抗菌药物的合理应用 PPT课件

抗菌药物的 合理应用 1 n 是否具有应用抗菌药物的指征 n 用药前是否采集了适当的标本，并进行了 细菌学检查 n 最可能是什么微生物感染，感染部位 n 如果有几种抗生素选择，何种最佳 n 患者方面的因素：年龄、基础疾病等 使用抗菌药物前思考的九个问题 2 n 给药的途径 n 给药的剂量 n 细菌培养结果回报后，是否需要调整治 疗方案 n 疗程及长期用药是否会导致耐药 使用抗菌药物前思考的九个问题 3 合理使用抗菌药物的 基本原则 4 诊断为细菌、真菌、支原体、衣原 体、螺旋体、原虫等病原微生物感染 者，方有指征应用抗菌药物 5 抗菌药物的作用机制 作用于细胞壁： 磷霉素、糖肽类、 - 内酰胺类 损伤细胞膜： 多粘菌素、两性霉素 B、制霉菌素 、吡咯类、杆菌肽 抑制细菌蛋白质合成： 氨基糖苷类、大环内酯 类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利奈唑胺 抑制核酸合成： 利福霉素类、喹诺酮类，呋喃 类、甲硝唑 抑制叶酸合成： 磺胺类 6 合理使用抗菌药物的基本原则 熟悉 抗菌药物的作用 药代动力学特点 相关的病原学检测 根据病人不同的生理病理及免疫状态用药 7 合理使用抗菌药物的基本原则 掌握联合用药的适应症 预防和局部用药要控制或尽量避免 选择适宜的剂量给药方案和 疗程 抗菌药物的分级管理 8 抗菌药物的作用 抗菌作用（抑菌或杀菌作用） 副作用 9 抗菌作用 抗菌谱 - 内酰胺类 | 青霉素类 ： | 头孢菌素类 ： | 碳青霉烯类 ： | 单环 - 内酰胺类 : | - 内酰胺类 /- 内酰胺酶抑制剂 | 其它 ： 10 抗菌作用 抗菌谱 | 氨基糖苷类 ： | 喹诺酮类 ： | 大环内酯类 ： | 四环素类 ： | 糖肽类 ：万古霉素、去甲万古霉素、替 考拉宁 （不良反应较万古霉素低） 11 抗菌作用 抗菌谱 | 氯霉素 ： | 林可霉素类：林可霉素、克林霉素 | 磺胺类： | 磷霉素： | 利福霉素： MRSA可用万古霉素 +利福霉素 | 恶唑烷酮类： 利奈唑胺 12 v 青霉素 : G 细菌： 链球菌 ，白喉，炭疽，厌氧杆菌 G 细菌： 脑膜炎 ，淋菌，百日咳、流感、肠杆菌 其 它： 螺旋体 （梅毒、钩体） v 耐青霉素酶窄谱青霉素 (甲氧西林，苯唑西林，氯唑 西林，双氯西林） v 广谱青霉素 (氨苄西林、阿莫西林）：肠球菌， G 杆菌 v 抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、替卡西林、阿洛西 林、美洛西林） 13 头孢菌素 G 球 G 杆 铜绿假 单胞菌 一代：唑啉、拉定、噻吩 + + - 二代：呋辛、替安、克洛 + + - 三代：噻肟、曲松、唑肟、 地秦 + + - 三代： 他啶 、哌酮 + + + 四代：头孢吡肟 + + + 14 一代：头孢氨 苄、头孢拉定 、头孢羟氨苄 二代：头孢呋辛酯、头孢克 洛 、头孢丙烯 三代：头孢克肟 口服头孢菌素 15 对肠球菌、支原体、衣原体无效 对青霉素高耐药的肺链无效 三代对产 ESBLs肠杆菌科细菌无效 头孢菌素类药物像青霉素类药物那样，可与 一些 - 内酰胺酶抑制剂 （克拉维酸、舒巴 坦、他唑巴坦）组成复方制剂使用 16 肺克、肠杆菌等多见，多为质粒介导 l 对所有三代头孢菌素耐药，可被棒酸抑制 l 治疗：泰能，喹诺酮类，氨基糖苷类（不宜单 用）， 酶抑制剂加三代头孢菌素 （或哌拉西林） ，部分对四代头孢菌素敏感。 超广谱 - 内酰胺酶（ ESBLs） 17 常用碳青霉烯类 超广谱、高效能 具有抗菌谱广，抗菌活性强和对 - 内酰胺酶 高 度稳定的特点。这类药物常与可减轻其肾毒性的药 物，如 西司他汀、倍他米隆 制成复方制剂应用。 亚胺培南：亚胺培南 /西司他丁钠 (泰能 ) 美罗培南：作用与亚胺培南相似 帕尼培南：帕尼培南 /倍他米隆（ 克倍宁 ） 多利培南 : 抗 G+菌超过美罗培南 抗 G-菌超过亚胺培南 抗铜绿假单胞菌作用最强 18 应用碳青霉烯类的注意事项 不宜用于 MRSA 耐万古霉素的肠球菌 多数社区获得性肺炎 术前预防 不单独用于严重的肠球菌感染 嗜麦芽窄食假单胞、黄杆菌属、衣原体及真菌对其天 然耐药 19 应用碳青霉烯类的注意事项 剂量不宜太大、使用时间不宜过长 根据病情可同时加用抗真菌药，保护肠道，注意 菌群失调 胆汁中浓度低，不是胆道感染败血症的最佳用药 可诱发癫痫，不用于 CNS感染（美罗培南可） 20 单酰胺菌素类 氨曲南（ 抗菌谱窄） n 主要针对 需氧 G-杆菌 （肠杆菌科细菌 ）， 如尿路感染、下呼吸道感染、败血症、 腹腔内感染、妇科感染等，对 G+菌及厌氧 菌无效 n 对铜绿假单胞菌有效 n 不易导致二重感染 n 主要通过肾脏排泄，肾衰者慎用 n 体液穿透性很好，但脑脊液穿透性有限 21 头霉素类 ：头孢西丁（美福仙）、头孢美唑 、头孢替坦 厌氧菌 效果好（脆弱类杆菌）； 口腔和肠道 厌氧菌 最有效的抗菌药物； 对大多数超广谱 - 内酰胺酶稳定 ，且对拟杆 菌属等厌氧菌具有抗菌活性； 氧头孢烯类 ：拉氧头孢、氟氧头孢 抗菌谱与三代头孢菌素相似 对厌氧菌效果好 出血等副作用限制其应用 22 阿莫西林 /克拉维酸 替卡西林 /克拉维酸 氨苄西林 /舒巴坦 头孢哌酮 /舒巴坦 哌拉西林 /他唑巴坦 哌拉西林 /三唑巴坦 这类复方制剂对格兰阳性菌、格兰阴性菌以及脆弱 拟杆菌等均有良好抗菌活性 - 内酰胺类 /- 内酰胺酶抑制剂 青霉素类与 - 内酰胺酶抑制剂复方制剂 23 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有抗菌作用，对铜绿 假单胞菌无作用 链霉素、卡那霉素 对肠杆菌科、葡萄球菌属细菌和铜绿假单胞菌均有 抗菌作用 庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、小 诺米星、奈替米星、依替米星 对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌有抗菌作用 链 霉素、阿米卡星 因毒性较大，仅供口服者 新霉素、巴龙霉素 （ 对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用） 单纯性淋病治疗 大观霉素 氨基糖苷类 24 抗菌谱广 ：对 G+球菌（金葡）、需氧 G 杆菌、分 枝杆菌均有抗菌作用 脑膜炎球菌、淋球菌、链球菌、厌氧菌、流感杆菌 、支原体效果不好 对 MRSA感染治疗无效 肠球菌：与青霉素或万古霉素联用效果好 肾功正常者吸收排泄好，血浆蛋白结合率低， PAE 明显 与 - 内酰胺类有协同作用 不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死 氨基糖苷类 杀菌剂 25 用法：一天一次给药 新生儿、婴幼儿、孕妇、哺乳期患 者、老年患者尽量避免使用 26 氨基糖苷类在儿科领域的应用 n 不作为一线用药 n 严重的阴性菌感染权衡利弊后应用 n TDM n 定期小便常规或更敏感的方法 n 询问耳聋家族史，疗程 14天以内，避免与肾损害 药物同用，不宜同用氨基糖苷类，或先后应用 27 小儿、妊娠期及哺乳期患者禁用 既往有神经系统疾病尤其是癫痫病史患者慎用 可抑制茶碱代谢而致茶碱类药物血药浓度增加而出现不良 反应 避免与制酸剂同时服用（影响喹诺酮类药物吸收，使在肾 小管内的溶解度减小，易析出结晶损伤肾脏） 伤寒沙门氏菌感染和志贺菌属肠道感染可为首选 对 MRSA无效 氟喹诺酮类药物的特点及应用注意事项 28 喹诺酮类药物分类及作用 G+ G- 铜绿假单 胞菌 支衣 原体 肠球菌 厌氧 军团 其它 二代：诺氟 、依诺 +- + - - - - 二代：环丙 、氧氟、 左氧 + + + - - - 分枝 三代：司帕 、加替 + + + + 部分 有效 + 分枝 四代：莫西 + + + + + + 分枝 29 红霉素 麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素 、吉他霉素 新大环内酯类 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉 素，新品种对流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎 衣原体等抗微生物活性增强。 红霉素、克拉霉素禁止与特非那丁合用，避免引 起心脏不良反应 肝病患者和妊娠期患者避免使用红霉素酯化物 大环内酯类 30 |G G 球菌，厌氧菌 |首选用药 ： 军团菌、支原体、衣原体、百日咳 |阿奇霉素、克拉霉素半衰期长，疗效好，副作 用少。 |克拉霉素，可用于幽门螺杆菌感染 |可减慢或抑菌鸟分枝杆菌的复制而用于鸟分枝 杆菌感染，剂量增大 大环内酯类 31 四环素、金霉素、土霉素 多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素 ）、米诺环素（二甲胺四环素） 半合成四环 素 适应证 ：立克次体病，支原体感染，衣原体感染 ，回归热，布鲁菌病（联合氨基糖苷类），霍乱 ，兔热病（土拉热杆菌），鼠疫 妊娠期、哺乳期患者和 8岁以下患者不可使用 肝、肾功能损害者不宜使用 四环素类 32 应用 MRSA 对青霉素过敏的肠球菌 感染 青霉素高耐的链球菌 艰难梭菌 副作用 耳毒性 肾毒性 变态反应 糖肽类 33 适应证 ：细菌性脑膜炎、脑脓肿（非首选）、伤 寒（非首选）、严重厌氧菌感染（脆弱拟杆菌） 、立克次体感染 有血液系统毒性，使用时应定期复查外周血象， 避免长程用药 妊娠期、哺乳期患者避免使用 婴幼儿患者避免使用 灰婴综合征 肝功能损害者避免使用 酰胺醇类 氯霉素 34 全合成抗菌药物 窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障 适应证 ：耐万古霉素肠球菌（ VRE）、 MRSA 蛋白质合成抑制剂 ，作用于翻译的起始阶段，与 核糖体 50S亚基结合，抑制 mRNA与核糖体连接，阻 止 70S起始复合物的形成，从而抑制细菌蛋白质合 成 与其他抑制蛋白质合成的抗菌药物交叉耐药很少 见，体外不易诱导细菌耐药性的产生 利奈唑胺 恶唑烷酮类 35 林可霉素类 n 林可霉素 n 克林霉素 n 对需氧革兰阳性菌（敏感葡萄球菌、链 球菌、肺炎链球菌）及厌氧菌有抗菌作 用，克林霉素的体外抗菌活性优于林可 霉素。 n 不宜用青霉素的患者用作替代药物 36 利福霉素类 n 利福平 （ 1）与其他抗结核药联合 （ 2）与其他药物联合用于麻风、非结核分枝杆菌感染 （ 3）与万古霉素可联合用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染 n 利福霉素 用于结核杆菌感染的疾病和重症耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、表 皮葡萄球菌以及难治性军团菌感染的联合治疗 n 利福喷汀 37 副作用 毒性反应 变态反应 二重感染 38 副作用 -毒性作用 n 肝脏毒性：四环素、红霉素酯化物、磺胺 、抗结核药物、两性霉素 B n 肾毒性：氨基糖苷类、磺胺类、两性霉素 B 、多粘菌素、万古霉素 n 神经系统：氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物 39 副作用 -毒性作用 n 心脏 :大环内酯类、氟喹诺酮类药物、 二性霉素 B、万古霉素、氨基糖苷类 n 血液系统：氯霉素 n 胃肠道：化学刺激及菌群失调 n 赫氏反应及类赫氏反应： n 其他：牙齿 40 毒性作用的防治 n 熟悉抗菌药物的毒性反应及处理方法 n 慎用毒性较强的抗菌药物，尤其是特殊人群 n 发生轻微毒性反应，停药，严重者应用激素 治疗 n 尽量避免腔内或鞘内用药 n 避免有类似副作用的药物联用 41 副作用 变态反应 n 过敏性休克 n 药物热 n 皮疹：青霉素类，磺胺常见 n 血清病样反应： 型变态反应，青霉素多见 n 血管神经性水肿 42 n 潜伏期 7 10天 n 多伴皮疹，嗜酸性粒细胞增多 n 应用抗菌药物后，体温下降后又上升 n 应用抗菌药物后，体温较未用前高 n 发热不能用原有感染解释 n 停药后 2 3天退热 43 副作用 二重感染 n 多发生在长期应用广谱抗菌药物的基础上 n 病原菌多较耐药 n 部分临床表现隐匿 n 预后较差 44 二重感染的治疗 n 停用广谱抗菌药物：视具体情况定 n 针对新病原菌治疗：尽量用窄谱抗菌药物 n 纠正菌群失调 45 抗菌药物的 药代动力学特点 n 治疗药物监测（ therapeutic drug monitoring， TDM） n 半衰期 n 抗生素后效应（ PAE） n 药物的组织分布 46 抗生素后效应 （ post antibiotic effect ） 指细菌与抗生素短暂接触后，当药物浓 度下降，低于 MIC或消除后，细菌生长仍 然受到抑制的效应 决定给药的间隔 47 抗菌药物的 药代动力学特点 时间 -依赖性抗生素（短 PAE） ： 内酰胺 类抗生素、大部分大环内酯类、克林霉素 时间 -依赖性抗生素（长 PAE） ：四环素、万 古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、 利奈唑胺 浓度 -依赖性抗生素 ：氟喹诺酮类、氨基糖 苷类、甲硝唑 48 抗菌药物的 药代动力学特点 药物的组织分布 骨组织： 林可霉素类、氟喹诺酮类 前列腺： 氟喹诺酮类、红霉素类 胆汁： 氧哌嗪青霉素、头孢哌酮、头孢三嗪、强 力霉素、红霉素、利福平、环丙沙星、四环素 49 抗菌药物的 药代动力学特点 药物的组织分布 胎儿循环： 氯霉素、四环素、磺胺、氟喹 诺酮类胎血 /母血为 50%-100%，氨基糖苷 类、青霉素类、红霉素胎血 /母血为 30%- 50%，头孢类及克林霉素小于 15% 50 抗菌药物的 药代动力学特点 药物的组织分布 脑脊液：氯霉素、磺胺类、甲硝唑、氟康 唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、氧氟 沙星 * 脑脊液：青霉素、哌拉西林、三代头孢（ 除头孢哌酮）、万古霉素、阿米卡星、 环丙沙星 51 确立病原菌确立病原菌 意识 应用抗菌药物前送培养 多次 发热待诊的病人慎用抗菌药物 52 临床常用药敏测定方法 最低抑菌浓度（ MIC） 纸片法 自动化学药敏测定仪 E测定法 结果：高敏 (S)、中敏 (I)、耐药 (R) 相关的实验室检测 53 肝功能不全者抗生素的应用 肝脏自身的代谢和清除能力降低 侧支循环，减少了药物经肝脏代谢和解毒作用 白蛋白低，游离药物增加 胃肠道粘膜淤血明显影响口服药物的吸收 54 肝功能不全者抗生素的应用 正常剂量全使用 严重肝病时 需减量使用 可减量 使用 避免应用 氨基糖苷类、糖 肽类、青霉素及 部分头孢菌素（ 头孢唑林、他啶 ），氧氟沙星、 左氧氟沙星、环 丙沙星、诺氟沙 星 哌拉西林、 头孢哌酮、 噻肟、噻吩 、曲松，氟 罗沙星、氟 胞嘧啶、伊 曲康唑 大环内 酯类、 林可霉 素类 异烟肼、 利福平、 两性霉素 B ，四环素 ，磺胺， 吡咯类 55 肾功能不全者抗生素的应用 正常剂量全使用 减量使用 避免应用 大环内酯类、氨苄西 林、阿莫西林、哌拉 西林、美洛西林、苯 唑西林、头孢哌酮、 噻肟、曲松，氯霉素 、利福平、异烟肼、 克林霉素、多西环素 、两性霉素 B，甲硝 唑 青霉素、头孢唑林 、噻吩、他啶、唑 肟、吡肟、呋辛、 拉定、头孢西丁、 氨曲南、亚胺培南 、美罗培南、氧氟 沙星、环丙沙星、 左氧氟沙星、加替 沙星、氟康唑、吡 嗪酰胺 氨基糖苷 类、糖肽 类，确需 应用应在 TDM下显著 减量使用 56 抗菌药物的 药代动力学特点 妊娠期抗菌药物的应用 妊娠早期 避免使用 妊娠后期 避免使用 全程避免 使用 谨慎使用 全程安全 甲硝唑 乙胺嘧啶 利福平 金刚烷胺 氯霉素 四环素 红霉素酯化物 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 万古霉素 磺胺 氨基糖苷 类 异烟肼 氟康唑 万古霉素 内酰胺 类 磷霉素 大环内酯 类 57 抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类 58 老年人感染时抗菌药物的应用 避免使用毒性大的药物 减量应用毒性较低的 内酰胺类抗生素 宜用杀菌剂 59 免疫缺陷患者中治疗应用免疫缺陷患者中治疗应用 尽早开始经验性治疗：粒细胞缺乏者 强杀菌剂：不易耐药 同时纠正免疫缺陷 60 作用机制相同，但作用环节不同 作用机制不同，联合后发生协同作用： 联合酶抑制剂 抑制不同的耐药菌群 联合用药 机制 61 联合用药 适应症 单一抗菌药物不能控制的严重感染 病因未明的严重感染、混合感染 长期用药有产生耐药可能者： 结核 减少毒性较大药物的剂量 : 二性霉素 B+氟胞嘧啶 其他： 脑膜炎、骨髓炎等 62 目前比较肯定的联合用药 结核 草绿色链球菌及肠球菌心内膜炎 耐药铜绿假单胞菌 部分 MRSA 布氏杆菌 真菌 外科感染：复合外伤 63 毒性叠加 药物的直接理化作用 联合用药 注意事项 64 预防用药 内科性（有争议 ） 风湿热预防复发 流脑的预防 疟疾的预防 结核的预防 65 预防用药 外科性 适应症 手术野有显著污染 手术范围大，时间长，污染机会大 异物植入手术，如人工瓣膜移植 手术涉及重要器官：眼科手术（局部用药 ） 脑外科手术 高龄或免疫缺陷患者 66 预防用药 外科性 常规用法 术前 30分钟或麻醉开始时静脉滴入以保证 手术时切口周围血管和组织内有较高的 药物浓度 对于时间较短的清洁（ 2-3h以内）或含菌 较少部位的手术（上消化道），术前用 药一次即可，大于 4小时者，术中可加用 一次。 67 常见手术预防用抗菌药物表 手术部位 抗菌药物选择 头颈外科手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素 +甲硝唑 心脏手术 第一、二代头孢菌素 神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 血管外科手术 第一代头孢菌素 乳房手术 第一代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素 骨科手术 (包括用螺钉、钢板、 金属、关节置换 ) 第一、二代头孢菌素 胸外科手术 (食管、肺 ) 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 胃十二指肠手术 第二代头孢菌素 胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头 孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟； +甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟； +甲硝唑 泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星 妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟； +甲硝唑 68 疗程 预防用药 严格意义上的外科预防用药一般不超过 3天 内科预防用药视具体情况而定 69 疗程 治疗应用 体温正常或症状消失 3-4天 感染性心内膜炎 4-6周 链球菌感染： 10天 布鲁菌病： 6周或以上 败血症：症状消失两周 脑膜炎：两周，流脑 7天，葡萄球菌和 G 杆菌 4周 ，真菌性 骨髓炎：四周 70