9mg/L, 非癌性腹水 为 13.46.8mg/L 七、其他特殊成分测定 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 29 3、 乳酸： 浆膜腔乳酸含量测定有助于 细菌性感染与非感染性 的鉴别 诊断，当乳酸高达 6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染 ，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时 更有价值。类风湿病、充血性心力竭及恶性肿瘤引起的积液中 乳酸含量也可见轻度升高。 4、 纤维 蛋白原降解 产 物 （ fibrin degradation products,FDP） ： 在癌性积液中 FDP明显高于结核性，而结核性又高于肝硬 化引起的积液。因此提出积液中 FDP1000mg/L 时，考虑癌性 可能性较大。 七、其他特殊成分测定 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 30 5、 C反 应 性蛋白 （ C-resctive protein,CRP）： CRP为 急性 时 相反 应 蛋白，可用于漏出液及渗液的 鉴别 判断。 CRP10mg/L为 渗出液。 6、 免疫球蛋白 ： 渗出液： 积液 IgG（ IgA） /血清 IgG（ IgA） 0.5。 7、 - 干扰素（ -IFN ） ： 结核性浆膜腔积液 中 -IFN 含量升高，平均为 91U/ml， 而其它性质的胸腔积液 -IFN 含量均低于 2U/ml。 七、其他特殊成分测定 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 31 七、其他特殊成分测定 8、 2-微球蛋白 （ 2-microglobulin,BMG）： 2-MG蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。 另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以 后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红 斑狼疮，其中 2-MG均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。 9、 白细胞介素 （ IL） 积液 IL-6,8的检测也助于漏出液和渗出液的性质鉴别，并有助于了解病人 免疫状态、观察病情、掌握病程和确定治疗效果。渗出液 IL-6,8浓度高于 漏出液。 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 32 10、 肿瘤坏死因子（ TNF） ： 结核性胸腔积液 TNF为 545ng/L(210-1530ng/L)；而非结核性胸膜 积液 TNF含量为 62ng/L，明显低于结核性积液。 11、 补体 ： 狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。 12、 类风湿因子 ： 风湿性积液 RF1:320或大于血清含量 13、 抗核抗体 : 狼疮性积液抗核抗体 1:160或大于血清含量 七、其他特殊成分测定 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 33 一、细胞计数 二、细胞分类计数 三、病原微生物学检查 浆膜腔积液显微镜检验 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 34 1、方法有直接计数法和稀释计数法两种； 2、应将全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数内； 3、临床应用： 1）红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义不大； 2）白细胞计数： 4、注意事项： 1）接到标本立即计数，以免标本凝固或细胞溶解影响计数结果 ； 2）标本如有部分凝固就不能进行细胞计数； 一、细胞计数 （白细胞计数、红细胞计数） 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 35 二、细胞分类 1、方法： 积液离心 取沉淀制成涂片 瑞氏 染色 油镜分类 2、临床应用： 1） 漏出液： 细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主 2） 渗出液： 细胞数较多，各种细胞增加 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 36 二、细胞分类 渗出液：细胞数较多，各种细胞增加的意义如下： 1、 红细胞 ：多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血； 2、 中性分叶核粒细胞 ：常见于化脓性渗出液和早期浆膜结核； 3、 淋巴细胞 ：主要提示慢性疾病，如结核性、梅毒性、肿瘤性； 4、 嗜酸性粒细胞 ：见于变态反应、寄生虫病、多次穿刺 刺激等所致的渗出液； 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 37 二、细胞分类 5 、 组织细胞 ： 在炎症情况下，大量出现中性粒细胞 时，常伴随组织细胞的出现 （较白细胞略大，核呈肾形或不规则形，偏位、核致密、胞浆多呈泡沫状） 6 、 间皮细胞 ： 表示浆膜刺激或受损 约 15-30m，圆形、椭圆或不规则形，核在中心或偏位，胞浆多，可有空泡 7、 狼疮细胞 ：偶见于 SLE患者的浆膜液中 8、 癌细胞 ： 大量形态不规则、胞体大小不等、核偏大并可见核仁 及胞质染色较深的细胞，应高度重视 9、 浆细胞 ：少量出现没有重要临床意义；若在胸水中见到较多的 浆细胞，可能是增殖性骨髓瘤。 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 38 二、细胞分类 10、其 他 1）结晶：如 胆固醇结晶 ，可见于陈旧性胸水中的 脂肪变性及 胆固醇性胸膜炎的胸水中； 无色透明，缺角四方形板状 2）寄生虫：微丝蚴、阿米巴等 3）脱落细胞学：病理科 怀疑恶性肿瘤时可用细胞玻片离心沉淀仪收集积液中细胞，作巴氏 或 H-E染色，如见有多量形态不规则，细胞胞体大小不等，核偏大并可 见核仁及胞质受色较深的细胞应高度重视认真鉴别。必要时用多克隆或 单克隆抗体作免疫组织化学检查。 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 39 淋巴细胞 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 40 中性粒细胞 淋巴细胞 间皮细胞 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 41 中性粒细胞 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 42 间皮细胞 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 43 肿瘤细胞 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 44 如 标 本通 过 一般性状 、 显 微 镜 以及 化学 检查 已肯定 为 漏出 液 ，一般 则 无 检查细 菌的必要 ； 如肯定 为 或疑 为 渗出液， 则应经 无菌操作离心沉淀，取沉淀 物作涂片染色 （ 革 兰 氏染色 、抗酸染色、 真 菌） 检查 及 细 菌 培养 。 作涂片 时应 用油 镜 仔 细观 察，如 见 有 细 菌或真 菌 应 及 时报 告 临 床医 师 ， 细 菌 检验 必 须认 真 负责 ，因 细 菌感染的胸膜 炎可同 时 由多种 细 菌引起的， 应 从 实验 室角度分清主次。一 旦 培养阳性 应 做药物 敏感 试验 供 临 床用 药 参考。 四、 微生物学 检查 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 45 一、 质量控制 ：浆膜腔积液 检验的质量控制包括检验前、检 验中、检验后三方面内容。 标 本的合理采集和及 时 送 检 是 分析前 质 量控制的关 键 ，不合格的 标 本 应 予以拒 检 建立 实验 室 规 范化的操作 规 程是 分析中 质 量控制的保 证 ，由于目前尚缺 乏 专 一的 浆 膜腔液 质 控物， 临 床上只能 请 有 经验 的技 术 人 员 抽 检标 本 进 行双盲复 检 ，也能达到 监 控的目的 结 合 临 床， 认 真分析 检验结 果， 严 把 审 核关，是 分析后 质 量控制不可 缺少的。 其中以检验中质量控制尤为重要。检验中项目的选择和方法的 选择是检验质量的保证。 浆膜腔积液检验的质量控制 与临床应用 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 46 常规操作流程 观察外观 计数 离心 稀释 进一步检验 细胞分类 上清液 沉淀 细胞数多 阴性 RIVALTA 阳性 不做蛋白定量蛋白定量 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 47 （ 1）一 级检查 （ 一般检测 ） ： 为 一些 较简 易的 项 目，包括 比密、 PH、 总 蛋白、粘蛋白 试验 、 细 胞 总 数、分 类 与形 态 学 检查 以及 细 菌 检验 。 （ 2）二 级检查 （ 进一步检测 ） ：有 CRP（ C反 应 性蛋白）、 FDP（ 纤维 蛋白降解 产 物）、 LD（乳酸脱 氢 酶 ）、 ADA（腺苷 脱氨 酶 ）、 ASP（酸溶性蛋白）、 AMY（淀粉 酶 ）、 GP（糖蛋 白）等。 （ 3）三 级检查 （ 特殊检测 ） ：包括 肿 瘤 标 志物 CEA（癌胚抗 原）、 AFP（甲胎蛋白）、 HCG（ 绒 毛膜促性腺激素）、同工 酶 、蛋白 质 分析、 肿 瘤特异性抗原及 细 胞免疫功能等。 90年代国内已从一般 检查发 展到 细 胞学、生物化学、微生物 、免疫学、 遗传 学等 多 项优 化 组 合 检查 。 检测的项目选择 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 48 浆膜腔积液是临床一种常见的症状，伴 随许多疾病的出现，实验室的检查对积液 的性质以及原因的分析，是临床疾病的诊 断与鉴别诊断不可缺少的手段之一。随着 检验内容的日益增多以及相关检验技术的 不断提高，实验室检查也越来越引起临床 的重视。 二、 临床应用 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 49 应用 1： 漏出液 渗出液 病因 非炎症所致 炎症、肿瘤所致 外观 淡黄 不定，可为黄色、血色、脓样、 透明度 透明、偶见微混 多为混浊 比密 1.018 凝固性 不凝 常自凝 李凡他试验 阴性 阳性 pH 7.4 30g/l 积液总蛋白 /血清总蛋白 0.5 葡萄糖 3.3mmol/L 可变化，常 500 106/L 白细胞分类 以淋巴细胞、间皮细胞为主 急性感染以中性粒细胞为主， 慢性期以淋巴细胞为主 细菌 未找到 可找到病原菌 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 50 （接上） 漏出液 渗出液 积液总蛋白 /血清总蛋白 0.5 LDH 200U/L 积液 LDH/血清 LDH 0.6 血清和积液白蛋白 梯度 11g/L 0.5 常见疾病 充血性心力衰竭、肝硬化 细菌感染、原发性或转移性 和肾炎伴低蛋白血症 肿瘤、急性胰腺炎等 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 51 应用 2： 良性积液 恶性积液 总蛋白 40g/l 20-40g/l 铁蛋白 500ug/L ADA 40U/L 250U/L以 LDH3、 5为主 唾液酸 340mg/L 纤维连接蛋白 173.965.9mg/L 13.46.8g/L 总胆固醇 3mmol/L 积液 /血清 胆固醇比 0.3 20g/L 积 液 /血清 CEA比 值 1.0 CA19-9 正常 升高 染色体分析 绝大多数为二倍体 超二倍体及多倍体并有畸变 细胞学 为炎性细胞多 可见癌细胞 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 52 病理性胸水 结核性胸膜炎（ 54.8% ） 恶性肿瘤 (40%) 血胸 充血性心力衰竭 上腔静脉阻塞或血栓 肺炎 类风湿关节炎 SLE 应用 3： 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 53 病理性腹水 肝硬化（ 42.4% ） 恶性肿瘤（ 25.9% ） 结核性腹膜炎（ 21.8% ） 慢性肾病 下腔静脉阻塞或血栓 胰腺炎 应用 4： 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 54 应用 5： 病理性心包积液 n结核性 n非特异性 n肿瘤性 以结核性占首位，但肿瘤性呈逐年上升 趋势。可形成漏出液或渗出液。 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 55 前沿知识与 病例分析 一、前沿知识 1、 染色体检查 ：这是诊断恶性肿瘤有效检查方法之一，阳性率可达 75% 左右。染色体分析多数为非整倍体，以超过 2倍体及多倍体为主。常伴有 特殊形态的染色体，如巨大染色体、微小染色体、有时有染色体断裂、 移位、镶嵌现象。 2、 流式细胞仪（ FCM） ：是采用流式细胞术对细胞或颗粒悬液进行快速 分析的自动分析仪器。 FCM用于浆膜腔积液检查主要集中在 DNA含量分析 、 肿瘤细胞抗原的测定 、 淋巴细胞的免疫表型分析 ，对恶性肿瘤的诊断 以及评价治疗效果有一定的临床意义 。 3、 分子生物学技术 ：核酸探针（ TB）、 PCR（ TB）、肿瘤标志物（ P53蛋 白及抗体、端粒酶、细胞因子等） 4、 细胞学检查 ：细胞化学染色、荧光染色、核仁组成区嗜银蛋白染色（ AgNOR ）、淋巴细胞亚群分析、电镜分析等。 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 56 二、 病例分析 病例一： 某病人，三天来腹胀，腹部持续隐痛，发烧，腹水 检查：蛋白 3.8g%，比重 1.021，白细胞 1000/ul，平 时有食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗， 10年前有 过肝炎史。 试问：（ 1）试分析腹水性质及可能的诊断。 （ 2）腹水还需作哪些进一步检查 。 全国高等学校医学规划教材 临床基础检验学 * 57 （ 1） 腹水主要病因有 肝硬化 、 恶性肿瘤 、 结核性腹膜炎 、 慢性肾病、下 腔静脉阻塞或血栓等。此 腹水性质为渗出液。此病人有肝炎病史，食欲 不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感 染，因肝硬化病人机体抵抗力降低，其下消化道的细菌由于肠道屏障作 用减弱可经淋巴系统进入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多为大肠杆 菌和副大肠杆菌。 （ 2）实验室检查除上