髋关节置换术后继发脑梗的护理ppt课件

疑难案例查房 髋关节置换术后继发脑梗 塞病人的护理 1 病史介绍 患者： 何改 ，女， Y92岁，住院号： 90727 于 2017.10.18入院 主诉 ： 跌倒致左髋部疼痛畸形、活动受限 1天。 诊断 ：左股骨粗隆间骨折、重度骨质疏松、良性阵发性位 置性眩晕、贫血 既往史 ：患者 7年前因消化道出血：钩虫病、失血性贫血 于我院住院，驱虫、输血治疗后病愈。有高血压病近 3年 ，服药控制可（具体不详）。有痛风病史，目前无关节肿 痛。患者于 2013年 3月份因头晕在我院住院，诊断 “良性阵 发性位置性眩晕、颈椎病、高血压病、老年性退行性心瓣 膜病、贫血 ”等，经治疗后症状好转 ,出院后在当地卫生站 取降压药（具体不详）。 2 病史介绍 体查 ： 体温 36.1 ，脉搏 88次 /分，呼吸 20 次 /分，血压 110/70mmHg。 专科情况 ： 左髋关节呈外旋位畸形，左下肢较 健侧短缩约 3cm，左髋部肿胀，压痛，纵向 叩痛，左髋关节活动受限，足背动脉搏动 存，足趾活动、血运及感觉无异常。 3 病史介绍 2017.10.18我院 X线示：左股骨粗隆间骨折，重度骨质疏松。 2017.10.18 心电图诊断： 1.窦性心律 2.偶发房性早搏 3.左心室高 电压 4.T波改变。 2017.10.18 彩超诊断：双下肢动脉硬化并多发斑块形成。双下 肢深静脉血流通畅。 左肝小囊肿声像。 检验结果： 总蛋白 (TP) L 55.2 *g/L 、白蛋白 (ALB) L 31.4 *g/L 肌酐（ CR-r H 125.0*umol/L 、尿素氮 (BUN) H 13.07* mmoL 尿酸 (UA) H 424.0*umol/L 、葡萄糖 (GLU) H 6.18 *mmol/L 红细胞 (RBC) L 2.23*10e12/L 、 红细胞 (RBC) L 2.23*10e12/L 血红蛋白 (HGB) L 62*g/L 、 红细胞压积百分比 (HCT%) LL 18.8*% 4 2017.10.18 降钙素原测定 (荧光定量 )H 1.64*ng/ml 、 N端脑钠肽前体 539.02*pg/ml 2017-10-19：输注去白细胞悬浮红细胞 (2U) 2017-10-20 红细胞 (RBC) L 2.70*10e12/L、血红蛋白 (HGB) L74*g/L 红细胞压积百分比 (HCT%) L22.1% 、红细胞平均体积 (MCV) L81.9*fL 2017-10-21 去白细胞悬浮红细胞 (3U) 5 治疗 1、 入院后予右下肢皮牵引对症支持治疗。 2、完善检查，予止痛等治疗，择期手术。 3、患者 2017年 10月 21日在椎管内麻醉下行左侧人 工股骨头置换 +左股骨粗隆间骨折复位内固定术。 术程顺利。 4、术后第一天，病情平稳，予五水头孢唑林钠预防 感染，帕瑞昔布钠止痛。术后引流量为 0。术后 24小时引流量为 0。 5、术后第二天，病情平稳，予帕瑞昔布钠止痛，醋 酸钙片、骨化三醇软胶囊改善骨质代谢。 6 2017-10-22 红细胞 (RBC) L3.67*10e12/L、血红蛋白 (HGB) L103*g/L 红细胞压积百分比 (HCT%) L30.8%、总蛋白 (TP)L53.2*g/L 白蛋白 (ALB)L27.1*g/L、总胆红素 (T-BILI) H31.1*umol/L 直接胆红素 (D-BILI) H15.4umol/L、肌酐 （ CR-r） H119.0 *umol/L 尿素氮 (BUN) H13.71*mmol/L 2017-10-24 2 红细胞 (RBC) L 2.84*10e12/L、血红蛋白 (HGB) L81*g/L 红细胞压积百分比 (HCT%) L24.2% N端脑钠肽前体 10000pg/mlpg/ml 7 2017-10-24 患者家属代诉患者今日气促，查体：双肺呼吸音粗，可及少 量湿罗音，现接检验科电话汇报危急值示 NT- proBNP10000pg/ml，血常规 HGB 81g/L，考虑心功能不 全，予吸氧，心电监护， 主任医师韩亚岩： 病人今晨出现气促。化验 BNP增高。查体：血压 116/85mmHg,双肺闻及散在湿罗音。心率 80次 /分，节律 不齐，双下肢轻度水肿。患者前两日血压偏低，给予连续 补液后出现气促。建议给予多巴酚丁胺静脉泵入，间断利 尿改善心功能治疗，注意电解质、血压情况。病情变化随 诊。 8 2017-10-25 N端脑钠肽前体 9366.93pg/mlpg/ml 2017-10-26 N端脑钠肽前体 9121.30pg/mlpg/ml 2017-10-28 N端脑钠肽前体 HH 6629.89 pg/ml 9 2017-10-28 家属诉患者昨夜至今早右侧肢体活动差，精神稍差， 查体：额纹对称，口角向左歪斜，鼓腮无漏气，伸舌 居中，右侧上下肢肢体肌力 3级，小剂量阿司匹林抗血 小板聚集治疗，适当改善循环，同时注意防治出血， 适当护胃。 2017-10-28头颅 CT诊断 : 1.双侧基底节区及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。 2.脑萎缩，脑白质变性。 必要时 MRI检查。 神经内科副主任医师付斌：同意贵科诊断，可给予小 剂量阿司匹林抗血小板聚集治疗，适当改善循环，同 时注意防治出血，适当护胃。加强监护，注意向患者 家属说明病情指出有进一步加重可能。我科随诊。 10 2017-11-29 患者出现精神差，右侧肢体不能活动，查体：额纹对称，口角向左歪 斜，伸舌右偏，右侧上下肢肢体肌力 0级，目前考虑脑梗死，右侧肢 体乏力加重考虑逐渐进入脑水肿高峰期，不排除进展性脑梗死，可继 续予抗血小板、改善微循环、稳定脂质斑块治疗 诊断 : 1.脑干、双侧基底节区及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。 2.脑萎缩，脑白质变性。 与前片（ 2017-10-28）对比，脑干腔隙性脑梗塞为新发？必要时 MRI 检查。 主治医师冯可样： 患者昨日出现右侧肢体乏力，今早患者出现精神差，右侧肢体乏力加 重，不能活动，查体：额纹对称，口角向左歪斜，伸舌右偏，右侧肢 体肌力 0级，复查头颅 CT未见明显出血灶及新发脑梗灶。目前考虑脑 梗死，右侧肢体乏力加重考虑逐渐进入脑水肿高峰期，不排除进展性 脑梗死，可继续予抗血小板、改善微循环、稳定脂质斑块治疗，必要 时 1-2天后可复查头颅 CT。患者年纪大、骨折手术治疗后，心脏、肾 脏、脑部均有功能损害，病情较重，有进一步加重可能，建议转 ICU 观察治疗。 11 2017.10.30 副主任医师陈文华 患者老年人，主要表现为右侧肢体无力，言语不清，体查 构音不清，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力 0级，肌张 力降低，右侧巴氏征阳性。定位左侧大脑中动脉供血区， 定性缺血性，我科暂无床位，建议继续抗凝、抗血小板、 稳定斑块，保护脑细胞处理，谢邀！ 12 2017-11-1 1 N端脑钠肽前体 2203.95pg/mlpg/ml 2 血红蛋白 (HGB) L88*g/L 2017-11-7 副主任医师陈文华 患者仍有右侧肢体无力，言语不清，体查构音不清 ，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力 0级，肌张 力降低，右侧巴氏征阳性。诊断脑梗塞明确， 建议继续抗血小板、稳定斑块，保护脑细胞处 理，可申请康复理疗促进恢复，谢邀！ 13 一、概念 全 髋置换术是指利用人 工材料将人体的股骨头和 髋臼置换，具有解除关节 疼痛，保持关节活动度和 稳定性以及不影响和修复 肢体长度的综合优点。是 治疗股骨颈骨折，髋关节 疾病的一种较常选用较安 全的手术方法。 人工髋关节的外形 14 适应症 ： 1.骨性关节炎； 2.类风湿性关节炎； 3.创伤性关节炎； 4.股骨头无菌性坏死 ； 5.某些髋关节骨折； 禁忌症 ： 1.有严重心、肝、肺 、肾病和糖尿病不能 承受手术者。 2.髋关节化脓性感染 ，有活动性感染存在 及合并窦道者。 3.青少年、儿童不作 此术，或 80岁以上者 要慎重考虑。 15 二、术前准备 伤病的预后 手术的方法及预后 可能出现的问题 康复的时间 训练病人深呼吸、咳嗽、 床边训练排二便 信心 恒心 小心 病人要了解一般情况 术前健康教育及准备 病人要树立康复 16 三、术后护理措施 术后护理措施 生命体征的 监测 疼痛护理 体位护理 引流管护理 并发症的预 防及护理 17 1.生命体征监测 术后严密观察生命征变化，注意有无心肺功能异常、 休克、失血及髋关节脱位等症状，有异常时及时报告医师 处理。 2.疼痛护理 人工髋关节置换术对机体的创伤较大，在麻醉作用消 失后病人即感到切口疼痛，并可持续 72小时甚至更长。有 效解除病人疼痛，可保证睡眠和良好的心里状态。常使用 镇静剂或止痛剂。 18 3.体位护理 保持患肢的功能位，既可固定关节，又能减轻切 口张力，减轻疼痛，同时也便于肢体活动和肿胀消退 。术后患肢置于髋关节外展 10 30度、屈曲 10 15度 中立位，术后患肢膝关节下垫一软枕防患肢过 度屈曲和伸直；患肢穿 “丁 ”字鞋或抗外旋石膏固定， 防止患肢外旋；双腿间放一楔型软枕，防患肢内收。 同时忌双腿交叉和盘腿的动作，以防人工假体脱位。 翻身时要保持髋部和膝部在同一水平线上，防止髋 关节内收、内旋。 19 4.伤口负压引流管护理 伤口置负压引流管的目的是吸出人工关节周 围残留积血，以减少伤口内血肿形成，减少感染 机会。护理时应注意： 保持引流管的负压状态 和引流通畅。 观察引流液的颜色、性质和量， 正常 50 250 ml/d，色淡红，若引流液 300 ml/d，色鲜红，应及时处理。 引流管的位置应 低于切口位置 30 cm，以防伤口逆行感染。 24h引流液 50ml时，可拔出引流管。 20 5. 并发症的预防及护理 （ 1） 局部感染 人工全髋关节置换术后感染多发生于术 后早期。预防感染的关键是加强手术前后各个环节的护 理。 提高病 5 人机体抵抗力：肥胖、糖尿病、饮酒、类风湿、 应用过量激素、住院时间长的病人易发生感染。术前协 助病人积极治疗慢性病。指导其进食高蛋白、高维生素 、适量脂肪的饮食。 合理使用抗生素。 术后充分引流，以免局部血液瘀滞引起感染。 注意观察局部有无红、肿、热、痛等急性炎症表现，术 后体温持续升高，尤其是术后 3天后疼痛加剧，应考虑为 急性感染。 术后其他部位的感染可增加人工假体感染的机会，如肺 部感染、泌尿系感染等，都应积极预防和处理。 21 （ 2） 深静脉血栓（ DVT）和肺栓塞 DVT的观察和护理措施： DVT多发生在术后 1 4天，大 部分症状较轻，少数病人可有疼痛，小腿肿胀、低热， 容易被手术创伤性反应或伤口疼痛所掩盖。常见的护理 措施有：术后早期进行踝、膝关节的主、被动屈伸动作 以及早期下地活动；静脉输液宜在上肢为佳，一般不使 用止血药物。 肺栓塞观察和护理措施： DVT继发肺栓塞是该手术最常 见的死亡原因，多发生在术后 2 3周，突发胸闷、剧烈 胸痛、紫绀、脉速，咯血，动脉血气分析提示低氧血症 ，应考虑为肺栓塞。一旦发生，应立即给予氧气吸入， 同时报告医生，配合医生给予气管插管或切开，大剂量 抗凝或溶栓治疗。术后鼓励病人进行深呼吸、多咳嗽可 以有效预防肺栓塞的发生 。 22 （ 3）预防髋关节脱位的护理措施 术前指导病人进行功能锻炼，防止髋部肌 肉萎缩。 术后正确搬运病人。 术后避免过度内收屈髋，穿矫正鞋保持外 展中立位。 重视康复训练指导：嘱咐病人不可过早负 重，术后 6周内屈髋不超过 90 ，并避免 屈曲内旋动作等内容。 23 术后康复训练及注意事项 根据身体恢复状况分阶段进行 （一）住院期间的康复训练 1术后第 1-3天，以促进下肢血液回流，防止血栓形成为主的康复措施 ，达到基本消除肢体肿胀，各组肌群能协调舒缩。 方法（术后第 1-3天） 屈伸踝关节 5-10次 /h，每一动作持续 3秒 转动踝关节 3-4次 /d，每次重复 5遍 健侧伸屈髋膝一组 /2h、 30次 /组，每次持续 10秒。 屈伸踝关节 转动踝关节 伸屈髋膝 24 2术后第 4-7天 此期病人已可进食，体力渐恢复 训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的 方法（术后第 4-7天） 每天 3-4次，每次 10遍重复练习 伸髋、膝 臂部收缩 髋外展 股四头肌收缩 直腿抬高 髋后伸 伸髋、膝 臀部收缩 髋外展 25 3术后第 8-14天 此期以增加关节活动度髋关节主动屈曲达 900为目的。 方 法（术后第 8-14天） 下地练习 术侧与骨盆平行移动 下坐练习 屈髋 90度，高椅子 站立练习 患侧在前、健侧在后 站立抬腿 扶手站立患肢抬高、以上每项 3-4次 /天 站立后伸练习 每天 3-4次，每次 2-3遍 将步行器放在手术侧 的腿旁，向床边移动 身体 将手术腿移到床下， 防止手术髋外旋 健腿顺势移到床下，将 身体转正，扶步行器站 立 26 讨论 如何尽早识别髋关节置术后脑梗的发生？ 髋关节置换术后继发脑梗主要与脑血管内血栓或其栓子形 成有关，也与患者的血流缓慢、血液黏滞度增高等血液高 凝状态及脑血流量灌注不足有关。髋关节置换手术过程中 会产生大量脂肪颗粒、骨水泥颗粒、微血栓等。实验发现 ，栓子可以直接通过肺部的血管进入体循环，导致脑梗的 发生，而在股骨假体置入过程中，血清凝血酶原、凝血酶 -抗凝血酶复合物、纤维蛋白肽及 D二聚体等浓度明显增高 ，术中股静脉扭曲阻塞及术后补液不等所致血液高凝状态 是促发脑血栓形成的因素。脑梗死一旦出现， 将可能导致 患者失语、肢体活动障碍、意识障碍、甚至死亡等严重后 果。 因此，加强对髋关节置术后脑梗患者的认识，识别其 危险因素，进行相应护理干预，对于预防脑梗的发生以及 发生后早期诊断和治疗非常重要。 27 脑梗塞 脑梗塞 是指局部脑组织包括神经细胞、胶质细胞 和血管由于血液供应缺乏而发生的坏死所致的脑 软化（与脑出血 鉴别诊断 ） 脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有 460万 人死于脑中风 (又称脑卒中 )，中国每年死于脑中风者有 160万之众。 脑中风包括 缺血性中风 和 出血性中风 ，二者的比例为 6： 1 。 缺血性中风又包括 短暂脑缺血发作 (TIA)、脑血栓和脑栓 塞 ，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。 脑栓塞 常见类型：脑血栓形成 腔隙性 梗塞 脑栓塞 28 好发于中年以后，多见于 50 60岁以上动脉粥样 硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病。 通常有 前驱症状 , 约 1/41/2病前有 TIA史。 多在安静休息时发病。 注： 短暂性脑缺血发作 TIA 是指伴有局灶症状的短暂 的脑血液循环障碍，以反复发作的短暂性失语、 瘫痪或感觉障碍为特点。 29 常见脑血管疾病鉴别诊断表 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 发病年龄 多在 60岁以上 青壮年多见 50 65岁多 中老年多 常见病因 动脉粥样硬化 风湿性心脏病 高血压及动脉硬化 动脉瘤 血 管畸形 TIA史 常有 可有 多无 无 起病状况 多在安静、血压 由静态到动态时 活动、情绪激动、 同左 下降、血流缓慢 时 血压上升时 昏迷 常无或较轻 少、短暂 常有、持续较重 少、短暂 头痛 多无 少有 常有 剧烈 呕吐 少 少 多 最多 30 常见脑血管疾病鉴别诊断表 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 血压 正常或增高 多正常 明显增高 正常或增高 瞳孔 多正常 多正常 患侧有时大 多正常 眼底 动脉硬化 可能见动脉血栓 动脉硬化 玻璃体膜下出血 偏瘫 多见 多见 多见 无 颈强直 无 无 可有 明显 脑脊液 多正常 多正常 压力增高， 压力增高，血性 含血 CT检查 脑内低密度灶 脑内低密度灶 脑内高密度灶 脑内高密度灶 31 预后 脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症 腔隙性梗塞：预后良好，易复发 脑栓塞：病死率为 1525%，预后极差，后遗症 严重 32 脑 血栓形成的治疗要点 (急性期 ) 1.早期溶栓 2.控制血压 3.抗脑水肿、降低颅内压 4.改善微循环 5.抗凝治疗 6.血管扩张药 7.高压氧治疗 8.其他治疗 9.手术治疗 33 一 .早期溶栓 尽快恢复血供是谓 “超早期 ”的主要处理原则 .超早期是指 发病 6小时以内 ,应用此类药物首先需经 CT证实无出血灶 ,并 应监测出凝血时间 ,凝血酶原时间等。 常用的溶栓药有： 1 尿激酶 2 链激酶 3 组织型纤溶酶原激活剂（ t-PA) 4 已酰化纤溶酶激合剂复合物（ APSAC ） 34 二 .控制血压 血压维持在比患者病前稍高水平 ,除非血压过高 ,一般急性期 不使用降压药 ,以免血压过低而导致脑血流量不足 ,使脑梗 塞加重 .血压低者可加强补液或给予适量药物以升高血压 . 三 .抗脑水肿、降低颅内压 梗塞范围大或发病急骤时可产生脑水肿。如病人意识障碍加 重、出现颅内压增高症状，应进行降颅压治疗。常用的药 物有甘露醇、甘油果糖等。使用甘露醇时警惕肾功能的改 变和注意水、电解质平衡。 四 .改善微循环 低分子右旋糖酐可降低血液粘度和抗血小板聚集作用 ,从而 改善微循环 .用药前做好皮肤过敏试验 ,对于有出血倾向或 左心衰竭的患者 ,使用改药可能引起出血或急性肺水肿 ,应 慎用 . 35 五 .抗凝治疗 对临床表现为进展型脑梗塞病人 ,可选择应用 抗凝治疗 ,但有引起出血的副作用 .必须严格 掌握适应证、禁忌症。对出血性脑梗塞或 有高血压者均应禁用抗凝治疗。 六 .扩血管治疗 目前多数学者认为应用血管扩张药不适当时 , 可加重脑水肿或使非病变区和颅外的血管 扩张 ,反而降低了脑病灶区的血流量 ,故不主 张脑血栓形成病人常规使用血管扩张药物 . 36 七 .高压氧治疗 高压氧治疗脑血栓形成的作用是： 1. 提高血氧供应 , 增加有效弥散 ,促进侧枝循环的形成 . 2. 高压氧下正 常脑血管收缩 ,从而出现了 “反盗血 ”现象 ,增加病变部 位的脑血流灌注 . 3. 脑组织有氧代谢增强 ,无氧代谢 减少 ,能量产生增多 ,加速酸性代谢产物的清楚 ,为神 经组织的再生和神经功能的恢复 ,提供良好的物质基 础 . 脑血栓形成病人若呼吸道没有明显分泌物 ,呼吸 正常 ,无抽搐及血压正常 ,应尽早配合高压氧治疗 . 37 八 .其他治疗 1.脑代谢复活剂 : 孢二磷胆碱、脑复康、都可喜、心脑通、脑活素 等 2.中药治疗 :一般采取活血化淤、通经活络的治疗原 则，可用丹参、红花等。 九 .手术治疗 脑栓塞形成发生在小脑时 ,急性小脑梗塞产生脑肿胀 积水者 ,可急行脑室引流术或手术切除坏死组织 ,以 挽救生命 ,对大面积梗塞所致颅内高压脑危象者 ,可 行开颅切除坏死组织和去颅骨减压。 38 脑血栓形